手术病人抗菌药物使用情况调查表

焚膏继晷

手术病人抗菌药物使用情况调查表

医院　 抽样时间：20年月日至20年月日 　手术病人出院人数：
病人所属科室：　　　　     病历号：    　        序号：

1	基本情况		性别 男/女  年龄1体重 Kg 入院时间年月日 出院时间年月日
2	诊　　断		1、 　　　　　             2、 　　　　　　　       　3、　　　　　　　　　　　　   4、　                      5、               　　     6、
3	过 敏 史		无　　　有（抗菌药品通用名：                                                ）
4	实验室检查	用药前	体温（t）：　 ℃（ / ） 白细胞计数（WBC）：　（ / ） 中性粒细胞（NEUT%）：　　（  / ）   谷丙转氨酶（ALT）:　（ / ） 肌酐（Cr）:　　（  / ）
			病原学检测： 1. 未做　2.做（/）：标本-      (未检出/检出-                  菌)   药敏试验： 1. 未做　2.做（/）： (相符/不相符)
		用药后	体温（t）：℃（ / ） 白细胞计数（WBC）：　（/） 中性粒细胞（NEUT%）：　　（/）  谷丙转氨酶（ALT）:　（/） 肌酐（Cr）:　　（/）
5	用药目的		1．未用药　2.预防（△）　3.治疗（￡）（感染诊断            　　　　　　           ）
6	手术情况		手术名称  切口类别：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ   手术开始时间：  月  日  时 分    手术结束时间：  月 日  时  分   术前初次预防用药时间：1.＞2h；2.切皮前0.5-2h ；3.＜0.5hr； 4.术前未用术后用；5.未夹脐带后用药；6.夹住脐带后用药；7.眼科滴眼＜24hr； 8.眼科滴眼＞24hr；9.肠道准备＜24hr；10.肠道准备＞24hr；11.污染手术治疗2-72hr；12.污染手术治疗＞72hr   术中给药情况：1.追加；2.未追加
7	用药情况（注射用药请同时写清溶剂名称及用量）    （治疗在￡上划P预防在△上划P）		药品通用名		单次剂量	给药频次	途径	总用量		起止时间（月日 时分）
			￡△
			￡△
			￡△
			￡△
			溶剂
			￡△
			溶剂
			￡△
			溶剂
			累计使用抗菌药 种  天
8	费用（元）		住院总费用：　　　住院药品总费用：　　住院抗菌药物总费用：
9	治疗结果		治愈　　好转　　无效	有2  / 无　继发（医院）感染					有／无　使用抗真菌药3
10	用药合理性评价4	本院	□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）□药物选择□单次剂量□每日给药次数   □溶　剂　□用药途径　□更换药品　□联合用药［若不合理，请选择：　□无指证　   □增加毒性　□无协同作用　　□多品种（3种以上）］   围手术期用药时间：□术前　　□术中　　□术后
11		中心	□适应证（如无适应证，不再评价余下各项）　□药物选择　□单次剂量　□每日给药次数   □溶　剂　□用药途径　□更换药品　□联合用药［若不合理，请选择：　□无指证　   □增加毒性　□无协同作用　　□多品种（3种以上）］   围手术期用药时间：□术前　　□术中　　□术后
12	备　　 注
13	说　　明		1．年龄的单位分别为：天、周、月或岁；2．继发感染的诊断及发病时间请在备注中说明； 3．如使用抗真菌药物，请填表6-2；4.合理划√，不合理划×。具体细项请以“序号”形式填写在表3-3的相应项目中；“用药合理性评价项”只做6、12月份的报表。

填表人________________

感控科和和

下载学习了，谢谢分享！

吴晓梅

太详细了！但个人愚见不实用，这样调查一个病人要花多少时间呀？欢迎老师拍砖！

芯瑜妈妈

请问老师们，这个调查是院感科人做的吗？

jcyyhlb

谢谢老师的资料，下载学习了。

babysophie

虽然很全面，但真得很复杂，调查一个病人需要花费大量时间，楼主是每月手术科室抽查作为考核用吗？

RENDANRUJU

谢谢老师的资料，下载学习了。

tcal668

下载学习了，谢谢老师。

没道理

谢谢老师的分享，收藏学习了

sym

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