本帖最后由 bookmountain 于 2011-11-7 14:56 编辑
中国国处方集也是临床应该遵循的规范性文件，在里面规定了以下各类手术的预防应用抗菌药物;1)心脏手术2）血管外科手术3）神经外科手术4）头颈外科手术5）经口咽部粘膜切口的大手术6）***外科手术7）腹外疝外科手术8）一般骨科手术（无植入物）9）使用人工植入物的骨科手术10）胸外科手术11）胃肠手术12）肝胆胰手术13）阑尾手术14）结直肠手术15）泌尿外科手术16）经腹子宫切除或附件切除术17）涉及阴道的妇科手术18）剖宫产等。
拙见——4. 一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，无特殊情况则不应预防性用抗菌药物。
根据美国National Research Council的手术切口分类标准以及ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery回答几个问题
1.清洁切口手术的范围？肾脏、肝脏手术算不算清洁切口手术？
（按以往教科书的内容，虽然在正常人体内，尿液、胆汁是无菌的，但由于肾脏和尿道相通，肝脏和胆道相通，继而和消化道相通，所以此类手术也被认为是二类切口的手术，也就是说，该类手术是可以用手术预防性抗菌药物的）
根据National Research Council的手术切口分类标准，涉及胃肠道或泌尿生殖道的手术切口属于清洁-污染手术，不属于清洁手术。
2. 一类切口手术中，心脏、颅脑、眼睛等特殊器官的手术是否可用预防性抗菌药物？
（按以往教科书和其他相关指南，由于心脏、颅脑、眼睛等器官的特殊性，一旦手术出现感染，将对人体产生严重后果，所以，这类手术是完全可以用预防性抗菌药物的。关键是预防性用药用多长时间为宜？24h？48h？72h?）
根据ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery，涉及心脏、神经科手术，可以预防使用抗生素。
3.一类切口手术中，如手术中放置人工植入物的（如支架、人工关节、钢板等），是否可用预防性抗菌药物？用多长时间为宜？
（人工植入物有不同种类，组织反应不一。单就体量来说，就相差悬殊。如心脏冠脉支架较小，人工髋关节较大，植入后预防性抗菌药物用多久比较合理？）
根据ASHP Therapeutic Guidelines on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery，有植入物可以预防性使用抗生素，检索了ASHP的另一篇文献，对于预防性使用抗生素的时间一般为24小时，只有心脏手术可以延长至48小时
4. 一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物？
预防性使用抗生素只与手术切口分类有关。
5. 诊断性介入造影能否用预防性抗菌药物？
（按照严格的要求，诊断性介入造影是不应该用预防性抗菌药物。但在临床实际工作中，心脏冠脉造影前，是不知道该患者是否最终需要放置支架或进行扩张治疗？而放置支架现在往往是在造影明确诊断后在同一次手术时同时完成的。因此，在冠脉造影时，预防性应用一次抗菌药物应该被认为是合理的，且本身是涉及心脏这一特殊器官的损伤性操作）
美国National Research Council的手术切口分类标准出台的时候，心脏科介入手术还没有被重视，在ASHP的指南中，好像暂时没有找到冠脉介入手术的内容，难道冠脉造影不属于手术？再找找！
National Academy of Sciences–National Research Council. Postoperative wound infections: the influence of ultraviolet irradiation of the operating room and of various other factors. A. 1964; 160:1–195.
楼上老师观点各有千秋，学习后启发较大，受益匪浅；
我们医院现状是：单纯甲状腺手术基本做到无抗，疝手术等的预防用药率基本控制在30%左右，其它类手术经过专项整治后有明显下降趋势，但离真正意义上的规范还有较漫长的路要走{:1_10:}
我们的监控理念：充分尊重临床医师意见，不搞一刀切，在医院周边环境中诸多可能导致手术部位感染的高危因素未得到根本改善的情况下，单纯限制抗菌药物应用得慎重！
目前个人困惑：大伙关注过肛肠外科的抗菌药物应用情况没有，尽管它本身不属于我们的监控范畴，但脓疮清创后是否一定要用抗菌药物来预防或进一步治疗感染？如果需要用药，怎么用才算合理？当单病种限价与我们的要求有冲突时，您是如何来解决这一问题的？
细雨润竹 发表于 2011-11-8 09:38 static/image/common/back.gif
楼上老师观点各有千秋，学习后启发较大，受益匪浅；
我们医院现状是：单纯甲状腺手术基本做到无抗，疝手 ...
