马上注册登录，享用更多感控资源，助你轻松入门。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？注册
|
×
作者：黄英男、金文婷、马玉燕 审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介 女性，57岁，江苏人，2018-06-21入中山医院感染病科 主诉：发热咳嗽11天 现病史： 2018-06-10无诱因出现发热，Tmax 40℃，伴畏寒寒战、咳嗽咳少量白痰，活动后气促，口服解热镇痛药体温降至正常。次日外院胸部CT提示双肺多发斑片影，自服解热镇痛药对症治疗。 2018-06-14患者至我院急诊，考虑肺部感染，予头孢唑肟2.0g qd+莫西沙星0.4g qd抗感染3天，体温峰值稍有下降。期间患者呼吸科门诊就诊，因考虑肿瘤不除外，完善PET-CT提示两肺感染性病变可能，纵隔淋巴结炎性病变和双侧胸腔少量积液。 2018-06-17患者因急诊床位紧张，至外院进一步治疗。血常规：WBC 10.03*10^9/L，N 90%，HB 84g/L，ESR 50mm/h，hs-CRP 200mg/L，PCT 0.23ng/mL，外院继续头孢唑肟+莫西沙星抗感染治疗，体温峰值有所下降。 2018-6-21血常规：HB 76g/L，WBC聽20.63*10^9/L，N 90%，CRP>90mg/l。实验室检查提示病情未控制，为行进一步诊治收入感染病科。 病程中，患者精神可，胃纳可，二便正常。近3月体重减轻7.5kg。
既往史及个人史：既往体健，近3月有腰痛，不剧，外院MRI未见异常，未特殊治疗。
聽
二、入院检查（2018-06-21) 【体格检查】 【实验室检查】 血常规：WBC 17.8X10^9/L，N 88.7%，Hb 72g/L，Plt 422X10^9/L； 炎症标志物：ESR >120mm/H，hs-CRP 202.8mg/L，PCT 1.15 ng/mL； 生化：ALT/AST 41/39U/L，AKP/r-GT 293/137U/L，白蛋白 30g/L，RF 36 IU/mL，抗“O”、肾功能、电解质、血脂正常，随机血糖7.4mmol/L； 凝血功能：PT 13.4s，APTT 26.7s，D-Dimer 1.17mg/L； 尿常规：比重 1.030，pH 6.0，WBC （-），RBC （-），蛋白 （-）； 血气分析（不吸氧）：PH 7.48，PaO2 94mmHg，PaCO2 37mmHg，SpO2 98%； G试验、呼吸道九联、支原体抗体、隐球菌荚膜抗原（-）；T-spot 1/2； 病毒及其他抗体：CMV-IgG、RV-IgG （+）；CMV-IgM、RV IgM、EBV-IgM、IgA （-）；HIV、RPR、HAV、HBV、HCV、HEV （-）； 免疫球蛋白、补体全套、细胞免疫：总补体48.6IU/L，C3、C4正常范围，余 （-）； 甲状腺功能，自身抗体（-）； 肿瘤标志物：CA125 131.7 U/mL，NSE 18ng/mL，余（-）。
聽 三、临床分析 病史特点：患者中年女性，急性起病，病程较短近2周，主要表现为发热，最高达40℃；查体心尖部及肺动脉瓣听诊区闻及3-4级收缩期吹风样杂音，两肺少许干湿啰音；实验室检查主要为炎症标记物明显升高；影像学提示两肺多发性斑片影；予头孢唑肟、莫西沙星抗感染治疗效果不佳。疾病诊断考虑如下： 肺部感染：发热咳嗽、两肺干湿啰音，胸部CT显示两肺渗出病灶，血白细胞及炎症标记物升高，故首先考虑肺部感染，但三代头孢+喹诺酮类抗感染治疗后无明显好转，故需考虑常见CAP病原体以外其他病原体感染可能，也不能除外合并隐匿部位感染或非感染性疾病可能。 感染性心内膜炎：发热近2周，血白细胞及炎症标记物升高显著，心尖及肺动脉瓣区闻及3-4级收缩期杂音，虽然PET/CT未见心瓣膜糖代谢增高，仍需考虑心内膜炎可能，尤其是入院查PCT 1.15 ng/mL。可进一步行血培养、心超，必要时行经食管心超检查。肺部感染与心内膜炎的关系，按照“一元论”思路，有可能是肺动脉瓣上的菌栓脱落，引起肺部感染。 其他感染：患者近3月有腰痛症状，11天前出现发热，需考虑腰椎及周围软组织或尿路感染可能。但患者尿常规及腰椎MRI未见异常，PET/CT未见腰椎及周围软组织糖代谢增高，故可能性小。
