探案51：心肺感染关系不一般，检出病菌可能没见过！-见稿作品-上海国际医院感染控制论坛

小小牧童 发表于 2019-4-15 19:34

探案51：心肺感染关系不一般，检出病菌可能没见过！

<div> <section class="xmteditor" style="display:none;" data-tools="新媒体管家" data-label="powered by xmt.cn"></section>作者：黄英男、金文婷、马玉燕审阅：胡必杰、潘珏 一、病史简介女性，57岁，江苏人，2018-06-21入中山医院感染病科主诉：发热咳嗽11天现病史：<ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: decimal;"><li>2018-06-10无诱因出现发热，Tmax 40℃，伴畏寒寒战、咳嗽咳少量白痰，活动后气促，口服解热镇痛药体温降至正常。次日外院胸部CT提示双肺多发斑片影，自服解热镇痛药对症治疗。</li><li>2018-06-14患者至我院急诊，考虑肺部感染，予头孢唑肟2.0g qd+莫西沙星0.4g qd抗感染3天，体温峰值稍有下降。期间患者呼吸科门诊就诊，因考虑肿瘤不除外，完善PET-CT提示两肺感染性病变可能，纵隔淋巴结炎性病变和双侧胸腔少量积液。</li><li>2018-06-17患者因急诊床位紧张，至外院进一步治疗。血常规：WBC 10.03*10^9/L，N 90%，HB 84g/L，ESR 50mm/h，hs-CRP 200mg/L，PCT 0.23ng/mL，外院继续头孢唑肟+莫西沙星抗感染治疗，体温峰值有所下降。</li><li>2018-6-21血常规：HB 76g/L，WBC聽20.63*10^9/L，N 90%，CRP>90mg/l。实验室检查提示病情未控制，为行进一步诊治收入感染病科。</li><li>病程中，患者精神可，胃纳可，二便正常。近3月体重减轻7.5kg。</li></ol>既往史及个人史：既往体健，近3月有腰痛，不剧，外院MRI未见异常，未特殊治疗。聽 二、入院检查（2018-06-21)【体格检查】<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>T：36.3 ℃，P：96次/分，R：18 次/分，BP：106/65mmHg </li><li>神志清，精神可，浅表淋巴结未及。肝脾未及肿大，心律齐，胸骨左缘第2-4肋间及心尖部可闻及3-4级收缩期吹风样杂音。双肺可及少量干湿啰音。</li></ul>【实验室检查】<ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: decimal;"><li>血常规：WBC 17.8X10^9/L，N 88.7%，Hb 72g/L，Plt 422X10^9/L；</li><li>炎症标志物：ESR >120mm/H，hs-CRP 202.8mg/L，PCT 1.15 ng/mL；</li><li>生化：ALT/AST 41/39U/L，AKP/r-GT 293/137U/L，白蛋白 30g/L，RF 36 IU/mL，抗“O”、肾功能、电解质、血脂正常，随机血糖7.4mmol/L；</li><li>凝血功能：PT 13.4s，APTT 26.7s，D-Dimer 1.17mg/L；</li><li>尿常规：比重 1.030，pH 6.0，WBC （-），RBC （-），蛋白 （-）；</li><li>血气分析（不吸氧）：PH 7.48，PaO2 94mmHg，PaCO2 37mmHg，SpO2 98%；</li><li>G试验、呼吸道九联、支原体抗体、隐球菌荚膜抗原（-）；T-spot 1/2；</li><li>病毒及其他抗体：CMV-IgG、RV-IgG （+）；CMV-IgM、RV IgM、EBV-IgM、IgA （-）；HIV、RPR、HAV、HBV、HCV、HEV （-）；</li><li>免疫球蛋白、补体全套、细胞免疫：总补体48.6IU/L，C3、C4正常范围，余（-）；</li><li>甲状腺功能，自身抗体（-）；</li><li>肿瘤标志物：CA125 131.7 U/mL，NSE 18ng/mL，余（-）。</li></ol>聽三、临床分析病史特点：患者中年女性，急性起病，病程较短近2周，主要表现为发热，最高达40℃；查体心尖部及肺动脉瓣听诊区闻及3-4级收缩期吹风样杂音，两肺少许干湿啰音；实验室检查主要为炎症标记物明显升高；影像学提示两肺多发性斑片影；予头孢唑肟、莫西沙星抗感染治疗效果不佳。