抗菌药物合理使用，追到底就到了体制——政府投入这一死胡同！这就不是我们这些人能解决的问题了！ 有同感，都是“雷声大雨点小”，这块的管理，院感办在其中扮演什么角色呢？这需要多部门的协助，质控办、医务科、药剂科、院感办等共同努力，当然需要老大的决心了哦！要不然什么办法也是纸上谈兵，呵呵呵你们说呢？ 从我们医院的情况看，医院领导对合理用药（当然包括抗菌药物）的使用存在的矛盾心理：既想适当控制又不舍得 ...
gjs661 发表于 2010-1-17 15:33 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
普遍情况,换着谁做老大都是一样的. 回复 3# 周蓉7654321
客观的说，触及的不仅是医生的利益，还有医院的利益！
哪家医院能够真正做到，能口服的都口服？能肌注的都肌注？
哪家医院真正能做到，不需住院的都在门诊治疗？住院的病人病情好转的改为口服出院？千方百计减少住院天数？ 医院领导对合理用药下不了真决心，只是表面说说而已，人人都知道滥用抗生素害处，但还是割舍不了这份感情。。。。。 医院感染管理办法中对医院感染管理科管理抗生素的只能只是说“参与抗菌药物管理啊”，主要应该是药学部和医务科 医院领导对合理用药下不了真决心，只是表面说说而已，人人都知道滥用抗生素害处，但还是割舍不了这份感情。。。。。 抗菌药物管理是个非常复杂的系统工程，我们省里就明确规定，感染管理科仅仅是参与管理，牵头在药剂科，办公室都设在药剂科，这样就减轻了感染管理的压力，因为凭我们院感这点力量来管理实在是有点力不从心的。好像前段时间有地方试点实行医药分家，但是好像结果也不怎么样吧。 回复 1# 缭绕
如果你们老大真心想管，没有管不好的。人管人成本太大，应该制度管人、科技手段管人，这次在各大医院检查，有些医院在管理药品方面做了一些努力，效果还不错-药品的防火墙管理，如果能够通过这种手段规范抗菌药物分级管理，就可以抓住抗菌药物管理的大头，其它也可以逐步规范了。。。。 只要老大真想管好，指定一个管理制度，按38号文检查执行，马上生效。 领导都是雷声大雨点小的，光是感染办力量又太小，我们去年在医教部的协调下搞了一个为期3个月的合理使用抗菌药主题月的活动，请专家讲课，要求医生必须到场签到听课并于个人考评挂钩，再拉动药材科一起做评比，结果于科室考评挂钩，重点抓清洁切开使用抗菌药和联合使用抗菌药的合理性，效果比较显著。我们打算今年跟药材科一起抓典型的不合理使用抗菌药的医师，并在全院大会上让该医师自己分析他选择抗菌药的理由，不知道会有什么效果。 说实话，如果把抗生素滥用真正控制起来，不但医生利益会受到影响，医院的利益也会受到影响。毕竟药品收入占医院收入的比例还很大。医院的生存问题怎么解决呢？ 回复 1# 缭绕
虽然医院感染管理科应该是“参与抗菌药物管理”，但是我院院感科是起着主导作用的科室，药剂科只是被动合作。随着近2年来，抗菌药物合理应用在药事管理检查所占分数的增加，药剂科也加大了管理力度，跟我们的配合很密切，也取得了双赢的效果。
经过5年来与临床科的磨合，包括争议、探讨、认同等过程，现在围手术期预防用药已经基本规范，现在的重点是特殊使用抗菌药物管理和内科系列的预防用药。
经过我们的要求和商讨，药剂科也开始对门诊医师用药情况进行调查，以便掌握门诊处方抗菌药物使用情况，及时反馈和干预。我们坚持发现较为严重问题时，及时与质控科沟通，并反馈给当事人、当事科室主任等等。
经过我们多科密切配合，临床抗菌药物应用情况得到了明显改善，管理基本步入正规。说起来轻松，做起来真的很难，经历了对峙、磨合、融洽 抗生素滥用几乎是中国特色，造成院内感染肯定存在，但谁说谁挨版子，看来版主想捅捅马蜂窝
混合感染选择抗菌药要慎重
王秋冬在临床上经常会遇到一些感染性疾病的患者，其感染部位不止１处，感染菌有两种或两种以上。对这种混合感染，该如何合理选择抗菌药物？
典型病例 患者女，67岁，尿急、尿频、尿痛，伴发热、咳嗽，体温39.2℃。血常规检查示白细胞为16.7×１０９/升，中性粒细胞为0.85。肺部CT检查为炎性病变，肺部听诊呼吸音粗，有罗音；尿液检查有脓细胞。诊断：肺炎；泌尿系感染。
医嘱头孢替安2.0克，每天两次，加入到0.9%的氯化钠注射液中，静脉滴注；丁胺卡那霉素0.2克，每天两次，加入到0.9%的氯化钠注射液中静脉滴注。临时医嘱为口服阿莫西林胶囊，每次0.5克，每天４次。
用药分析（1）该患者为混合感染，其治疗应该考虑联合用药。在没有进行细菌培养和药敏试验前，应该根据经验用药。一般尿路感染菌以革兰氏阴性菌为主，主要为大肠埃希菌，其次是绿脓杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形菌，所以治疗应该选择针对这些细菌的药物，宜首选喹诺酮类抗菌药物，可以选择环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星，也可以选择三代头孢菌素等。
