单纯疱疹病毒算院内感染
患者住院4月8日入院，4月19日出现右耳皮疹，皮肤科会诊诊断：单纯疱疹病毒，请问老师这个算院内感染吗？单纯疱疹病毒（HSV）是最早发现的人类疱疹病毒，也是人类病毒性疾病中较为常见感染的病毒。病毒一般经呼吸道、生殖器黏膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常黏膜、血液、唾液及感觉神经节细胞内。人群中90%以上的人曾感染过HSV,当机体抵抗力下降时，体内潜伏的HSV被激活而发病。单纯疱疹病毒感染导致的单纯疱疹，是一种常见的传染性皮肤病，人为惟一的传染源。其临床特征为皮肤黏膜成簇出现的单房性小水疱，常发生于面部或生殖器等部位，易复发。单纯疱疹一般呈良性过程，但少数患者可发生病情严重的中枢神经系统和多器官弥漫性感染，则预后不良。医学界近年多方面研究表明HSV-1和HSV-2可能分别与唇癌和宫颈癌的发生有关。并且HSV-2外生殖器感染仅次于艾滋病毒（HIV）感染的性传播疾病而引起医学界新的重视，研制疫苗是目前较为可行的办法。
二病因
HSV归人类疱疹病毒科,α亚科，单纯疱疹病毒属，HSV基因组为双链线形DNA，在病毒体内以环形和线形两种形式存在。HSV具有能长期潜伏、反复发作及嗜神经组织的特点。根据基因组的限制性内切酶图谱和编码的蛋白质的不同，分为HSV-1和HSV-2两个亚型，两者有50%的同源性。HSV-1主要以面部和腰以上的皮肤和黏膜以及中枢神经系统的病变，偶见于外生殖器；HSV-2主要以生殖器和腰以下的皮肤和黏膜病变偶见于口腔病变。HSV感染的重要特点为病毒可长期存在于体内。
三临床表现
临床上可分为原发型与复发型两型。初发单纯疱疹潜伏期2～12天，平均6天，多发生在婴幼儿或儿童，常为隐性感染，偶出现症状。病毒感染后潜伏在神经节中，在某些因素如发热、日晒、月经、情绪激动、手术、应用肾上腺皮质激素及某些感染如大叶肺炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、流感及普通感冒等的刺激常引起复发。原发型单纯疱疹皮肤黏膜损害常需2～3周愈合，而复发型单纯疱疹的皮损大多于1周内即可消失。临床上分为局部感染和全身感染。
1.局部感染
（1）皮肤疱疹多见复发疱疹或成人初发性疱疹。可发生于身体的任何部位，好发于皮肤黏膜交界处，以唇缘、口角、鼻孔周围等处多见。初起局部皮肤发痒、灼热或刺痛，进而充血、红晕，后出现针头或米粒大小簇集水疱群，基底微红，水疱彼此并不融合，但可同时出现多簇水疱群。水疱壁薄，疱液清亮，短期自行溃破、糜烂、渗液，2～10天后干燥结痂，脱痂后不留瘢痕。
（2）口腔疱疹表现为口腔黏膜、舌部、齿龈、咽部甚至食管出现大面积水疱，随之变为溃疡。患者局部疼痛、拒食、流涎，可伴发热及颌下淋巴结和（或）颈淋巴结肿大。多见于儿童，成人多见**行为者。
（3）生殖器疱疹主要为HSV-Ⅱ型感染所致。生殖器、会阴、外阴周围、股部和臀部皮肤均可受累，出现疱疹、溃疡及点片状糜烂。男性多发生在龟头、包皮、冠状沟、阴茎，亦可累及阴囊；女性则多见于大小阴唇、阴蒂、阴道、宫颈，亦可累及尿道及周围皮肤。有肛交史同性恋者可引发疱疹性直肠炎，继而出现肛周和直肠化脓性感染或腹股沟淋巴结炎。少数患者因发生骶神经根炎导致神经痛、尿潴留或便秘。
（4）眼疱疹表现为单疱性角膜炎、结膜炎，大多为单侧性，常伴患侧眼睑疱疹或水肿及耳前淋巴结肿大。反复发作者可致角膜溃疡、浑浊，甚至穿孔致盲。在新生儿和AIDS等全身播散性感染患者中，可发生脉络膜视网膜炎或急性坏死性视网膜炎，常导致失明。
（5）疱疹性甲沟炎手指的HSV是原发口或生殖器疱疹的一种并发症。病毒可经手指上皮破损处进入或由于职业及其他原因而直接进入手指表皮内，疱疹病变常发生于末端指节，深入至甲床形成蜂窝状坏死；故局部疼痛剧烈，呈跳痛样，常伴有发热、肘窝和腋窝淋巴结炎。经常裸手接触疱疹患者的牙医和护士易有罹患本病的危险。
（6）新生儿疱疹新生儿HSV感染中的70%由HSV-Ⅱ所致，皆因出生时接触生殖道分泌物而被感染；先天性感染常是原发性HSV感染的母亲在妊娠期导致胎儿宫内感染。宫内感染的胎儿可早产，或先天畸形，或智力发育障碍。新生儿感染HSV后可呈现无症状隐性感染，也可引起不同形式或不同程度的临床表现。轻者仅为口腔、皮肤、眼部疱疹，重者则呈中枢神经系统感染甚至全身播散性感染。
