呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范（征求意见稿）（35楼有最新版本）
呼吸机相关肺炎（2009年美国NationalHealthcare Safety Network，2006~2008年美国呼吸机相关肺炎的平均发病率每千个插管日为VAP在所有插管的患者中发生率为ICU患者中，近HAP发生于机械通气过程中。我国呼吸机相关肺炎的发病率远远高于这个数值。一般认为高龄、高Glasgow评分<9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位、免疫抑制性疾病、免疫抑制治疗、使用抗菌药物、住院时间长等均为呼吸机相关肺炎的高危因素。研究证实，通过采取有效的预防与控制措施，部分呼吸机相关性肺炎是可以避免发生的。国际上，尤其是一些发达国家的学会组织有关专家根据最新的循证医学证据制定了呼吸机相关肺炎的预防与控制指南。为规范我国呼吸机相关肺炎的预防与控制工作，在卫生部医政司的领导下，我国医院感染控制领域的相关专家组织编写了《呼吸机相关肺炎医院感染预防与控制规范（征求意见稿），烦请广大会员在一周之内跟贴或发送电子邮件至ICUXZ@163.com对本征求意见稿提出意见和建议，谢谢！ 呼吸机相关肺炎（VAP）预防与控制规范1 范围本规范规定了呼吸机相关肺炎预防与控制的基本要求、医务人员管理、患者管理、气道管理、器械的消毒或灭菌管理、环境管理以及监测管理等。本规范适用于中华人民共和国境内开展呼吸机相关诊疗工作的医院，其他开展此项工作的医疗机构参照本规范。
2 规范性引用文件下列文件中的条款通过本规范的引用而成为本规范的条款。凡是标注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本规范。鼓励根据本规范达成协议的各方研究使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本规范。医院感染诊断标准：卫生部医院感染管理办法：卫生部，2006年医疗机构消毒技术规范：卫生部WS 310.1医院消毒供应中心管理规范WS 310.2医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范WS 310.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范WS/T 311医院隔离技术规范WS/T 312 医院感染监测规范WS/T 313 医务人员手卫生规范
3 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1 呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。3.2 人工气道artificialairway, AA为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。3.3 机械通气mechanicalventilation, MV借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通气。3.4 无创正压通气non-invasive positive pressure ventilation, NIPV 无需建立人工气道，通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩(fullface mask)等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。3.5 有创正压通气invasive mechanical ventilation, IMV 需建立人工气道，经鼻或经口气管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气的方式。3.6声门下分泌物吸引气管导管Endotracheal tube with subglottic secretion drainage一种在气囊上方带侧腔的气管导管，可用于气管插管患者定时或持续吸引积存于声门下气囊上方分泌物。3.7选择性消化道脱污染 selective decontamination of the digestive tract, SDD局部使用抗菌药物以杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。3.8 加热湿化器heatedhumidifier, HH将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。3.9 热湿交换器heat-moistureexchanger, HME将呼出气中的水分和热量吸收，使吸入气体加热、加湿的装置。又称人工鼻，是仿生骆驼鼻子制做而成的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。4 基本要求4.1医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。4.2呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。4.3从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。4.4医院感染管理部门、医务部门、护理部门及其它医疗质量管理部门应督促临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。5医务人员5.1开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门，应配备足够数量、受过专门训练，具备独立工作能力的医护人员。5.2医务人员应严格遵守手卫生规范。5.3医务人员应在实施标准预防的基础上，掌握不同病原体的主要传播途径和相应隔离措施的知识和技能，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离。5.4医务人员出现呼吸道感染综合征，应避免直接接触患者。5.5从事呼吸机相关诊疗工作的医务人员，每年宜接种流感疫苗。
