本帖最后由 majiarui 于 2011-4-10 17:09 编辑
回复majiarui
早就该把不当的东西删除，既然删除了也不代表就可以理直气壮的提什么“文字可见”了。对 ...
轻风 发表于 2011-4-10 16:56 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
{:1_1:} 对不起，这里是专业论坛，不是进行人身攻击的场所。如果您不想以科学严谨的态度讨论专业的问题，如果对我个人有意见，欢迎在论坛以外的场合交流，谢谢！
回复 33# majiarui
你好好循证一下，妇产科专家们会要求把侧切当常规手段吗？实际呢？三甲也好，二甲也罢，在全国不是个别想象了，大家现在讨论的是侧切有出现了其他问题后是不是常规使用抗生素预防感染的问题，别乱了方向。“接生准备：做好用物准备，洗手，接生，保会阴，清理分泌物，断脐。”你给的资料是这样写的，临床路径里也没有特别的指引。
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你好好循证一下，妇产科专家们会要求把侧切当常规手段吗？实际呢？三甲也好，二甲也罢， ...
轻风 发表于 2011-4-10 17:21 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif{:1_17:} 呵呵，所以，事实就是侧切不是常规，侧切时候被粪便污染就更不是常规，侧切即便被粪便污染，也没有使用抗生素的常规，不是么？每一条医学法律法规和操作规范的每一个字都是患者的生命鲜血写成的。
国家开展质量持续改进与控制、等级评审、住院医生规范化培训、专科护士教育等等，都是必须而十分有意义的。
safe surgery save life安全的手术（医疗）才能挽救生命。{:1_7:}
本帖最后由 轻风 于 2011-4-11 08:14 编辑
回复 35# majiarui
你要搞清楚侧切不是手术，但是较普遍存在的一种做法，还是那句话，你不了解，不代表不常见，更不代表不需要有应对的方法。你为什么不断的在修改已发的帖子呢？这就是做版主的特权吗？希望不要滥用，我对你的帖子是有看法才说出来，也是交流，也不是就我一人看到你的帖子，不断的修改有必要吗？做院感首先就是要尊重客观的实际，在这个医院感染控制的大家庭里，大家讨论的是如何做的更好，不是为争什么输赢，既要百花齐放，百家争鸣，更要实事求是，以理服人，有不妥的语言是可以改正，不是删除就解决问题了。再次强调，对贴不对人。
本帖最后由 majiarui 于 2011-4-11 12:07 编辑
回复majiarui
你要搞清楚侧切不是手术，但是较普遍存在的一种做法，还是那句话，你不了解，不代表不常见 ...
轻风 发表于 2011-4-11 07:53 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
第一，我一开始就回复帖子说了，如果有言辞不妥之处表示衷心的歉意。请见19、20、26楼。
第二，编辑自己写过的帖子是每个会员都可以使用的功能，不是斑竹的特权。
第三，在这个专业观点和基本规程方面，我想我没有任何不严谨的地方，言出有据，都是国家级专著书目。请见24、28、31楼。
第四，我从来没表示过侧切是手术，您不必如此激愤。
第五，中华人民共和国也好，世界其他地方也罢，助产规范里面，顺产接生，只要进行侧切，都不允许出现粪便污染的情况，这是基本常识，是代表助产士的基本技术和能力。请见：35楼
第六，希望您在版块回帖讨论专业标准和专业问题，谢谢。