血液系统疾病或实体肿瘤：患者有发热、消瘦，需考虑血液系统疾病或实体肿瘤所致。但患者PET/CT未见相关证据，故证据不足。必要时可行骨髓穿刺、纵膈淋巴结活检等以明确。 结缔组织疾病：患者中年女性，发热伴消瘦，需考虑结缔组织疾病，但患者否认皮疹、关节疼痛，自身抗体未见阳性证据，可暂不考虑。
聽 四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 2018-06-21聽心电图：窦性心动过速，心室率105bpm。 2018-06-21 胸部CT：两肺炎症，较2018-06-11外院片加重；腹盆部CT+增强：胰尾少许脂肪浸润可能，盆腔少量积液。部分腰椎及双侧髂骨骨密度降低。 2018-06-21 心超：先心合并感染性心内膜炎。（1）动脉导管未闭（左向右分流）；（2）肺动脉内大团赘生物；（3）二尖瓣粟粒样赘生物伴轻中度反流；（4）主动脉瓣粟粒样赘生物伴轻中度反流，升主动脉增宽。
2018-06-21 根据心超结果，患者有心脏结构异常基础，多处赘生物形成，菌栓较大随时有脱落可能，告病危并心电监护。 2018-06-21 血培养（双侧五瓶）。予以万古霉素1g q12h+亚胺培南1g q12h抗感染治疗。 2018-06-21 心外科急会诊：暂无急诊手术指征。建议抗感染治疗；完善头颅影像学，排除颅内栓塞；监测体温，随访血培养，再行决定手术时间。 2018-06-22 Tmax 39.5℃，再次行血培养。 2018-06-23 肺动脉CTA：肺动脉栓子（赘生物）形成；头颅MRI平扫+增强：未见异常。
2018-06-25及2018-06-26第一和二批血培养报告（分别为06-21及06-22采样）：阴性；多次痰微生物培养：阴性。 2018-06-26 一般情况较前好转，但体温峰值无下降，复查炎症标记物逐步下降，动脉血氧分压上升。再次留取血标本送培养及mNGS测序。 2018-06-28 血mNGS测序报告（06-26采样）：提示血红链球菌，但序列数少。
2018-06-30 第三批血培养报告（06-26采样）：阴性。 2018-06-30 血液科会诊考虑患者消耗所致慢性病性贫血，予以铁剂及促红素治疗。 2018-06-30 考虑达托霉素药物热可能，予停用。调整抗感染方案为万古霉素1g q12h+磷霉素8g q12h+亚胺培南1g q12h，体温高峰逐渐下降。监测万古霉素谷浓度: 15-20ug/mL。 2018-07-03 心外科随访会诊，考虑患者抗感染治疗后好转，建议完善相关检查，择期手术治疗。建议复查心超、胸部CT、冠脉CTA完善术前检查。 2018-07-04 心超较前相仿；胸部CT提示部分吸收、部分进展；冠脉CT示RCA近段软斑块，管腔狭窄<30%；LAD中段心肌桥。 2018-07-07 炎症标记物进一步下降，患者一般状况可，Tmax <37.5℃。转至心外科手术治疗。
聽 治疗经过（体温1：术前）
【心脏外科诊治情况】 术中切开肺动脉, 取出2*2*3cm赘生物送培养+药敏+mNGS测序；A3及P3多个粟粒样赘生物，无冠瓣左室面一1cm大小赘生物附着，均予剥离之； 术毕食道超声：1.动脉导管未闭纠治术后，彩色多普勒未测及残余分流。2.二尖瓣成形术后，二尖瓣不增厚，彩色多普勒示轻微二尖瓣反流。3.主动脉瓣成形术后，主动脉瓣不增厚，彩色多普勒示轻度主动脉瓣反流；
2018-07-11 万古霉素+亚胺培南抗感染。07.12-07.17加用磷霉素，随访炎症标记物下降 2018-07-11 主动脉瓣赘生物病理：符合赘生物组织学改变； 2018-07-13 肺动脉赘生物微生物NGS测序：检出大量血红链球菌核酸序列； 2018-07-14 肺动脉赘生物：微生物涂片+培养阴性。
【2018-07-20 转回感染病科】
治疗经过（体温2：术后）
治疗后反应（炎症标记物）
五、最后诊断与诊断依据 最后诊断： 感染性心内膜炎（二尖瓣，主动脉瓣）伴肺动脉主干赘生物形成：血红链球菌引起 先天性心脏病（动脉导管未闭） 肺部感染：肺动脉菌栓脱离所致？