疾病诊断考虑如下：<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>感染性疾病：</li></ul><ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: lower-roman;"><li>肺部感染：发热咳嗽、两肺干湿啰音，胸部CT显示两肺渗出病灶，血白细胞及炎症标记物升高，故首先考虑肺部感染，但三代头孢+喹诺酮类抗感染治疗后无明显好转，故需考虑常见CAP病原体以外其他病原体感染可能，也不能除外合并隐匿部位感染或非感染性疾病可能。</li><li>感染性心内膜炎：发热近2周，血白细胞及炎症标记物升高显著，心尖及肺动脉瓣区闻及3-4级收缩期杂音，虽然PET/CT未见心瓣膜糖代谢增高，仍需考虑心内膜炎可能，尤其是入院查PCT 1.15 ng/mL。可进一步行血培养、心超，必要时行经食管心超检查。肺部感染与心内膜炎的关系，按照“一元论”思路，有可能是肺动脉瓣上的菌栓脱落，引起肺部感染。</li><li>其他感染：患者近3月有腰痛症状，11天前出现发热，需考虑腰椎及周围软组织或尿路感染可能。但患者尿常规及腰椎MRI未见异常，PET/CT未见腰椎及周围软组织糖代谢增高，故可能性小。</li></ol><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>非感染性疾病：</li></ul><ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: lower-roman;"><li>血液系统疾病或实体肿瘤：患者有发热、消瘦，需考虑血液系统疾病或实体肿瘤所致。但患者PET/CT未见相关证据，故证据不足。必要时可行骨髓穿刺、纵膈淋巴结活检等以明确。</li><li>结缔组织疾病：患者中年女性，发热伴消瘦，需考虑结缔组织疾病，但患者否认皮疹、关节疼痛，自身抗体未见阳性证据，可暂不考虑。</li></ol>聽四、进一步检查、诊治过程和治疗反应<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-06-21聽心电图：窦性心动过速，心室率105bpm。</li><li>2018-06-21 胸部CT：两肺炎症，较2018-06-11外院片加重；腹盆部CT+增强：胰尾少许脂肪浸润可能，盆腔少量积液。部分腰椎及双侧髂骨骨密度降低。</li><li>2018-06-21 心超：先心合并感染性心内膜炎。（1）动脉导管未闭（左向右分流）；（2）肺动脉内大团赘生物；（3）二尖瓣粟粒样赘生物伴轻中度反流；（4）主动脉瓣粟粒样赘生物伴轻中度反流，升主动脉增宽。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-06-21 根据心超结果，患者有心脏结构异常基础，多处赘生物形成，菌栓较大随时有脱落可能，告病危并心电监护。</li><li>2018-06-21 血培养（双侧五瓶）。予以万古霉素1g q12h+亚胺培南1g q12h抗感染治疗。</li><li>2018-06-21 心外科急会诊：暂无急诊手术指征。建议抗感染治疗；完善头颅影像学，排除颅内栓塞；监测体温，随访血培养，再行决定手术时间。</li><li>2018-06-22 Tmax 39.5℃，再次行血培养。</li><li>2018-06-23 肺动脉CTA：肺动脉栓子（赘生物）形成；头颅MRI平扫+增强：未见异常。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-06-24 血二代测序即mNGS报告（06-21采样）：提示血红链球菌，但序列数少。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-06-25 痰mNGS测序报告（06-23采样）：检出大量血红链球菌核酸序列。患者发热持续，随访血气分析及炎症指标无明显改善，调整抗感染方案为达托霉素0.5g qd+亚胺培南1g q12h。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-06-25及2018-06-26第一和二批血培养报告（分别为06-21及06-22采样）：阴性；多次痰微生物培养：阴性。</li><li>2018-06-26 一般情况较前好转，但体温峰值无下降，复查炎症标记物逐步下降，动脉血氧分压上升。再次留取血标本送培养及mNGS测序。</li><li>2018-06-28 血mNGS测序报告（06-26采样）：提示血红链球菌，但序列数少。</li></ul><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-06-30 第三批血培养报告（06-26采样）：阴性。