本帖最后由 老朽 于 2011-11-4 11:01 编辑
今年不管是卫生部抗菌素治理整顿，还是“三好一满意”量化指标都对抗菌素的管理提出了要求。抗菌素应用应该还是观念问题，应加大培训教育、根据规范要求下达指标。像我们医院开始大夫会说，不用抗菌素感染了谁负责？随着医务科加大管理力度、院感科参与并督导手卫生、无菌技术、消毒隔离，抗菌素由原来的100%应用逐渐下降，时间逐渐缩短，术前应用逐渐规范。我们医院颅脑介入诊断及治疗、心脏介入诊断及治疗都不用抗菌素（每年500-800例）。
病人的治疗应充分考虑个体化，以科室为单位，以医院为单位来考核各项指标不是很科学。
在规范抗菌素使用的同时，规范无菌、消毒隔离技术，加强院感设施建设，才能无后顾之忧。
建立科学的药品定价机制，减少用药的医疗外因素影响。
建立医师的行会管理机制或加大对违规医师的处置力度，规范医生的职业操守。
后续的工作很多，要一鼓作气，否则事倍而功半。
本帖最后由 老朽 于 2011-11-4 11:03 编辑
个人看法：
1、肾脏、肝脏手术算不算清洁切口手术？应该不算，因为这些器官有与外界相通管路，
2、心脏、颅脑、眼睛等特殊器官的手术是否可用预防性抗菌药物？心脏、颅脑手术虽然属于清洁手术，但涉及重要器官，一旦发生感染，后果严重，而且手术大，手术时间比较长，感染风险大，应该预防性使用抗菌药物，眼睛（如：有植入物的白内障手术）手术虽然也是清洁手术，但手术小，手术时间短，全身预防性使用用药效果不如局部用药，从循征医学的结果看，很多白内障手术局部使用抗菌滴眼液后没有手术切口感染发生。
3、一类切口手术中，如手术中放置人工植入物的（如支架、人工关节、钢板等），是否可用预防性抗菌药物？用多长时间为宜？从循征医学的结果看，心脏介入（支架）不预防使用抗菌药物，没有感染发生，而人工关节、钢板植入还是应该预防使用抗菌药物，原因同2点，使用时间也和手术时间和手术大小有关，最长不应超过48小时。但疝气手术（有补片）目前据说国内一些医院不预防使用抗菌药物结果没有感染发生，我们医院目前还是在用，仅术中使用1剂。
4、一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物？从循征医学的结果看，甲状腺手术不使用抗菌药物是不会发生切口感染的，而气官插管、放置胃管、导尿管不是预防性使用抗菌药物的指征。
5. 诊断性介入造影能否用预防性抗菌药物？从循征医学的结果看，不需要。
我认为，预防切口感染不单单是抗菌药物预防的问题，其实它和其他因素是密切相关的，手术室环境、手术时医护人员的无菌技术、手术器械的灭菌、病人皮肤清洁消毒、病人的手术保暖、手术持续时间等等。在寻找循征医学证据时应充分考虑到这些因素的存在。
抗菌药物专项整治，在我院起到了一定作用，对那些比较典型缺乏道德的来说是起了作用。不过个人赞同楚楚老师的意见。现在要求术前0.5-2小时使用抗生素，我们的麻醉医生也不会同意的，应会影响麻醉效果。我看我院是单纯的疝气手术没有用抗生素，其余大部分都预防用药，应为大部分医生的无菌技术操作及手卫生执行都不到位，不用电抗生素，心里不踏实。个人认为预防用抗生素的种类应给予限制，不能用高档的。
建议所有药店都不应出售抗生素；各位医务人员都能规范使用抗生素，有感染病例，根据病原学检测结果来选择有效抗生素；提高医务人员的待遇，杜绝以药养医；所有动物饲料禁止添加抗生素，会降低耐药菌的产生。
本帖最后由 xinanw 于 2011-11-4 09:27 编辑
大家给予很多评论，受益匪浅。
中国在很多事情存在问题：
（1）意识层次。国家层面到医院层面的制度可谓健全，检查时，单位很少缺少制度的，厚厚一本。但是中国人制度是制度，我该怎么干还是怎么干，只要没出事故，我都是对的。没有把sop形成日常规范。知道重要，但是就因为图方便，工作中简单化，可能会说，我这样干一辈子也没出事吗。可能国人太“聪明”
（2）中国太市场经济化了，所以国家层面提出诚信、信用、道德等宣传，说明国人太会“市场化”，而导致道德层面淡化了，甚至无道德可言，殊不知当初的“医生宣言”中的誓言。
（3)不得不提国家的定价机制，招标低价很快厂家淘汰药品，而改头换面的所谓“新药”就以更高的价格上市，在招标，我也能“市场”，结果在猫和老鼠的游戏中，导致价格螺旋式上升，所以还是看病贵、看病难。
（4)话题岔远了。抗生素专项整治非常必要，但是只是一点，如何从机制上解决全部层面的问题，如中药注射用滥用、营养制剂的滥用等等。