这个问题大家讨论热烈，说实话，我原来对此问题还真不甚了解，看了双方意见后仍然不完全理解（我是学公共卫生的，不好意思！）。除了我不熟悉这方面内容外，还因为：我没有看到双方提供任何专业文献资料来支持——常规也好、路径也好、常识也好，我想，都应该有相关研究的正式报道——而且是很早的、很经典的报道，否则怎么能得到普遍认可，成为常规甚至常识呢？而且，既然是专业讨论，应该提供专业杂志来支撑最好了！有的资讯渠道是道听途说，并不负相关责任的。
现在，能劳驾各位老师将各自的论点论据贴出来，如果不能下载PDF原文的，可以提供杂志名称和期次，其他人帮忙贴出来，中英文文献均可以，最好是大样本的——数据说话嘛。这样，旁观者也就理解深刻了。
不知道各位老师意下如何？
http://bbs.sific.com.cn/thread-51649-1-1.html中外正常分娩护理常规比较
《高级助产学》人民卫生出版社 魏碧蓉主编 P74
第一产程：（4）排尿与排便的护理
《妇产科学》乐杰 第七章 正常分娩
回复 40# majiarui
谢谢majiarui版主！您辛苦了！
但看后我还是没有理解到。ppt讲义很好，但里面引用的数据也是没有出处的。——上一届年会的时候，听大专家讲课，每一张PPT下面都是一个文献出处，很便于进一步学习的。
另外，教材上的东西也是可以探讨的，因为教材出错也不是不可能的（插导尿管后常规膀胱冲洗就是一例，早的教材也是写上去了的哦——所以现在我们纠正这个错误老观点总是要拿出好多好多研究数据来说服我们的临床同事的）。
——不是说不相信majiarui版主，而是说想看到更具体更原始的证据。
回复 39# majiarui
从这个2009年的课件中来看，会阴切开率还是很高的呀。
本帖最后由 majiarui 于 2011-4-13 17:08 编辑
回复 42# 江边一碗水
我能找到的是这个资料。 ppt首页有助产专家的联系方式。张宏玉{:1_18:}15308931136 hong1029@sohu.com www.cnzcs.com副教授 专业：助产 护理硕士
护理学博士在读海南医学院妇儿护理学教师 您需要的资料应该是涉及知识产权保护，这个是网络下载版的课件。呵呵{:1_7:}个人观点：您可以再仔细的阅读一下帖子，首先，作为常规与常识，助产士应该在第一产程就处理好产妇的二便。其次，侧切率高也好，低也罢，国内也好，国外也罢，是不允许出现粪便污染的情况的，最后，基于第一、第二根本论据，也就是该贴的主题，根本就与抗生素无关，不允许使用。
http://www.cnzcs.com/Index.html#index=page1
中国助产士专业论坛，希望可以帮助您～{:1_1:}
PS:我也是学预防医学出身～后来学习护理学及手术专科护理。{:1_17:}
回复 43# 拙凌
呵呵，国内貌似是，所以，国内需要解决助产士专业教育问题，和院感人才的空白培养差不多。。。。
本帖最后由 majiarui 于 2011-4-13 17:09 编辑
会阴切开术之利害分析
张宏玉 ，华少萍, 金 松综述；李亚洁审校
（南方医科大学海南医学院护理学院，海南海口570102）
[关键词] 会阴切开术会阴损伤盆底肌肉松弛产后疼痛
会阴切开术是产科常用手术，也是一个被滥用的手术。据估计, 在中国部分地区会阴切开率已达90%以上。关于会阴切开术的原因,传统观点认为会阴切开术可以预防会阴严重裂伤，预防产后盆底肌肉的松懈，以期有更好的产后******质量,可防止新生儿头部受到过度的挤压而导致颅内出血或宫内窒息，有人认为会阴切开刀口整齐，容易缝合，但是这些观点都是假设性的，没有已发表的研究可以证明这些假设是正确的。相反，现有的研究发现会阴切开术增加会阴的损伤，增加直肠括约肌损伤，带来更多的产后疼痛、伤口愈合问题等。现综述如下，以期为临床更恰当地应用该手术作参考。
1 会阴切开术与会阴损伤
1．1 会阴切开与三度裂伤