脓疮清创手术，是污染手术，使用抗生素是属于治疗性应用的范畴。
老师们观点各有千秋，学习后启发较大，受益匪浅；
我们医院现状是：一类切口手术中的预防用药率基本大于30%，其它类手术经过专项整治后有明显下降趋势，但离真正意义上的规范还有较漫长的路要走
我们医院在一类切口手术的抗菌药物管理上是几乎没有作为的，今天参加的药事委员会通报的结果是抗菌药物使用率仍然是100%。
手术范围大、时间长、污染机会增加或者手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等、异物植入手术，糖尿病、高龄或免疫缺陷者等高危人群，这些人群的一类切口手术可以预防性使用抗菌药物，使用时间最好是24小时，不超过48小时；而且选择的品种多数为头孢一、二代；
其他的疝气、甲状腺、乳腺、取内固定可以不使用抗菌药物。
本帖最后由 peacechinacgp 于 2011-11-9 21:41 编辑
1、我觉得肾脏与肝脏手术可以预防性用抗菌药物。人体正常微生物群可寄居在皮肤、口腔、鼻咽腔、眼结膜、肠道、前尿道、阴道，虽然正常情况下胆汁与后尿道无菌，但是往往此类患者存在解剖与功能性异常，譬如膀胱输尿管反流机制，故可能有菌，可预防性使用；此类患者若归类清洁手术，则离30%的要求更难。
2、同意具体情况而定，譬如甲状腺癌，若该患者手术范围大，时间长，我觉得可以预防用。
3、同意单靠抗菌药管理是达不到卫生部要求的，需要院感措施、手术室环境都跟上。在如今抓周转率、使用率的政绩考核下，往往要将医院有限的空间最大程度利用，很多隐患就埋伏下了，所以虽然抗菌药管的是预防手术部位感染，结果将环境、消毒等等一串带来的本不应该承担的债务都背上了，不解决此类问题，我看医生也恐惧停用抗菌药，管理也有难度。
4、现在30%的重担仍然需要普外科的兄弟来承担，接客也需要普外科的弟兄，谁叫神经外科、血管外科、骨科大部分都允许预防用抗菌素呢，呵呵
4、个人意见：
A. 抗菌药的管理是一个长期工程，不是单纯因为在国际社会丢了脸面，故在医学院本科学习时，加大有关外科消毒无菌等课程的强调力度。听说已故的瑞金傅培彬等一批老教授授课时特别强调消毒无菌观念，在这上面花的学时也很多。
B。在本科阶段就加入抗菌素的课时学习。个人觉得这比上高等数学、化学强多了。
C。希望在抗菌素检查时各路专家自己统一评判标准。因为专家出身专业不一，看问题角度不一，这很正常，但是被检查单位就头大了，只能迎合不同的口味。
D.加强细菌耐药性监测。因为今天听一个监测中心的专家说近年多家医院抗菌素用药排名（忘记是根据金额还是DDD了）第一位是头孢替安，此为头孢二代，而外科预防用抗菌素中很多手术类型是推荐头孢二代的，故不能保证头孢二代的耐药性是不是也会快速上升的可能性，所以还是要根据本院的情况加强耐药性监测。当然能做到卫生部推介的抗菌药物种类已经很了不起了。
E.还是要呼吁一下农林畜牧也加些材火，否则我们这里声势搞得挺大，老百姓都只记住我们了，出了事也只记住我们，好了，医患矛盾又加深了。。。
我来试着回答两题:
1. 清洁切口手术的范围？肾脏、肝脏手术算不算清洁切口手术？
（按以往教科书的内容，虽然在正常人体内，尿液、胆汁是无菌的，但由于肾脏和尿道相通，肝脏和胆道相通，继而和消化道相通，所以此类手术也被认为是二类切口的手术，也就是说，该类手术是可以用手术预防性抗菌药物的）
----那要看疾病的诊断是什么,如果肝囊肿行肝段切除术,属于一类切口,但如果是肝癌行肝叶切除术,往往牵涉到胆管,受到胆汁的污染故属于二类切口。当然上述这些情况都是有指征预防用药的。时间长短有所不同。另外如果子宫肌瘤剔除术则属于一类切口，如果子宫肌瘤行子宫切除术则是二类切口。