</li><li>2018-06-30 血液科会诊考虑患者消耗所致慢性病性贫血，予以铁剂及促红素治疗。</li><li>2018-06-30 考虑达托霉素药物热可能，予停用。调整抗感染方案为万古霉素1g q12h+磷霉素8g q12h+亚胺培南1g q12h，体温高峰逐渐下降。监测万古霉素谷浓度: 15-20ug/mL。</li><li>2018-07-03 心外科随访会诊，考虑患者抗感染治疗后好转，建议完善相关检查，择期手术治疗。建议复查心超、胸部CT、冠脉CTA完善术前检查。</li><li>2018-07-04 心超较前相仿；胸部CT提示部分吸收、部分进展；冠脉CT示RCA近段软斑块，管腔狭窄<30%；LAD中段心肌桥。</li><li>2018-07-07 炎症标记物进一步下降，患者一般状况可，Tmax <37.5℃。转至心外科手术治疗。</li></ul>聽治疗经过（体温1：术前） 【心脏外科诊治情况】<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-07-08 采集送检第四批血培养（2018-07-12回报为阴性）。并予以万古霉素＋美罗培南抗感染。</li><li>2018-07-10 行动脉导管未闭结扎术+主动脉瓣赘生物清除术+主动脉瓣成形术+二尖瓣赘生物清除术+二尖瓣成形术+肺动脉取赘生物清除术+肺动脉成形术。</li></ul><ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: lower-roman;"><li>术中切开肺动脉, 取出2*2*3cm赘生物送培养+药敏+mNGS测序；A3及P3多个粟粒样赘生物，无冠瓣左室面一1cm大小赘生物附着，均予剥离之；</li><li>术毕食道超声：1.动脉导管未闭纠治术后，彩色多普勒未测及残余分流。2.二尖瓣成形术后，二尖瓣不增厚，彩色多普勒示轻微二尖瓣反流。3.主动脉瓣成形术后，主动脉瓣不增厚，彩色多普勒示轻度主动脉瓣反流；</li></ol><ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-07-11 万古霉素+亚胺培南抗感染。07.12-07.17加用磷霉素，随访炎症标记物下降</li><li>2018-07-11 主动脉瓣赘生物病理：符合赘生物组织学改变；</li><li>2018-07-13 肺动脉赘生物微生物NGS测序：检出大量血红链球菌核酸序列；</li><li>2018-07-14 肺动脉赘生物：微生物涂片+培养阴性。</li></ul> 【2018-07-20 转回感染病科】 <ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: disc;"><li>2018-07-20 复查心超：先心术后；（1）动脉导管未闭纠治术后未见残余分流；（2）二尖瓣成形术后未见明显异常；（3）升主动脉增宽，轻中度主动脉瓣反流。</li><li>2018-07-20 考虑患者赘生物mNGS提示血红链球菌，调整抗感染方案为头孢曲松2g qd+阿米卡星0.4g qd继续治疗。</li></ul> 治疗经过（体温2：术后） 治疗后反应（炎症标记物） 五、最后诊断与诊断依据最后诊断：<ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: decimal;"><li>感染性心内膜炎（二尖瓣，主动脉瓣）伴肺动脉主干赘生物形成：血红链球菌引起</li><li>先天性心脏病（动脉导管未闭）</li><li>肺部感染：肺动脉菌栓脱离所致？</li></ol>诊断依据：中年女性，急性咳嗽发热，最高达40℃，查体心尖部及肺动脉瓣听诊区闻及3-4级收缩期吹风样杂音，实验室检查显示炎症标记物明显升高，影像学提示两肺多发性斑片影，初期抗感染治疗效果不佳。心超提示动脉导管未闭、肺动脉内大团赘生物、二尖瓣+主动脉瓣粟粒样赘生物，后经心脏手术证实。虽然血和痰培养均阴性，但血、肺动脉赘生物和痰，均测序到血红链球菌，尤其是后二者检测到大量核酸序列。术后继用抗感染治疗，患者热退，炎症指标亦恢复正常，因此本例血红链球菌引起感染性心内膜炎诊断可以明确。肺部感染考虑为肺动脉菌栓脱落引发，因为痰mNGS也检测到大量血红链球菌核酸序列。聽六、经验与体会<ol class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: decimal;"><li>发热待查病因复杂多样，常常需完善诸多检查，但基本的体格检查不可忽视，可为疑难复杂的发热病例提供蛛丝马迹进而找到病因。