诊断依据： 中年女性，急性咳嗽发热，最高达40℃，查体心尖部及肺动脉瓣听诊区闻及3-4级收缩期吹风样杂音，实验室检查显示炎症标记物明显升高，影像学提示两肺多发性斑片影，初期抗感染治疗效果不佳。心超提示动脉导管未闭、肺动脉内大团赘生物、二尖瓣+主动脉瓣粟粒样赘生物，后经心脏手术证实。虽然血和痰培养均阴性，但血、肺动脉赘生物和痰，均测序到血红链球菌，尤其是后二者检测到大量核酸序列。术后继用抗感染治疗，患者热退，炎症指标亦恢复正常，因此本例血红链球菌引起感染性心内膜炎诊断可以明确。肺部感染考虑为肺动脉菌栓脱落引发，因为痰mNGS也检测到大量血红链球菌核酸序列。 聽 六、经验与体会 发热待查病因复杂多样，常常需完善诸多检查，但基本的体格检查不可忽视，可为疑难复杂的发热病例提供蛛丝马迹进而找到病因。本患者入院前多次就诊均未注意到心前区杂音，入院后即刻发现肺动脉瓣及二尖瓣区3-4级收缩期吹风样杂音，马上考虑到心内膜炎可能，进而完善心超检查发现病因。 感染性心内膜炎（IE）在发热待查中占有重要地位，尤其是有心脏结构异常的患者。病原学检测、尤其是用药前的血培养意义重大。IE中约有31%为血培养阴性，多为抗感染后送检病原学导致，为目标性治疗及抗生素的规范化应用带来障碍。 当反复送检传统微生物检查无明显阳性提示时，NGS测序可作为重要补充，对血、甚至赘生物进行NGS测序意义重大，本患者反复血培养阴性，经过长时间广谱抗感染治疗后仍可在血、痰和赘生物中检出核酸序列，且均为血红链球菌。虽然血红链球菌为口腔正常菌群，但痰液中核酸序列数极高，高度提示肺部感染为赘生物脱落导致。必要时可在抗感染治疗后复查痰NGS测序，半定量监测抗感染效果。 血红链球菌（Streptococcus Sanguinis），旧称血链球菌，属于口腔正常菌群，尤其在牙菌斑中多有发现。血红链球菌可产生细胞外多糖葡聚糖，这种葡聚糖容易粘附在心脏表面或导致血小板凝块，进而在心脏瓣膜上形成赘生物，近来已有血红链球菌导致感染性心内膜炎合并肺菌栓栓塞的报道[1-2]。血红链球菌所致的感染性心内膜炎与菌栓导致的肺栓塞、肺部感染的关系尚待研究，是否有必要在血红链球菌导致的心内膜炎患者中、甚至无肺部症状或体征的患者中常规行CTPA，值得进一步探索。 本患者抗感染治疗存在波折，由于病原体一直不明确，不排除经典病原体以外的其他因素存在；同时患者病变累及多个瓣膜，赘生物较大。考虑到以上因素，首先予以广谱抗生素覆盖，直至术后且病原体明确后，我科予以抗生素降级。而且术后的赘生物测序也确认、即使在充分抗感染后仍可检出极高的链球菌核酸序列。当然，对于药物治疗不能有效控制的重症感染，及早手术治疗非常必要。 PET/CT常常是疑难的发热待查患者诊断的“最后一招”。但本例PET/CT仅见肺部感染，未见心瓣膜及肺动脉代谢增高。PET/CT在IE中敏感度为61％，仅考虑人工瓣膜心内膜炎（PVE）时可达81％ [3]。但PET/CT在PVE中研究较多，在天然瓣膜心内膜炎（NVE）中的诊断价值尚待发掘，有报道指出NVE中大部分(55.0%)、甚至全部为PET/CT阴性[4-5]。可能与NVE病变常局限于赘生物、而PVE通常沿缝合环扩散或导致脓肿有关 [6] 。此外，由于大脑皮质对葡萄糖生理性摄取即较高，PET/CT对颅内病灶亦不敏感。这些情况需在PET/CT的应用中、尤其是发热待查的诊断中多加注意。
聽 参考文献 [1]Crump KE, et al. The relationship of thelipoprotein SsaB, manganese and superoxide dismutase in Streptococcus sanguinisvirulence for endocarditis. Mol Microbiol. 2014 Jun;92(6):1243-59. [2] Kim KJ， et al.A massive haemothorax as an unusual complication of infective endocarditiscaused by Streptococcus sanguinis. Acta Clin Belg. 2016 Aug;71(4):253-7. [3]Juneau D, et al. Molecular imaging forthe diagnosis of infective endocarditis: a systematic literature review andmeta-analysis. Int J Cardiol. 2018;253:183–18. [4]Kouijzer IJE, et al.18F-fluorodeoxyglucose positron-emission tomography combined with computedtomography as a diagnostic tool in native valve.Nucl Med Commun. 