（7）中枢神经系统感染新生儿70%以上的HSV感染表现为中枢神经系统感染，年长儿和成人少见。除新生儿以HSV-2原发感染外，原发性的HSV脑炎少见。多为潜伏在三叉神经节或自主神经根的HSV-1激活后扩散到中枢神经系统引起。感染主要累及额叶和颞叶，以出血坏死性脑炎为主。不同型别HSV性脑炎临床表现不同，HSV-1型主要引起局灶性脑炎，HSV-2型则倾向于脑膜脑炎。任何年龄和季节均可发病，前驱症状可有发热（最高可达40℃）、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等。1/4患者有口唇疱疹史。2～5天后可出现中枢神经系统受损症状，如头痛、呕吐、神志改变、神经症状、精神症状，2/3患者可有局部和全身抽搐、脑膜刺激征等。病程极期，因脑水肿和脑实质坏死导致颅内压增高，甚至脑疝而致死。其中抽搐、意识障碍及精神异常为本病特点。
（8）单纯疱疹性肝炎主要见于原发性和继发性免疫力低下患者，易发生急性肝衰竭。主要表现为发热、肝酶增高、明显白细胞数减少症，可不出现疱疹性皮肤病。
2.全身感染
（1）全身播散性单纯疱疹感染播散性HSV感染多发于6个月至3岁的儿童，亦可见于原发性或继发性免疫功能低下者，尤其见于细胞免疫低下者，如艾滋病患者和器官移植患者。临床表现重，多器官受累。初起可表现为重症疱疹性口龈炎、食管炎、外阴阴道炎，高热、甚至惊厥，继而全身发生广泛性水疱，疱顶脐凹，同时可发生病毒血症，引起疱疹性肝炎、脑炎、肺炎、胃肠炎以及肾上腺功能障碍等内脏损害。病死率高达70%。
（2）湿疹样疱疹系由慢性湿疹、皮炎等病损区及其周围皮肤突然发生HSV病毒感染，致病情急剧进展，出现广泛皮损，并出血融合、出血或转为脓疱疮，偶可发生血行播散或继发细菌感染，累及其他重要脏器而致病情进一步恶化，易误诊为原有湿疹的加重。
四检查
1.直接检测
通常是用荧光素标记或酶标记单克隆抗体对感染组织进行免疫荧光染色或免疫组化染色，用荧光显微镜或光学显微镜检测细胞内HSV特异性抗原。
2.病毒分离
病毒分离培养是以组织活细胞为母体，使活病毒得到扩增，引起CPE，据此进行诊断。这是诊断HSV感染的金标准。
3.抗原检测
操作简便、快速。有免疫酶法（EIA），免疫荧光法（IFA）和乳胶凝聚试验（LA）。
4.探针杂交
根据碱基配对原则选定病毒DNA某段序列，合成或克隆为互补性探针序列，标记上同位素或生物素，用以检测样本中是否存在相应病毒DNA。
5.抗体检测
这是临床上最常用的检测手段。HSVgG是抗HSV体液免疫应答的主要靶位，且使用多肽作抗原有较好的特异性和抗原性。通过HSV型特异性gG-1或gG-2，酶联免疫吸附试验（ELISA）能够对HSV-I、gG-1、IgG和HSV-II、gG-2、IgG进行有效区分，从而进行分型检测。联合使用HSV-I和HSV-II型特异性抗体检测可以准确判断HSV感染的发展阶段、严重程度、发病周期等。
6.PCR检测
本法敏感度较细胞培养高，在临床病毒检验中有较大的优越性。但常规PCR易受污染而导致假阳性结果。
五诊断
1.临床诊断
根据典型的皮肤、黏膜疱疹临床表现，并结合某些促发因素、反复发作等特点，临床诊断不难。但对于角膜、结膜、腔道深处（如生殖道、尿道、直肠等）以及疱疹性脑炎、其他内脏性损害而缺乏皮肤疱疹者，诊断较困难。
疱疹性脑炎、脑膜脑炎临床诊断依据：①急性脑炎、脑膜脑炎症状，但流行病学史不支持乙脑或森林脑炎。②病毒性脑脊液表现，如为血性脑脊液或检出大量红细胞则高度提示本病可能。③脑点图、MRI提示病变以额叶和颞叶为主，呈弥漫性不对称损害。
2.实验室诊断
（1）疱疹基底部刮取物和活检组织标本镜检可见多核细胞及核内嗜酸性包涵体，以确定疱疹类疾病，但不能与其他疱疹病毒鉴别。
（2）检测HSV特异性IgM抗体阳性，有助于近期感染的诊断。恢复期病毒特异性IgG滴度升高大于4倍可以确诊。
（3）RT-PCR检测HSV病毒DNA阳性可确诊。
实验室诊断HSV脑炎、脑膜脑炎标准：①脑脊液（CSF）中HSV特异性IgM抗体阳性。②CSF中病毒DNA阳性。③病毒特异性IgG滴度：血清/CSF比值≤20。④CSF中恢复期病毒特异性IgG滴度升高大于4倍。满足4项中的任何1项即判定HSV脑炎或脑膜脑炎。
六治疗
1.一般治疗
单纯疱疹一般为自限性，不需特殊处理。小范围浅表处皮肤黏膜的单纯疱疹病损，可采用局部抗感染治疗，疼痛明显者可口服止痛剂。对病情严重者，尤其重要脏器受累者，应给予全身性抗感染及相应的对症支持治疗。对于疱疹性脑炎，应积极防治脑水肿。生殖器疱疹患者病期应禁止性生活。
2.抗病毒治疗