6患者管理6.1若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。6.2应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。6.3宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。6.4实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时应尽早拔除鼻饲管。6.5应积极预防深静脉血栓形成。6.6多重耐药菌如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌（MDR/PDR-AB）、耐碳青霉烯肠杆菌科细菌（CRE）等感染或定植者，应采取接触隔离措施。6.7应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜常规使用口服抗菌药物进行选择性消化道脱污染。避免为预防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部使用抗菌药物。
7气道管理7.1严格掌握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，应尽量采用无创正压机械通气（NIPV）。7.2宜选择经口气管插管，经鼻气管插管可增加肺炎的风险。短期内（2周）不能撤除人工气道的患者，宜尽早选择气管切开。7.3 应选择型号合适的气管插管，并常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O。7.4插管时间可能超过72h的患者，宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。7.5尽早拔除气管插管。每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管。同时要尽量避免拔管后再插管。7.6应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。7.7可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如MRSA、MDR/PDR－AB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置。7.8 抽吸气道分泌物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应充分。气道分泌物抽吸方法见附录A。7.9连续使用机械通气的患者，不应频繁更换呼吸机管路，宜每周更换1次。如有明显污染或功能出现障碍，则应及时更换。7.10呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒，操作时要谨慎，避免冷凝水流入气管插管和呼吸机管路上的湿化器或雾化器内。冷凝水应倒入下水道，不应随意倾倒在室内地面上。7.11应在管路中常规应用气道湿化装置，但不应常规使用微量泵持续泵入湿化液进行湿化。加热湿化器内添加用水，应为无菌水。7.12使用热湿交换器可减少或避免冷凝水形成。热湿交换器的更换频率不宜短于48h，除非有明显污染和功能出现障碍。7.13雾化器应一人一用一消毒。雾化器内不宜添加抗菌药物。7.14不应常规使用细菌过滤器预防呼吸机相关肺炎。呼吸道传染性疾病患者或疑似呼吸道传染性疾病患者，可使用细菌过滤器防止病原体污染呼吸机内部。
8医用物品的清洁、消毒管理8.1 应遵循医疗卫生机构消毒、灭菌基本要求。8.2使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。8.3 无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。8.4 对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。8.5 麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。9环境管理9.1患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。10监测管理10.1应开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈。10.2 应定期开展呼吸机相关肺炎预防与控制措施的依从性监测、分析和反馈，并有对干预效果的评价和持续质量改进措施。10.3 不宜常规进行空气、物体表面等环境微生物监测，但洁净病房应按照国家相关规定进行相应指标的监测。10.4出现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染时，应针对特定环境进行目标微生物监测，以寻找感染源和评价控制措施的效果。
附录A: 气道分泌物抽吸方法A.1 抽吸气道分泌物时医务人员应戴无菌手套或清洁手套，不宜使用镊子等替代方式。A.2 吸引气道分泌物时，先吸引下呼吸道分泌物，再吸引鼻-喉腔和口腔分泌物，一次操作可仅使用一根吸痰管。A.3 每次吸引应充分。A.4 冲洗吸痰管分泌物的无菌溶液，应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不应交叉使用，一日一更换。A.5 清除气囊上滞留物的方法需2人配合操作，使患者取头低脚高位或平卧位。A.5.1 将简易呼吸器与气管插管连接，在患者吸气末时，轻轻挤压简易呼吸器，以充分换气。A.5.2 在患者开始吸气时，用力挤压简易呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊。A.5.3 再一次吸引口鼻腔内分泌物。A.5.4 如此反复操作2~3次，直到完全清除气囊上的分泌物为止。A.6 作用原理患者吸气末时，用力挤压简易呼吸器，在肺充分膨胀的同时放气囊，患者呼气，借助于胸廓的弹性回缩，产生较大且快的呼气流速，将流下的分泌物冲到气囊上，此时可充气囊，阻止气囊上分泌物流入气道内。再经口、鼻腔吸出。
偱证干预的措施，是否增添证据级别和推荐级别？
是否明确临床微生物和临床药师作用？ 8.5 麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。当感染性疾病患者使用后用于下一位患者之前应更换过滤器和管道。
麻醉机螺纹管一周一换是否妥当？是否应该增加麻醉中呼吸面罩的相关要求？
呼吸机相关肺炎的诊断标准是否应该列入
3.1 呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时（表示正在使用，对吧？）发生的肺炎，包括发生肺炎48h内（包括了正在使用啊，发生肺炎前49小时撤去人工气道及机械通气就不算VAP了，是吗？）曾经使用人工气道进行机械通气者。
首先应该明确的就是VAP的定义和诊断标准，这里只明确了定义，没有诊断标准。是不是意思就是定义就是诊断标准？