本患者入院前多次就诊均未注意到心前区杂音，入院后即刻发现肺动脉瓣及二尖瓣区3-4级收缩期吹风样杂音，马上考虑到心内膜炎可能，进而完善心超检查发现病因。</li><li>感染性心内膜炎（IE）在发热待查中占有重要地位，尤其是有心脏结构异常的患者。病原学检测、尤其是用药前的血培养意义重大。IE中约有31%为血培养阴性，多为抗感染后送检病原学导致，为目标性治疗及抗生素的规范化应用带来障碍。</li><li>当反复送检传统微生物检查无明显阳性提示时，NGS测序可作为重要补充，对血、甚至赘生物进行NGS测序意义重大，本患者反复血培养阴性，经过长时间广谱抗感染治疗后仍可在血、痰和赘生物中检出核酸序列，且均为血红链球菌。虽然血红链球菌为口腔正常菌群，但痰液中核酸序列数极高，高度提示肺部感染为赘生物脱落导致。必要时可在抗感染治疗后复查痰NGS测序，半定量监测抗感染效果。</li><li>血红链球菌（Streptococcus Sanguinis），旧称血链球菌，属于口腔正常菌群，尤其在牙菌斑中多有发现。血红链球菌可产生细胞外多糖葡聚糖，这种葡聚糖容易粘附在心脏表面或导致血小板凝块，进而在心脏瓣膜上形成赘生物，近来已有血红链球菌导致感染性心内膜炎合并肺菌栓栓塞的报道。血红链球菌所致的感染性心内膜炎与菌栓导致的肺栓塞、肺部感染的关系尚待研究，是否有必要在血红链球菌导致的心内膜炎患者中、甚至无肺部症状或体征的患者中常规行CTPA，值得进一步探索。</li><li>本患者抗感染治疗存在波折，由于病原体一直不明确，不排除经典病原体以外的其他因素存在；同时患者病变累及多个瓣膜，赘生物较大。考虑到以上因素，首先予以广谱抗生素覆盖，直至术后且病原体明确后，我科予以抗生素降级。而且术后的赘生物测序也确认、即使在充分抗感染后仍可检出极高的链球菌核酸序列。当然，对于药物治疗不能有效控制的重症感染，及早手术治疗非常必要。</li><li>PET/CT常常是疑难的发热待查患者诊断的“最后一招”。但本例PET/CT仅见肺部感染，未见心瓣膜及肺动脉代谢增高。PET/CT在IE中敏感度为61％，仅考虑人工瓣膜心内膜炎（PVE）时可达81％。但PET/CT在PVE中研究较多，在天然瓣膜心内膜炎（NVE）中的诊断价值尚待发掘，有报道指出NVE中大部分(55.0%)、甚至全部为PET/CT阴性。可能与NVE病变常局限于赘生物、而PVE通常沿缝合环扩散或导致脓肿有关。此外，由于大脑皮质对葡萄糖生理性摄取即较高，PET/CT对颅内病灶亦不敏感。这些情况需在PET/CT的应用中、尤其是发热待查的诊断中多加注意。</li></ol>聽参考文献Crump KE, et al. The relationship of thelipoprotein SsaB, manganese and superoxide dismutase in Streptococcus sanguinisvirulence for endocarditis. Mol Microbiol. 2014 Jun;92(6):1243-59. Kim KJ， et al.A massive haemothorax as an unusual complication of infective endocarditiscaused by Streptococcus sanguinis. Acta Clin Belg. 2016 Aug;71(4):253-7.Juneau D, et al. Molecular imaging forthe diagnosis of infective endocarditis: a systematic literature review andmeta-analysis. Int J Cardiol. 2018;253:183–18.Kouijzer IJE, et al.18F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography combined with computedtomography as a diagnostic tool in native valve.Nucl Med Commun. 2018 Aug;39(8):747-752.Granados U, et al. Diagnostic accuracyof 18F-FDG PET/CT in infective endocarditis and implantable cardiac electronicdevice infection: a cross-sectional study. J Nucl Med. 2016;57(11):1726–32.Erba PA , et al. Recommendations onnuclear and multimodality imaging in IE and CIED infections. Eur J Nucl Med MolImaging. 