回复 136# xzzbq5855
应该是手术器械经过高压灭菌，不是高压消毒。
其实有很多医院不认真做生物监测和BD实验的。供应室的人如果不认真，那造成的问题就严重了。
尽力去做，希望能以我们胡教授为楷模，不断进取，让院感事业不断发展、壮大！
太可怕啦,又是分枝杆菌感染.应警钟常鸣啊.
警钟长鸣！我准备让我们外科系统把这事当方面经验好好学习学习，再次提高1下认识。
回复 3# 阿牛
不能让医院决策层高度重视院感，是我们院感人最大的困惑。希望大家好好交流这方面的经验——怎样开发领导层？
应该是使用了浸泡消毒的物品吧？消毒剂浓度是否监测？高压蒸气灭菌的质量是否监测？怎么具体都没讲。
汕头某医院再次发生医院感染暴发，给我们院感管理者又敲响警钟，我们院感管理者更要认识到肩上的责任，在日常工作中有责任认真把好各环节，防止医院感染暴发事件的发生。
院感管理者要有高度敏感性，以一双慧眼及时发现潜在的问题，并采取有效措施改进，防患于未然；我们需要不断学习提升自身素质，同时也要投入更多时间和精力开展前瞻性监测，医院感染才能有效控制。
院感管理者任重道远，认真、执着、敬业、勤奋地做好院感控制工作！
我们要吸取他们的教训，提高消毒灭菌的意识
再闻院感事件,心情非常沉重!唯一的希望就是:类似事件不要在本院发生.做好每一天的工作,发现可能的隐患,将事件杜绝在萌芽之中.只可惜,忙不过来,累啊!但无论如何在岗一天,站岗一天.别让自己心不安!把好清洗,消毒,灭菌质量关,做好手卫生,合理使用抗生素,是预防医院感染的关键!
谢谢徐飞!及时将事件上传.我们将引以为鉴!
真是触目惊心，要是领导不重视，任凭院感管理人员再努力也是无能为力，出了事领导先怪的还是院感科没把事做好，难啊！惨啊！！！
这不光是供应室要重视的问题,而是手术部门、供应室和手术医生必须共同从各个环节引起重视
应尽快查出感染原因，让医院感染管理人员引以为戒！
回复 7# mache
希望尽快查清原因，否则光处理人也不能解决问题呀！关键要抓源头！抓如何防范，现在不是强调过程监控吗？！
回复 1# 梦想成真
大家还记得深圳妇儿医院发生患者切口感染是龟分子杆菌感染，那是因为浸泡器械的2%戊二醛被当成20%的戊二醛稀释后作为器械灭菌溶液，结果，感染率高达大约是56%左右（时间长了，记不清了），明确是器械问题，这次呢？是什么原因呢？
院感科责任重，供应室不能出事啊！
每家医院都存在着医院感染暴发的可能，院感管理应该注重最细微、最平常的工作，一刻都不能松懈！
学习了。我们医院在院内重复使用器械消毒方面做得还是不错的。
出现了这种事，我们很痛心也很无奈。消毒供应中心的标准已出台，但各个医院是否按照这个标准去做？有待我们去深思，光靠我们感控人员去传达去指导还远远不够，执行力不到位！呼吁：需要领导的支持，更需要执法部门的监督！！
从去年至今，真是院感的多事之秋啊！本次事件带给我们过多的是教训和反思，除了规范供应室器械清洗、消毒、灭菌流程，更重要的是教育医务人员提高预防医院感染的自觉性，重视每个环节质量，建立医院感染暴发的预警机制，最大限度的预防医院感染的发生，或及时发现医院感染暴发苗头，将感染损失降到最小。
已经自查，根据医院手术部（室）管理规范，存在问题写成《手术室院感检查反馈意见书》抄送相关科室。