对于潜伏感染的HSV难以用药物治疗，但对于复制期的HSV感染，可针对复制的不同阶段进行治疗。对皮肤黏膜和内脏器官感染，治疗首选阿昔洛韦、泛昔洛韦、缬昔洛韦。对阿昔洛韦耐药的免疫力低下患者，可用西多福韦。对于HSV脑炎、全身播散性感染等重症患者予以阿昔洛韦静滴，疗程10～14天。一般皮肤、黏膜疱疹者予200mg，每天5次。疗程5～7天。对于复发频繁者（每年6次以上），每天3次。疗程3～6个月。皮损处、眼疱疹可用阿昔洛韦滴眼液或眼膏，每天3～4次。
七预防
1.新生儿及免疫功能低下者、烫伤和湿疹患者，应尽可能避免接触HSV感染者。
2.对患有生殖器疱疹的产妇，宜行剖腹产，以避免胎儿分娩时感染。
3.安全套可减少生殖器疱疹的传播，尤其是在无症状排毒期。一旦出现疱疹皮损，即应避免性生活。
4.严禁口对口喂饲婴儿。
5.可选用HSV疫苗进行预防接种。
如需确定诊断，老师给的资料太少，还要有更多的依据。
新的诊断标准里好像不算，但是新的诊断标准还没有正式出台。 Rainy2088 发表于 2019-4-22 16:44
新的诊断标准里好像不算，但是新的诊断标准还没有正式出台。
谢谢 一、下列情况属于医院感染
1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2．本次感染直接与上次住院有关。
3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6．医务人员在医院工作期间获得的感染。
二、下列情况不属于医院感染
1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、 水痘等。
4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
这应该不算，院内感染，按其定义来说是入院后获得的感染——即入院后，在医院内通过某种途径获得了新的院内存在病原菌，然后在免疫力底下、或因治疗导致的免疫力低下等，感染出现临床症状。你这病例，我觉得，如果周围没有特定的感染源的，应该是病人本身就携带的，不能算是院内感染。 我觉得不算，单纯疱疹病毒感染可长期潜伏于神经细胞中，在免疫力低下时可在皮肤上表现，如果在院内没有传播途径的话，我觉得是不是可以不算做院感。 宠儿108 发表于 2019-4-23 09:49
我觉得不算，单纯疱疹病毒感染可长期潜伏于神经细胞中，在免疫力低下时可在皮肤上表现，如果在院内没有传播 ...
诊断标准里
其它部位：涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。
从这点是不是应该算作其它部位感染呢？ 宠儿108 发表于 2019-4-23 09:49
我觉得不算，单纯疱疹病毒感染可长期潜伏于神经细胞中，在免疫力低下时可在皮肤上表现，如果在院内没有传播 ...
诊断标准里
其它部位：涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。
从这点是不是应该算作其它部位感染呢？ 本帖最后由 ymh0825 于 2019-4-23 11:01 编辑
医院感染诊断标准里
其它部位：涉及多个器官或系统，而又不适合归于某系统的感染，通常为病毒感染：如麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症；病毒性皮疹也应列入此类，如单纯疱疹、水痘、带状疱疹等。
个人认为应该算院内感染。
我也认为应该不算院感 个人观点认为属于院内感染，归于由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。 应该不算院内感染。。。。。。。。 如果住院后的诊疗措施有激活潜在感染的可能，应该算是医院感染。看不出来患者入院时的诊断，现病史，暨往史及治疗措施等内容，所以还要具体分析。 应该算是院内感染吧。 不属于院感，因为不是在医院内获得的，去年“感·动中国” 基层医院感染质量管理培训班上讲过。 应该是医院感染，但有内源性感染和外源性感染两种可能，自身免疫下降引起内源性感染可能不排除 我也认为应该不算院感 单纯疱疹病毒感染可长期潜伏于神经细胞中，在免疫力低下时可在皮肤上有表现。
这个不应该算医院感染病例。{:1_17:} 小白天使 发表于 2019-4-30 10:56
单纯疱疹病毒感染可长期潜伏于神经细胞中，在免疫力低下时可在皮肤上有表现。
这个不应该算医院感染病例。 ...
我也是这样认为的，谢谢老师