2018 May 24.<section class="" data-style-type="2" data-tools="新媒体排版" data-id="1708" style="white-space: normal;max-width: 100%;color: rgb(62, 62, 62);box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;"><blockquote data-css="background-color: rgb(5, 157, 127);border-radius: 5px 5px 0px 0px;border: 0px rgb(42, 222, 187);color: rgb(255, 255, 238);font-weight: bold;line-height: 25px;margin: 0px;max-width: 100%;padding: 5px 15px;text-align: left" style="padding: 5px 15px;border-width: 0px;border-style: initial;border-color: rgb(236, 114, 114);max-width: 100%;font-size: 14px;background-color: rgb(236, 114, 114);border-radius: 5px 5px 0px 0px;color: rgb(4, 0, 0);font-weight: bold;line-height: 25px;box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;">上海中山医院感染病科特需专家、普通和专病门诊时间</blockquote><blockquote data-css="background-color: rgb(239, 239, 239);border-radius: 0px 0px 5px 5px;border: 0px currentColor;line-height: 25px;margin: 0px;max-width: 100%;padding: 10px 15px 20px" style="padding: 10px 15px 20px;border-width: 0px;border-style: initial;border-color: currentcolor;max-width: 100%;background-color: rgb(239, 239, 239);border-radius: 0px 0px 5px 5px;line-height: 25px;box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;">特需专家门诊(东院区：斜土路1609号)<ul class=" list-paddingleft-2" style=""><li>胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午</li><li>潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午</li></ul>感染病科普通门诊（西院区：医学院路136号） <ul class=" list-paddingleft-2" style=""><li>周一至周五全天</li></ul>肺外结核专病门诊（西院区：医学院路136号）<ul class=" list-paddingleft-2" style=""><li>周一、周三、周五下午</li></ul>真菌感染专病门诊（西院区：医学院路136号）<ul class=" list-paddingleft-2" style=""><li>周一、四上午</li></ul></blockquote></section>中山感染探案系列：<ul class=" list-paddingleft-2" style="list-style-type: square;"><li>探案1：高三男生反复高热，究竟会是什么原因？</li><li>探案2：支扩患者半年内10次入院，元凶竟是...?</li><li>探案3：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？