6患者管理6.1若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。6.2应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。（就是说经口气管插管的患者必须进行口腔护理，气管切开的呢？是“应”还是“宜”）
老师您好！已经认真阅读，很详细。谢谢！
3.2 人工气道artificialairway, AA
为保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管和气管切开等。咽部包括鼻咽、口咽和喉咽。是否可增加“上人工气道包括口咽气道、鼻咽气道和喉咽气道。”仅供参考。
8.3 中的呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，宜由消毒供应中心（CSSD）集中处理。
宜由消毒供应中心集中处理。这”宜“字是”可以“的意思，与消毒供应中心（CSSD）管理规范中所有可重复使用的器械、用品应集中处理不相符。
8.5 麻醉机应使用细菌过滤器防止病原体污染麻醉机内部，应按照生产厂家的产品说明进行适当的卫生处理。加热湿化器和活瓣应一人一用一更换，管道应一周一更换，污染或功能出现障碍时应随时更换。
”管理“指的哪一个部位，不太明确，不会是接触病人的螺纹管吧？
6患者管理
1.每日对患者翻身拍背是不是要加上？
2.根据胡教授的sop 患者的血糖水平宜控制在80--110
3.宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔粘膜、牙齿擦拭或冲洗。是提倡长期常规使用还是短期使用，如长期使用，会不会引起菌群失调？ 6患者管理
6.1若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。
6.2应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次，尤其对经口气管插管的患者。
"每6-8h", 护理操作要求每2-6h？ 内容很全面，是否现在就可以执行？ 对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。
呼吸机内部污染情况还是比较严重的，是否应该定期进行消毒 我们现在临床最大困惑是呼吸机相关性肺炎的诊断。 “规范性引用文件”部分中：
1、消毒技术规范：卫生部（是否应为“医疗机构消毒技术规范”，况且新版本8月份要实施了）
2、WS/T310.1医院消毒供应中心管理规范、WS/T310.2医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、WS/T310.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测规范等三个规范应为强制性规范，其标号应该为WS而不是WS/T。
"麻醉机管道应一周一更换，"合适否？
我院通常使用整套一次性使用的管道等。若重复使用，是否应每个病人更换？才符合标准预防的要求。 常规进行气囊压力监测，气囊压力应保持在25-30cmH2O，请问老师们，什么地方有买的啊？目前我院采取的是简易的方法，即根据耳垂张力来判断，也不知对不对。 xxxxxx666666 发表于 2012-4-26 08:30 http://bbs.sific.com.cn/static/image/common/back.gif
3.1 呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia, VAP建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通 ...
“VAP与一般肺炎的诊断标准没有区别，因此本规范只定义”
我认为诊断标准可以不说，但是应该说清楚VAP的定义。
现在的定义我会理解为“48小时前到发生肺炎时这段时间内使用了呼吸机的肺炎，是vap，如果发生肺炎48小时前的任何时间使用了呼吸机但是在48小时前撤机了，就不是VAP”，不知道原意是不是这样的？
我猜测原本意思是不是“只要使用过呼吸机，包括正在使用呼吸机时发生了肺炎，就算VAP”
以前普遍接受的VAP的定义是使用呼吸机48小时后发生的肺炎，现在的定义把48小时内也算在内了。也就是说，哪怕刚刚上呼吸机10分钟以后发现肺炎，也算作呼吸机相关肺炎。如果这样定义呼吸机的话很方便进行统计、监控，能够这样定义最好了：只要发生肺炎之前用过呼吸机，就是VAP。
有一点我不太明白：虽然规范针对的是预防与控制，如果没有一个统一的诊断标准，我们将如何去针对疾病预防控制。假如你去做医院感染监测，临床大夫问你是如何诊断VAP的，你却不知所措，即使你回答了一下，问你诊断标准在哪儿，又无统一标准，怎么能让我们临床信服。 xxxxxx666666 发表于 2012-4-26 14:50 static/image/common/back.gif
“VAP与一般肺炎的诊断标准没有区别，因此本规范只定义”
我认为诊断标准可以不说，但是应该说清楚V ...
还是糊涂啊！
1、建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。——理解为用呼吸机48小时内发生的肺炎是vap，超过48小时不是。
2、建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气者发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。——理解为只要发生肺炎前或发生肺炎时用了呼吸机，就是VAP。 1、是否需要加入预防应激性溃疡药物使用的管理？
2、“8.2使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。”这里的清洁频次是否需要明确？
3、“A.4 冲洗吸痰管分泌物的无菌溶液，应分别注明“口鼻腔”、“气管内”的字样，不应交叉使用，一日一更换。”一日一更换，时间过长否？如果不是分次倒出使用的话，冲洗液的污染是很严重的。 xxxxxx666666 发表于 2012-4-26 15:14 http://bbs.sific.com.cn/static/image/common/back.gif
还是糊涂啊！
1、建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾 ...
CDC——Ventilator-associated pneumonia is a lung infection that develops in a person who is on a ventilator.
那么，征求意见稿里的vap定义里的“时”应该改为“者”