研究资料作进一步分析后发现，在初产妇应用会阴切开者发生三度或重度会阴裂伤的危险度是未使用者（会阴完整或自然裂伤者）的+22.08倍(95% 可信区间为2.84-171.53)。
Legino et al的道自1935年至1965年，三度裂伤率始终小于1%。但自1970年，在医院的实践指导“用会阴正中切开代替会阴侧切”后,三度裂伤率一直高于4%，在1980年高达20%，其后直到1985年，在17%左右。提示正中切开增加三度裂伤发生。
M?ller，Bek et al研究发现,会阴正中切开术是最强导致会阴严重裂伤的三大危险影响因素之一（比数比OR= 2.8），肩难产第一位为58.9，阴道助产术为4.4。 Shiono et al报告支持会阴正中切开术增加三度裂伤的危险（OR=8.3）。Borgatta et al的研究也支持这一观点，认为会阴正中切开术是会阴三度裂伤的高危险因素（OR=7.8）。
1．3手术助产时会阴切开是否可预防三度裂伤
手术助产中是否常规会阴侧切是一个有争议的问题，只有有限的资料支持会阴侧切可能有预防三度裂伤的作用。
A. C. Poen等人研究支持会阴切开在初产妇能够降低三度裂伤的发将生。该研究120例发生三度会阴裂伤与702例未发生三度裂伤者进行配对比较，高出生体重、产钳、引产、麻醉、产次是直肠损伤的高危因素，会阴侧切术者有更少的三度裂伤发生，在区别经产妇与初产妇后发现，会阴侧切减少三度裂伤只在初产妇中有效。2008年由de Leeuw开展的一项针对手术助产者的病历资料回顾性分析，结果显示，在胎头吸引术中，会阴侧切术明显降低三度裂伤的危险性90% (odds ratio , 0.11; 95% 可信区间 , 0.09–0.13)。在胎头吸引术中要预防1例直肠损伤需要会阴侧切的例数为12.4。但Dudding等人的系统回顾对J.W. de Leeuw等人的研究结论提出质疑，认为可能由于评估技术的限制，没有准确的评估直肠损伤的发生率。
Refaat Youssef的研究不支持在手术助产时常规应用会阴切开，在该研究中，11%的病人进行阴道助产手术时未行会阴切开，结果表明，应用会阴侧切并行手术助产者中有更多的发生三度会阴裂伤（分别为7.5% 和2.5%）。DJ Murphy等人的研究也不支持手术助产时常规会阴切开，在200例手术助产病人，随机分配到切开组与未切开组，有99例常规行会阴切开，101例未切开，结果显示，两组间三度裂伤发生率无统计学差异(常规切开组为8.1% ，非常规切开组为10.9%, OR 0.72, 95% CI 0.28–1.87)。
结果表明，会阴切开的保护作用缺乏可靠的研究结果支持，会阴正中切开术增加会阴严重裂伤的危险性。不但在正常分娩中不应常规应用会阴切开，在手术助产时是否需要常规切开也是值得研究的问题。有少量的研究支持会阴侧切术在手术助产时可以减少会阴三度裂伤发生，但这需要进一步研究支持。
2会阴切开与产后盆底功能恢复
实施全会阴切开的预期目的之一是为了减少胎头扩张产道时间, 预防产后盆底肌肉松弛，减少随后的并发症如尿失禁，尿道瘘，直肠瘘，改善******质量。但研究数据不支持这种观点。
2．1会阴切开与盆底功能
Andrea Sartore 的研究［17］发现，在会阴侧切开组与未切开组尿失禁与直肠括约肌功能不全发生率均无统计学差异（分别为Odds 1.01 p=0.95,）Odds 1.47 p=0.51,）排尿困难发生率在会阴切开组为7.9%, 在未切开组为3.4%（Odds 2.43 p=0.031,）有统计学差异,会阴切开组高于未切开组;两组产后阴道前壁、后壁脱垂发生率无统计学差异，但会阴切开组盆底肌肉张力测试明显低于未切开组。
研究显示，会阴侧切术并未显示对盆底肌肉有保护作用， 大部分的研究没有发现会阴切开组与未切开组产后盆底肌肉收缩力有差异或切开组下降。无证据支持会阴切开术能预防尿道括约肌损伤和防止产后尿失禁的发生。