总之，每个医生要把“医德”放在首位，才能真正履行救死扶伤的义务。正如国外并没有如此强硬的抗生素管理政策，不是也控制很好吗。该开展一次全民的抗生素普及教育，我想一定会比集中在医疗系统好，正如今年手卫生日的主题扩展到全民健康的意识上。
本帖最后由 彩色的风 于 2011-11-4 14:46 编辑
围术期要不要做预防用药，我觉得应该不是单独看切口的分类来决定的。一个营养不良，有基础疾病，高龄者甲状腺手术，你用不用？敢不用吗？
至于术后使用的时间，也要综合病人的具体情况来判断吧。不是一个硬性规定几天就能几天的。人不是机器，可以完全数字化。
一类手术无植入物，比如一个甲状腺手术只是因为使用了呼吸机或者插尿管就预防使用抗生素这个是不应该的
本帖最后由 沧海一粟 于 2011-11-4 14:51 编辑
1、个人认为：肾脏和肝脏手术应该算清洁切口，理由是：虽然它们分别与泌尿道和胆道相同，但是正常情况下，尿液和胆汁是无菌的，而且尿液和胆汁的流向也是从上向下的，在泌尿系统和胆道没有感染的情况下，应该不会有污物沾染手术切口（如果有泌尿系统和胆道感染例外），它们不同于消化道、呼吸道和阴道，这些空腔内平时均有细菌存在，这些部位手术时，这些细菌就可能沾染手术切口，因此，这些部位手术应该属于二类切口。
2、心脏、颅脑、眼睛等器官一旦手术出现感染，将对人体产生严重后果，所以是完全应该是用抗菌药物预防切口感染的，至于用多长时间为宜，指南也说得很含糊，只是说，一般情况使用24小时，个别情况或特殊情况使用可延长至48小时，我想，这个别情况或者是特殊情况应该是病人体质因素和手术时间长于4小时等因素吧？心脏和颅脑手术时间一般都比较长，所以我认为，这类手术预防用药时间以24~48小时为宜，必须时也可以延长至72小时；而眼科手术个人认为预防用药时间24小时即可，必须时可延长至48小时。
3、植入物手术，由于种类不同、组织反应不同，个人认为，手术后预防用药可参照心脏、颅脑手术时间。
4、甲状腺手术是否应用预防性抗菌药物，可以有临床医师根据病人病情酌情决定，用不用均可以。
5、诊断性造影个人认为只要严格执行无菌操作，造影剂本身就是无菌的，而且，很快就会排出体外，对机体应该不会造成感染，不应该预防使用抗菌药物，但如果是介入治疗，则可以参照植入物手术，可以预防使用抗菌药物，但是不用也可以，不强求吧！
个人看法，提出来探讨，不对之处，欢迎大家批评指正。
本帖最后由 chenqiong 于 2011-11-4 15:05 编辑
葛茂君老师讲：_预防手术部位感染的证据与行动-术中保温:没有抗生素的年代清洁伤口的感染率
1895 39.0%
1897 7.0%
1899 3.2%
1912 2.4%
1913 1.6%
从1895-1913外科切口感染率下降，归功于高压灭菌及外科手套使用，这就是证据，今年赴上海学习讲课内容。
想到的和没有想到的，老师们都说了。我是一名基层医院的医生，对抗菌药物应用的相关知识掌握相对有限。我院实际情况是，1.对清洁手术里的甲类手术基本做到了无抗，但对清洁手术里的乙类手术，不同科室还有偏差。2.骨科手术预防用药的时间在5--7天或以上。3.心脏介入手术一般不用抗菌药物，除潜在感染高风险人群外。3.神经外科的手术因为手术时间较长，全部使用了抗菌药物，使用时间也在5-6天。
有的科室面对抗菌药物使用指标的压力，会让病人自己口服抗菌药物而不会在医嘱出现。
本帖最后由 wshh1975 于 2011-11-4 15:46 编辑
把昨天发的那段文献完整的翻译了一下，感觉这几段文献应该可以解决以上几个问题中的某几个。The modified National Research Council wound classification criteria are as follow:修订后的国家研究委员会伤口分类标准如下：• Clean surgical procedures (primarily closed, elective procedures involving no acute inflammation, no break in technique, and no transection of gastrointestinal , oropharyngeal, genitourinary , biliary, or tracheobronchial tracts)清洁手术：（生理密闭的择期手术包括非急性炎症、无机械性破裂，以及无胃肠道、口咽、泌尿生殖道、胆道或气管支气管的切口）• Clean-contaminated