（2）该患者有肺部感染，肺部感染常见致病菌有金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、军团菌、绿脓杆菌等。一般来说，老年人以革兰氏阴性菌感染居多，治疗时可以选择三代头孢菌素、喹诺酮类等药物。
（3）该患者为老年患者，肾功能减退，丁胺卡那霉素是属于氨基糖苷类抗生素，有肾毒性，一般不宜选用。二代头孢菌素对于革兰氏阴性菌感染疗效不理想，所以应该选择三代头孢菌素。对于泌尿系感染，一般宜选用喹诺酮类抗菌药物。因此，对该病例，选择头孢替安、丁胺卡那霉素、阿莫西林胶囊，都是不太合适的，可以选择三代头孢菌素加上喹诺酮类抗菌药物，比如头孢地嗪和左氧氟沙星联用。
（4）该患者为混合感染，应该进行药敏试验和细菌培养，以明确病原菌和敏感药物，然后针对性地选择抗菌药物。后来对该病例的痰培养结果为肺炎克雷伯菌感染，对头孢地嗪、头孢曲松、头孢他定敏感，而对丁胺卡那霉素、头孢西丁、头孢替安、头孢呋辛耐药，所以可以选择敏感的三代头孢菌素；尿液培养为大肠埃希菌感染，对头孢呋辛、头孢哌酮、头孢替安、头孢地嗪、头孢西丁耐药，而对左氧氟沙星敏感，所以可以选择左氧氟沙星。药敏试验也显示，选择头孢地嗪与左氧氟沙星联用是可以的。
据了解，当采用这种方法治疗两周后，患者体温降至正常、咳嗽消失，无尿急、尿频，血相及尿液检查正常，肺部听诊呼吸音清，罗音消失，患者康复出院。
(作者单位：河南省平顶山市平煤医疗集团总医院)
该患者有医院感染吗？ 患者此次入院前的情况不详，所以只能判断没有医院感染。但是入院时的抗菌药物使用比较离谱，诊断已经明确，但是经验性用药欠妥。 这里说无妨，在医院中说就是制造不和谐！{:1_3:}{:1_3:}要小心挨打了{:1_28:}{:1_28:} 对此案例提几点看法：
1、下呼吸道感染常见病原菌组成：按照国外权威杂志和国内微生物检验搞得比较好的地区（北京、上海等地）医院微生物方面的文献报道导致下呼吸道的病原菌，社区获得性肺炎：肺链、流感杆菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、军团菌多见，而金葡、肺克等也有一定比例但少见；医院获得性肺炎：肺克、大肠、铜绿、金葡、肺链（PNSP）、鲍曼、烟曲霉菌多见，而肺炎支原体和军团菌少见。
所以选药需要区分究竟是CAP还是HAP！
2、尿路感染病原菌组成：大肠杆菌、粪肠球菌、奇异变形杆菌、屎肠球菌、肺炎克雷伯菌在社区感染人群中多见。而铜绿和阴沟一般不导致原发性尿路感染，常常与尿道插管等侵入性医疗操作相关，在医院内常见，但在社区感染中不常见。
所以选药也必须区分病人是社区感染还是医院感染（病人有无近期尿道插管、尿道手术等危险因素）！
3、用药倾向：
1）对于CAP经验性用药应该选用阿奇霉素、二代头孢以及左旋氧氟沙星等药物，这些药物可有效覆盖上述CAP常见病原体，并且很少有耐药的情况发生；并且阿奇霉素和二代头孢具有调节免疫能力的作用，由于抗菌谱属于窄谱和非超广谱抗生素一般不会导致严重的菌群失调——而三代头孢就过于“强大”，用于CAP既不能覆盖肺炎支原体和军团菌，又有导致严重菌群失调之嫌。
2）如果病人是HAP的话，由于产ESBL、AMPC酶的G-杆菌在院内非常常见、加之MRSA、PNSP等对三代头孢具有很高的耐药率，在没有病原菌检查支持的情况经验使用三代头孢失败的可能性很大；而老年病人由于免疫力低下，有些患者还有常年的风湿性疾病、老慢支以及肺气肿等基础疾病需要使用激素类药物缓解症状，这给烟曲霉菌的机会感染造就了很高的风险因素，作为一位称职的内科医生（尤其是呼吸科医生）是绝对不能忽略老年病人的肺曲霉病的。而真菌不仅对抗细菌药物无效而且三代头孢等具有超广谱抗菌能力的药物都会间接增加该菌的感染机会。
所以，如果病人是HAP，就应该在病原菌检测的基础上针对性用药！
3）尿路感染，常见感染菌中的大肠杆菌（约占60%）在国内具有很高的喹诺酮类耐药率（70%左右），选用左旋氧氟沙星经验性治疗，失败的可能性就很高。再则，和血液中分离的细菌一样.CLSI规定尿液中分离的四种G-杆菌（大肠、肺克、奇异、产酸）都应该进行ESBL的筛选，而该类高耐药细菌在医院获得性感染中的比例非常高，使用三代头孢失败的可能也非常高，所以如果不区分社区感染还是医院感染，选用抗生素盲目性就非常的高。
尽管案例中的治疗的确取得成功，那是因为20%的分析+80%的运气而已，下次再碰到这样的病例不一定他就还有这么好的运气了。 不区分社区感染还是医院感染，选用抗生素盲目性就非常的高 ...
巴斯德之徒 发表于 2010-1-21 11:18 http://bbs.sific.com.cn/images/common/back.gif
也是造成抗菌药物滥用的原因之一！ 强烈支持巴版，尽管案例中的，那是因为20%的分析+80%的运气而已，
抗生素合理应用治疗也会得成功。