2018 Aug;39(8):747-752. [5]Granados U, et al. Diagnostic accuracyof 18F-FDG PET/CT in infective endocarditis and implantable cardiac electronicdevice infection: a cross-sectional study. J Nucl Med. 2016;57(11):1726–32. [6]Erba PA , et al. Recommendations onnuclear and multimodality imaging in IE and CIED infections. Eur J Nucl Med MolImaging. 2018 May 24. 上海中山医院感染病科 特需专家、普通和专病门诊时间
特需专家门诊(东院区：斜土路1609号) 胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午 潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午
感染病科普通门诊（西院区：医学院路136号）
肺外结核专病门诊（西院区：医学院路136号） 真菌感染专病门诊（西院区：医学院路136号）
中山感染探案系列： 探案1：高三男生反复高热，究竟会是什么原因？ 探案2：支扩患者半年内10次入院，元凶竟是...? 探案3：这样的肺炎，火眼金睛的你能一眼看出真凶吗？ 探案4：我的肺炎为什么总好不了？ 探案5：花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？ 探案6：肺部病灶伴嗜酸细胞高，又是寄生虫在作怪？ 探案7：七旬老太，发烧后臀部肿胀，会是啥？ 探案8：青年女性瘦瘦瘦，竟是麻烦找上门 探案9：肺炎元凶上百种，不识此君易折腾！ 探案10：中年男子咳咳咳，病原体竟是…… 探案11：野外游玩兴致高，发热皮疹真烧脑 探案12：发热咳嗽治不好，元凶竟是脓肿灶 探案13：女性发热关节痛，都是风湿惹的祸？ 探案14：发热气急来势汹汹，罪魁祸首“大名鼎鼎” 探案15：颈部淋巴结肿大？原因好意外，治法好简单 探案16：咳嗽痰血胸壁肿，癌症脓肿禁用词语宫 探案17：颈部肿块半年多，病根源自口腔中？ 探案18：金葡菌败血症的真相-嫌疑感染灶X的现身 探案19：各项检查全做遍，反复发热为哪般？ 探案20：身怀六甲满心欢，颈部肿块陷两难 探案21：良药医得鸬鹚壮，针刺渔夫引脓疮 探案22：肺磨玻璃结节，肿瘤 VS 感染？就是分不清！ 探案23：顶级抗生素治肺炎， 持续1月仍高热，咋办？ 探案24：“肿瘤广泛转移”少妇的重生记 探案25：反复发热4个月，原因竟是此恶魔 探案26：七旬老妪患肺炎，看似普通实却难 探案27：惶恐不安的反复咳血和支气管腔内“肿物” 探案28：青年女性患肺炎，反复咯血原因竟是它！ 探案29：寻寻觅觅已8年为了一个菌，基因测序拨迷雾治好一种病！ 探案30：心脏手术2年多，反复伤口渗脓和面部皮疹为哪般？ 探案31：咳嗽2月抗生素治不好，精检查细分析发现罕见妖孽！ 探案32：腹壁大量产脓止不住，检出祸源细菌认不得！ 探案33：八旬老太声嘶气弱险窒息 咬定诊断双管齐下获救治 探案34：老年男性发热痰血肺空洞，抗菌两月无效又是罕见病？ 探案35：游泳遭虫咬下肢肿痛6月伴高热，这个诊断想到吗？ 探案36：妙龄女子频发热，罪魁祸首竟是它 探案37：颈部肿块伴咳“玉米碎”， 基因技术又来破谜团 探案38：左下肢“丹毒”三周 ，抗生素竟然无效！ 探案39：持续发热咳嗽1月余，突发呕吐引出罕见病！ 探案40：发热4月抗生素治疗无效，骨穿PET肺活检，查因成功！ 探案41：产后高热，原因扑朔迷离！——感染病 VS 血液病？ 探案42：肺和脑，炎或癌？——除了开颅，抗菌抉择同样艰难 探案43：发热此起彼伏，凶手竟是它！你漏掉了吗？ 探案44：肝肺多发病灶，病原疑为新毒株，来源可能更意外 探案45：老年人肺部团块伴骨质破坏，不是癌症还能会是啥？ 探案46：壮汉持续发热腰疼之谜 探案47：众里寻“他”千百度，再回首，谜底早就在那CT中！——女大学生发热9个月查因有感 探案48：意料之外的“腰痛” 探案49：不可轻视的消化道异物 探案50：发热皮疹嗜酸高，过敏？寄生虫？肿瘤？
每周一晚 上海复旦大学附属中山医院感染病科与你不见不散！ 图文编辑： 小小
| 
发表于 2019-4-15 19:34