procedures (procedures involving transection of GI, oropharyngeal, GU, biliary, or tracheobronchial tracts with minimal spillage or with minor breaks in technique; clean procedures performed emergently or with major breaks in technique; reoperation of clean surgery within seven days; or procedures following blunt trauma)清洁-污染手术（涉及胃肠道、口咽部、泌尿生殖道、胆道或气管支气管，或者极小量溢出或很小的机械破裂？，急诊实施的清洁手术或较大的机械破裂，清洁手术七日内的再次手术、或钝挫伤后的手术）• Contaminated procedures (clean-contaminated procedures during which acute, nonpurulent inflammation is encountered or major spillage or technique break occurs; procedures performed within four hours of penetrating trauma or involving a chronic open wound)污染手术（急性非脓性炎症的清洁-污染手术，或大量溢出、或发生技术性破裂；四小时内的锐器伤手术或涉及慢性开放伤口）• Dirty procedures (procedures performed when there is obvious preexisting infection ; preoperative perforation of GI, oropharyngeal, biliary, or tracheobronchial tracts; or penetrating trauma greater than four hours old)脏的手术（已经存在可见感染的手术[脓肿、脓液、坏死组织存在；术前已穿孔的胃肠道、口咽部、胆道或气管支气管；或超过四个小时的锐器伤）Typically, prophylactic antimicrobials are not indicated for clean surgical procedures. However, prophylaxis is justified for procedures involving prosthetic placement because of the potential for severe complications if postoperative infections involve the prosthesis. Antimicrobial prophylaxis is justified for the following types of surgical procedures: cardiothoracic, GI tract (e.g., colorectal and biliary tract operations), head and neck (except clean procedures), neurosurgical, obstetric or gynecologic, orthopedic (except clean procedures), urologic, and vascular. The use of antimicrobials for dirty and contaminated procedures is not classified as prophylaxis but as treatment for a presumed infection; therefore, dirty and contaminated procedures are not discussed in these guidelines.30典型的，清洁手术操作无需预防性使用抗生素。但是，如果手术包含假体植入（补片放置），那预防性使用抗生素是正当的，因为存在涉及假体（或以为修补物）的术后严重感染并发症发生的可能性。