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下面是5年前我在网上搜索有关暴发案例时发现的，具体发生时间不详，不知与楼主说的是否同一回事？
超声波检查凝胶致医院感染暴发
事由：
德国某大学医院三名新生儿罹患金黄色葡萄球菌脓皮病，为避免扩散对该三名病婴隔离，强调消毒及各项清洁步骤。而后四天内，又陆续发现八名相同的病例，于是展开流行病学调查。
调查：
1、同期在院的十名产生脓皮病的病婴和三十一名未产生相同感染的新生儿做对照组进行病例分析对比。
2、病婴症状出现的时间皆为4月份同期。
3、在性别、怀孕周数、出生体重、Apgarscore、母乳哺育率、接受髋关节超声波检查比例、母亲是否合并其他潜在性疾病和母亲年龄等对比，皆无统计学差异。
4、但分析发现十名罹病的婴儿皆曾接受过髋关节超声波检查，检查的日期介于4月15日至27日之间，且由同一名技术员执行。随后调查获知，在此期间总共有七十名婴儿接受上述检查，每天感染比例的数值范围为0%至40%。
5、超声波检查所使用的凝胶是经使用一木制搅拌棒分装至500mL重复使用的容器中。分装后的凝胶使用时间最长为两周。于是，4月27日对该凝胶及木制搅拌棒采样培养，分别培养出金黄色葡萄球菌。立即丢弃不用。
6、病婴、污染的凝胶及木制搅拌棒中所分离出的金黄色葡萄球菌菌株皆进行基因分型，除了其中一名病婴的菌株之外，其余在PCR及脉冲电场电泳法(PFGE)分析时皆呈现相同基因型。
结论：
调查结果证实为院内感染暴发，超声波检查所使用的凝胶是感染源。证据如下：
1、所有罹病婴儿症状出现的时间皆在执行超声波检查后二至五天之间；
2、所有罹病婴儿在医院中交汇的唯一相同场所是超声波检查房间；两种基因分型法证实，超声检查凝胶中所获得的菌株和罹病婴儿皮肤病灶的菌株，其基因分型结果完全相同；
3、在停止使用污染的凝胶后便无类似病例出现。
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发表于 2015-10-30 09:23
发表于 2015-10-30 11:44