</li><li>探案4：我的肺炎为什么总好不了？</li><li>探案5：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？</li><li>探案6：肺部病灶伴嗜酸细胞高，又是寄生虫在作怪？</li><li>探案7：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？</li><li>探案8：青年女性瘦瘦瘦，竟是麻烦找上门</li><li>探案9：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！</li><li>探案10：中年男子咳咳咳，病原体竟是……</li><li>探案11：野外游玩兴致高，发热皮疹真烧脑</li><li>探案12：发热咳嗽治不好，元凶竟是脓肿灶</li><li>探案13：女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？</li><li>探案14：发热气急来势汹汹，罪魁祸首“大名鼎鼎”</li><li>探案15：颈部淋巴结肿大？原因好意外，治法好简单</li><li>探案16：咳嗽痰血胸壁肿，癌症脓肿禁用词语宫</li><li>探案17：颈部肿块半年多，病根源自口腔中？</li><li>探案18：金葡菌败血症的真相-嫌疑感染灶X的现身</li><li>探案19：各项检查全做遍，反复发热为哪般？</li><li>探案20：身怀六甲满心欢，颈部肿块陷两难</li><li>探案21：良药医得鸬鹚壮，针刺渔夫引脓疮</li><li>探案22：肺磨玻璃结节，肿瘤 VS 感染？就是分不清！</li><li>探案23：顶级抗生素治肺炎，持续1月仍高热，咋办？</li><li>探案24：“肿瘤广泛转移”少妇的重生记</li><li>探案25：反复发热4个月，原因竟是此恶魔</li><li>探案26：七旬老妪患肺炎，看似普通实却难</li><li>探案27：惶恐不安的反复咳血和支气管腔内“肿物”</li><li>探案28：青年女性患肺炎，反复咯血原因竟是它！</li><li>探案29：寻寻觅觅已8年为了一个菌，基因测序拨迷雾治好一种病！</li><li>探案30：心脏手术2年多，反复伤口渗脓和面部皮疹为哪般？</li><li>探案31：咳嗽2月抗生素治不好，精检查细分析发现罕见妖孽！</li><li>探案32：腹壁大量产脓止不住，检出祸源细菌认不得！</li><li>探案33：八旬老太声嘶气弱险窒息咬定诊断双管齐下获救治</li><li>探案34：老年男性发热痰血肺空洞，抗菌两月无效又是罕见病？</li><li>探案35：游泳遭虫咬下肢肿痛6月伴高热，这个诊断想到吗？</li><li>探案36：妙龄女子频发热，罪魁祸首竟是它</li><li>探案37：颈部肿块伴咳“玉米碎”，基因技术又来破谜团</li><li>探案38：左下肢“丹毒”三周，抗生素竟然无效！</li><li>探案39：持续发热咳嗽1月余，突发呕吐引出罕见病！</li><li>探案40：发热4月抗生素治疗无效，骨穿PET肺活检，查因成功！</li><li>探案41：产后高热，原因扑朔迷离！——感染病 VS 血液病？</li><li>探案42：肺和脑，炎或癌？——除了开颅，抗菌抉择同样艰难</li><li>探案43：发热此起彼伏，凶手竟是它！你漏掉了吗？</li><li>探案44：肝肺多发病灶，病原疑为新毒株，来源可能更意外</li><li>探案45：老年人肺部团块伴骨质破坏，不是癌症还能会是啥？</li><li>探案46：壮汉持续发热腰疼之谜</li><li>探案47：众里寻“他”千百度，再回首，谜底早就在那CT中！——女大学生发热9个月查因有感</li><li>探案48：意料之外的“腰痛”</li><li>探案49：不可轻视的消化道异物</li><li>探案50：发热皮疹嗜酸高，过敏？寄生虫？肿瘤？ </li></ul><hr class="" style="white-space: normal;max-width: 100%;font-size: 14px;color: rgb(62, 62, 62);box-sizing: border-box !important;word-wrap: break-word !important;"/>每周一晚上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！图文编辑：小小 </div>

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