2．2会阴切开与产后性功能
Lede的研究表明,在常规会阴切开组中，产后性功能恢复最差，盆底肌肉张力与张力性尿失禁与选择性会阴切开组比较无差异，产后1个月调查，在选择性应用会阴切开组有37%的产妇恢复******，而在常规切开组有27%恢复******（P<0.01）,在产后3个月比较无显著性差异。作者认为会阴切开率不应高于30%。
Klein 报道，会阴完整的妇女产后6周大多数已恢复******，在产后初次及产后3个月性交时疼痛程度最轻，性功能恢复最好；与自然分娩会阴自然裂伤相比,阴道助娩术者妇女在产后性问题最多,会阴疼痛增加五成（OR4.59）。
结果显示，会阴切开组产后疼痛较重，******恢复更早并更少性交痛。
3 会阴切开与胎儿损伤（颅内出血与宫内窘迫）
3．1会阴切开与胎儿宫内窘迫
传统观点认为分娩时颅内压力增高，胎儿间断性的缺氧会导致胎儿窘迫, 增加胎儿损伤的危险。在Woolley 的系统回顾中提供的了如下信息, O'Driscoll et al的研究发现27例颅内出血者均应用了产钳助产，同时也进行了会阴切开术。没有发现会阴切开与未切开者在脑血管出血（intravetricular hemorrhage IVH）发生上有差异。Crespigny and Robinson 对118例低出生低重儿（<1.5㎏）应用超声波检查，发现在69例经阴分娩产妇，无论是肩难产、产钳助产还是自然分娩者，均未发现应用与不应用会阴切开与IVH的发生率之间有差异； Liverpool的研究也支持这一发现，没有发现常规的会阴切开术可以降低低出生低重儿颅内出血的发生。Welch and Bottoms进行的回顾性研究也没有发现会阴切开对颅内出血有保护作用，认为“胎头受压不是发生颅内出血的主要原因”。
尽管在胎儿宫内窘迫和肩难产中，会阴切开作为常规广泛的应用，没有证据证明会阴切开术能够减少新生儿颅内出血的危险从而改善新生儿结果。
4 会阴切开其它可能的危险
4．1会阴切开与伤口感染水肿
来自中国的研究者王向云发现，会阴切开组的感染率、Ⅱ期伤口愈合率、产后疼痛、产后会阴硬结、触痛均高于会阴自然裂伤组，有显著性差异（P<0.01）,新生儿窒息率二组无差异(P>0.05),产后平均住院日会阴切开组平均比自然裂伤组多2.3天;二组均无会阴Ⅲ度裂伤。国内有报道会阴侧切后窦道形成，长达8年不愈[25］，会阴切开术后感染导致低位肛瘘形成［26］。
4．2会阴切开与缝合的难易
通常认为，会阴切开术伤口比自然裂伤的伤口更容易缝合，关于该问题的研究较少，最可信的证据来自Sleep et al在RCT试验中，发现会阴切开组比自然裂伤组使用了更多的缝合材料，需要更长的时间缝合。目前为止，没有证据能够证明会阴切开比自然裂伤更容易缝合。
4．3会阴切开术其它潜在的危险
(1)对胎儿的危险：增加产伤，麻醉药中毒的危险，增加HIV传播危险，
（2）对产妇的危险：增加对分娩的恐惧感，增加产后出血,直肠、阴道血肿，伤口肉芽肿,切开伤口处子宫内膜异位症等。
（3）对接产者的危险:接产者手套易被缝合针扎穿，会阴切开增加失血量，从而增加血源性传染病的危险。一项研究中发现在缝合时手套破损率为8%，并且半数都未被操作者发现 。
(4)可能的法律纠纷：在美国，直肠损伤是一个常见的起诉原因，有一半的直肠损伤病例接受过会阴切开术。在中国,会阴切开手术通常未经产妇书面同意，有导致法律纠纷的潜在危险。
5 总结
目前的研究不支持会阴切开术有预防会阴严重裂伤的作用，没有证据表明会阴切开术能预防尿道括约肌损伤和防止产后尿失禁的发生，目前研究显示会阴切开组与未切开组产后盆底肌肉收缩力无统计学差异或降低，而不是预想中的会阴切开组盆底肥肉张力会高于未切开组。
会阴正中切开术增加直肠括约肌的损伤危险。
在手术助产时应用会阴侧切术是否可降低三度裂伤的发生，尚无定论。