预防性使用抗生素在以下几种类型的手术中使用是合理的：心胸手术、胃肠道手术（如结肠直肠和胆道手术）、头颈部手术（清洁手术除外）、神经科手术、妇产科手术、整形外科手术（清洁手术除外）、泌尿道手术和血管手术。It is difficult to establish significant differences in efficacy between prophylactic antimicrobials and placebo when infection rates are low. A small sample size increases the likelihood of Type II error; therefore, there may be no apparent difference between the antimicrobial and placebo when in fact the antimicrobial has a beneficial effect. A valid study would be placebo controlled and randomized with a large enough sample in each group to avoid Type II error. A large sample is rarely achieved in well-controlled studies of surgical prophylaxis. Thus, some of the surgical prophylaxis efficacy data are at risk for Type II error. Because of this obstacle, prophylaxis is recommended in some cases because the complications of postoperative infection (e.g., removal of an infected device) necessitate precautionary measuresdespite the lack ofstatistical support.当感染率很低的时候难以有效发现预防使用抗生素与安慰剂之间的明显差异。小样本则增加了第二类错误（统计学分析，指样本不是同一总体，译者注）发生的概率，因此，当抗生素存在有效结果时在抗生素与安慰剂之间可能并没有明显的差异。一个有效的研究应是安慰剂对照与每组随机足够大的样本以避免第二类错误。而对于手术预防性使用，大样本是难以实现很好的对照（或控制？）的。这样的话，一些手术预防性使用抗生素效果的数据会存在第二类错误的风险。因为这些障碍，尽管缺乏统计学的支持，由于术后感染这种并发症（例如，被感染的装置的去处），作为必要的预防措施，在某些情况下建议预防性使用，
外科围手术期抗菌药物的使用确实是一大难题，卫生部专项治理所提到的指标不知依据何在，一类手术预防用药比例不超过30%。与抗菌药物应用原则中一类手术在四种情况下可用相矛盾，距我院监测近两年的数据反应，符合这四种情况的一类手术病例可能占到50--60？，那不用抗菌药物一旦感染，发生纠纷医院是站不住理。我曾看过一例报道就是疝气手术为用抗菌药物发生感染打官司的。医院给予了赔付。根据卫生部的专项治理要求我院现疝气和介入放置架的都不用药，我们在密切监测，目前是没有感染，但心里很悬，只好多强调与手术有关的环节加强管理。
根据我院药剂科的督查结果反馈，目前我院I类切口术前抗生素使用率是42%，平均用药时间为36小时。院感科围术期预防用药监测数据表明，I类切口术前抗生素使用率和平均用药时间远远超过这个水平；术前30分钟-2小时用药的比率逐步在增加，还有一些急诊手术难以达标.我院是进手术室后争取在麻醉前将抗菌药物输完利于麻醉时的病情观察。心脏介入手术是造影的话一般不用预防用药，安装支架的话使用率仍较高。疝气和甲状腺手术预防用药使用率逐渐下降，神经外科清洁手术预防用药使用率很高。
国人抗菌药物的用量是美国人的10倍，这些药从哪来的？中国有这么多药厂，生产了这么多的药不用到病人身上怎么用？为何不能减少药厂？
药品从出厂到病人身上有多少中间环节，就是因为有中间这么多人都要挣钱，医师也要挣钱所以100%的使用。现在的物流如此的畅通，为何不能减少中间环节，让药品从厂家直接到医院？