本帖最后由 柳莹依 于 2011-11-17 22:19 编辑
5、 诊断性介入造影能否用预防性抗菌药物？
（按照严格的要求，诊断性介入造影是不应该用预防性抗菌药物。但在临床实际工作中，心脏冠脉造影前，是不知道该患者是否最终需要放置支架或进行扩张治疗？而放置支架现在往往是在造影明确诊断后在同一次手术时同时完成的。因此，在冠脉造影时，预防性应用一次抗菌药物应该被认为是合理的，且本身是涉及心脏这一特殊器官的损伤性操作）
---虽然支架放置后是有植入物，但这个植入物极微小，与开放性的植入物手术如关节置换或心脏瓣膜置换不能同日而语。该专科的诊疗常规及专著中并没有建议预防性使用抗菌药物。我院这么多年以来冠脉支架放置从来没有预防性使用抗菌药物，也没有一例感染，我去现场看过，一台造影后再与家属谈妥，支架放置好前后也要2小时甚至更长的时间。我院每月心脏介入量约100多点台，每年超1200台，数量也不少，但都没有用。这主要与学科带头人的观念有关，我们这个带头人是XX毕业的博士，自己也在国外待过，介绍说北京XX不用，国外也不用。
永久起搏器的安装手术是预防使用抗菌药物的，去年有过一例袋囊感染的事。
桂花香 发表于 2011-11-5 22:52 static/image/common/back.gif
涉及肾脏、肝脏和胰腺的手术，我们跟外科医生已经沟通达成共识，属于二类切口。
心脏、颅脑、眼睛等器官一 ...
决定使用支架的时候用，虽然没有在介入手术开始前用，但也算是支架植入前使用，目前医生能够接受，临床观察效果良好。
泉子 发表于 2011-11-6 21:25 static/image/common/back.gif
我曾经问过眼科青光眼专家说他们可以连局部滴抗菌药物眼药水都不用，查了些病例确实是全身和局部都不 ...
胆囊摘除术可能是可以不用的，但是阑尾炎是感染手术，难道也不用？抗感染治疗总是需要的吧？
柳莹依 发表于 2011-11-17 22:17 static/image/common/back.gif
5、 诊断性介入造影能否用预防性抗菌药物？
（按照严格的要求，诊断性介入造影是不应该用预防性抗菌药物。 ...
你们这个介入学科的带头人真牛！我们的带头人也是在国外呆过的，但对于放置支架不使用抗菌药物的说法，他是目前不能接受。单纯的造影术不用。
桂花香 发表于 2011-11-18 21:25 static/image/common/back.gif
决定使用支架的时候用，虽然没有在介入手术开始前用，但也算是支架植入前使用，目前医生能够接受，临床观 ...
这个时机放合适吗?一边静脉滴一边放支架?
我们的牛人是从你们那里来的哦.
抗生素合理使用的管理，还有漫长的路要走。
本帖最后由 泉子 于 2011-11-19 18:43 编辑
桂花香 发表于 2011-11-18 16:27 http://bbs.sific.com.cn/static/image/common/back.gif
胆囊摘除术可能是可以不用的，但是阑尾炎是感染手术，难道也不用？抗感染治疗总是需要的吧？
是的,我院员工是急性阑尾炎急诊住院手术时医生说不用抗菌药物,出院时查费用明细单果然证实没用抗菌药物.这不能说明全部阑尾炎手术病例都不用抗菌药物吧,但也能以小见大.
术前0.5-2小时用药，麻醉师并极力反对将药物带到手术室使用，如果病人在麻醉状态下发生过敏反应怎么办?