会阴切开还带来其它很多的不利影响如产后疼痛、性交痛、伤口愈合不良等，并对接产者带来潜在的危险，增加血源性传染病的感染机会。
没有发现会阴切开术可以降低新生儿颅内出血的危险。
会阴切开术比较肯定的效果是减少会阴前部组织如阴唇阴蒂的损伤，但前部组织的损伤通常是轻微的，并不带来严重影响,也不足以成为会阴切开术应用的依据。
会阴切开的危害是明确的，而预期的益处却缺乏证据支持，目前的研究结果不支持常规应用会阴切术。在中国,关于会阴切开术的临床随机对照研究还很少,也缺乏系统的分析回顾,有必要对这一应用如此广泛的手术操作做深入的研究。正常分娩是最理想的分娩方式,各种分娩镇痛技术的应用,使产妇能更少痛苦更安全的完成正常分娩,一些有并发症的产妇经过良好的产前管理,也能安全的完成正常分娩。盲目应用会阴切开术给产妇带来不必要的损伤，不利于正常分娩，如何对产妇情况会阴及综合情况作客观评估，如何正确的运用助产会阴保护技术，将临床经验转化上升为科学理论，以指导正确的应用该手术，是目前护理研究的方向。
http://www.cnzcs.com/boke/u/528/archives/2009/1660.html
本帖最后由 majiarui 于 2011-4-13 17:10 编辑
不伤害就是最好的保护
1。不要常规的作切开
2。不要多次反复的检查，不要按摩牵拉会阴体和扩张阴道
3。体位：不要截石位，如果一定要平卧（大部分医院目前不会允许侧卧、俯卧、坐位等），哪就尽可能让产妇自然双腿放置在床上而不要放在支架上分得哪样开大，这本身让会阴体的张力增大，容易裂伤。
4。保护会阴的手法： 重点是让胎头缓慢匀速的娩出，不要太快，不要在宫缩时指导产妇猛用力（胎头着冠时胎心100次甚至80次是正常的，胎头受压引发迷起神经反射引起。这时胎儿有脐带的血供，不会缺氧）。常见的是这时候医生助产士催着产妇快生啊，胎儿不行了，真是吓死人啊。
总之，在如今许多医院高达90%或100%的侧切率的情况下，如果没有人保护（比如急产生在路上），会阴的损伤也不会太重。不伤害是最好的保护
http://www.cnzcs.com/boke/u/528/archives/2009/1559.html
我用关键词“会阴切开术”在中国知网上查，得到400多篇文献。最早的是1961年的，我贴出来，大家看看那个时代的学术论文前言好有意思哦！
这个问题，设计哪几个关键词比较合适？英文的设计哪几个关键词合适？文献可以在pubmed上查，如果需要原文，有的可以直接免费下，有的可以请人从图书馆下下来的。
下面是1961年的一篇相关文献：
还有1956年的文献！而且是安徽医学院的张其本教授的文章。
列位，也请贴出您收集的此问题相关的文献。
1956年刊出的文物级文献：
回复 47# majiarui
"总之，在如今许多医院高达90%或100%的侧切率的情况下，如果没有人保护（比如急产生在路上），会阴的损伤也不会太重。不伤害是最好的保护",还是那句话,你不了解,不要再乱下结论,没有保护的情况下,产道的损伤比侧切的损伤要严重的多，还有，再次告诉你，助产士们在处理生理问题时也是有一套的，一般不会对创面造成污染，所以，一般情况下使用抗菌素是不恰当的，要做好创面的清洁消毒，保证局部的洁净就是了。
回复 48# 江边一碗水
在过去资产阶级错误思想下。。。。在党的无产阶级正确思想下。。。。。{:1_12:}学习了，收藏了，尊重每一位产妇和新生命，摒弃所谓的传统，循证、求实，促进医学发展。
本帖最后由 majiarui 于 2011-4-14 16:04 编辑
回复 50# 轻风
呵呵，国内外权威的助产资料已经提供，{:1_1:}尊重事实，尊重证据，尊重生命、尊重科学，呵呵。{:1_7:}选择了医学就选择了终身学习，不是吗？{:1_9:}孔子曰：学而时习之。。。。