要整治就要有真决心书，要彻底，在基层的医师们也许还在观望，决心大了，动静有了，医师的手也就会留情了。
国家的体制，医疗机构的体制，医师高风险，高付出，低收入，抗菌药物的合理应用能否真正落实到位与体制有关。
外科的围手术期用药确实是一个比较大的问题，我们是一所心血管病专科医院，所有的心脏手术后都用抗菌药物，而且时间要达到5天左右，明显不符合卫生部的要求，但是，我们的医生和管理部门谁都不敢说要48小时停药，因为心脏手术涉及重要的生命器官，而且要经过体外循环，手术时间相对较长等等一系列问题，在困扰着我们。
学习了！真是仁者见仁，智者见智！
赞同以上老师的意见，尤其是楚楚老师、草原星空老师、conmed老师的观点，为了病人的安全，不能一刀切，可手术病人在术前是否经常用抗生素？我们这是县级医院，因为在村级、镇级一般疾病用药已经很“高级”了……我们这不能常规诊断“耐药菌”的问题，所以在用药上大多是试验用药，太多的百姓没钱去三级医院看病，小病在村级、镇级就用药了，等到县级这有的疾病已经是县级医院不能诊断、治疗的了……所以不但是抗生素的问题，还有其它药物的规范使用问题……技术层面和道德层面的问题……
本帖最后由 toto 于 2011-11-5 08:02 编辑
1. 清洁切口手术的范围？肾脏、肝脏手术算不算清洁切口手术？
（按以往教科书的内容，虽然在正常人体内，尿液、胆汁是无菌的，但由于肾脏和尿道相通，肝脏和胆道相通，继而和消化道相通，所以此类手术也被认为是二类切口的手术，也就是说，该类手术是可以用手术预防性抗菌药物的）我认同专家意见，因为肾脏手术涉及与泌尿道相通，肝脏手术涉及与胆道、消化道相通，都属于清洁-污染手术切口，按照卫生部2004年抗菌药物临床使用指导原则，应该属于围术期预防性使用抗菌药物的范畴。
2. 一类切口手术中，心脏、颅脑、眼睛等特殊器官的手术是否可用预防性抗菌药物？
（按以往教科书和其他相关指南，由于心脏、颅脑、眼睛等器官的特殊性，一旦手术出现感染，将对人体产生严重后果，所以，这类手术是完全可以用预防性抗菌药物的。关键是预防性用药用多长时间为宜？24h？48h？72h?）我也认同这位专家的看法，需要预防性使用抗菌药物。使用多长时间？需要考虑很多因素，主要根据手术时间以及条件来决定，这个可以和临床医生沟通。
3. 一类切口手术中，如手术中放置人工植入物的（如支架、人工关节、钢板等），是否可用预防性抗菌药物？用多长时间为宜？（人工植入物有不同种类，组织反应不一。单就体量来说，就相差悬殊。如心脏冠脉支架较小，人工髋关节较大，植入后预防性抗菌药物用多久比较合理？）这一条和上一条意见相似，根据手术时间和当时手术条件来决定。
4. 一类手术切口的手术，如甲状腺手术，如果进行的全麻下手术，进行了气官插管，或围手术期放置了胃管、导尿管，是否可以预防性用抗菌药物？象甲状腺手术，我认为是典型的一类手术切口，按照卫生部2004年抗菌药物临床使用指导原则，这个手术目前我们医院是不用抗菌药物的，根据我院手术室的条件和手术水平来说，也是达到不用这个条件的。
5. 诊断性介入造影能否用预防性抗菌药物？
（按照严格的要求，诊断性介入造影是不应该用预防性抗菌药物。但在临床实际工作中，心脏冠脉造影前，是不知道该患者是否最终需要放置支架或进行扩张治疗？而放置支架现在往往是在造影明确诊断后在同一次手术时同时完成的。因此，在冠脉造影时，预防性应用一次抗菌药物应该被认为是合理的，且本身是涉及心脏这一特殊器官的损伤性操作）我认为放置支架也算是一种植入物吧？那就和第三条的意见一样.
总之，我认为抗生素的运用要结合手术的特点和手术操作的时间环境等条件综合考虑。不能一刀切，在国家抗菌药物指导原则的基础上，根据当时的情况，灵活处理，不能死搬教条。
个人认为:：
1、肾脏、肝脏手术不应算作清洁手术;2、心脏、颅脑、眼睛等特殊器官的手术一旦发生感染后果严重，可该预防性使用抗菌药物;3、一类切口手术中，如手术中放置人工植入物的应该预防使用抗菌药物。4、一类手术切口的手术，如甲状腺手术,介入性造影不应使用。
我们医院一季度一类手术预防用药94.5%,术前0.5~2小时预防用药73.2%,二季度已经降至81.4%,术前0.5~2小时预防用药90.5%,当然距30%/100%还有较大差距.领导重视是关键.
针对1有不同的理解：当肝脏肝内胆管、左右肝管等无炎症时的这类手术应该还是属于一类切口，毕竟它们存在括约肌等防止逆流功能（正常机体），如肝叶切除等手术，同样道理肾脏也是类似情况。个人拙见。