【通过病例学指南-9】《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》
通过病例学指南9—记1例上尿路结石钬激光碎石术后尿源性脓毒血症病例讨论
一、病史介绍：患者：夏X 女 57岁 住院时间：2015年9月22日 主诉：反复左腰部酸胀不适1年余现病史：患者1年余前劳累后突发左腰部酸胀不适，当时无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无寒战发热，前往当地卫生院查泌尿系B超提示：“右肾切除术后改变，左肾结晶”，未予进一步治疗，建议定期复查，1年来患者左腰酸不适反复发作，性质同前。3月前腰酸再发后前往当地人民医院就诊，门诊复查泌尿系B超提示“右肾切除术后，左肾多发结石（大者9mm）建议定期复查”。1周前患者于慈溪市第二人民医院再次复查，泌尿系B超提示“右肾切除术后，左肾结石伴积水（结石大者约2cm）”，建议住院手术治疗，患者遂于今日来我院就诊，门诊拟“左肾结石伴积水，右肾切除术后”收住入院。既往患者8年前因右肾结石伴积水在行右肾切除术，手术顺利。否认糖尿病、高血压等其他疾病病史。
二、体格检查：T37.2℃ P86次/分 BP 100/82mmHg R16次/分，神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，心律齐，两肺未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾肋下未及，右下腹可见陈旧性手术疤痕，输尿管行径处无压痛点，双肾区无叩痛，双下肢不肿.三、实验室检查：1、9月23日血常规：白细胞计数：4.4×109/L，中性粒细胞分类：63.9%2、9月23日肝功能：ALT↑：109U/l。3、9月23日尿常规：PH：5.5 ， 白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚硝酸盐++，尿培养：大肠埃希菌：＞10万cfu/ml肾功能：BUN：4.48mmol/L，Cr：56 mmol/L，UA：180 mmol/L4、9月25日血甲状旁腺素：82.4pg/ml（正常范围：11—67pg/ml），血钙：2.33mmol/L（正常范围：2.11—2.52mmol/L）5、9月25日CT尿路成像：（1）左肾多发结石伴左肾积水；（2）右肾未显示。
四、入院后诊治：拟“尿路感染”予头孢哌酮/舒巴坦针 2g q8h抗感染治疗5天，9月26日复查尿常规：白细胞+，细菌计数：3.9个/ul，亚硝酸盐：阴性，尿培养：阴性，9月27日术前CRP：5.7mg/L，9月27日行全麻下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石，术前1—2小时内予以头孢哌酮舒巴坦针预防抗感染治疗，手术过程：患者取截石位，术中左侧肾盂内可见直径0.7cm的石头，黄色，质硬，尿液浑浊，钬激光连发，结石击碎成0.1—0.2cm碎石，套石网篮取出较大碎石，检查集合系统，在可见范围内未见明显大结石，留双—J管留置导尿，手术持续40分钟。术后体温：36.7℃，呼吸：18次/分，血压：110/70mmHg，脉搏：76次/分。鉴于术中发现肾盂内尿液浑浊，考虑感染，术后继续予以头孢哌酮舒巴坦针抗感染治疗，患者于术后当日15:57分出现寒战发热，体温：38.5℃，口唇紫绀，血氧饱和度下降至：88%，血压下降至：88/57mmHg，考虑尿脓毒血症，感染性休克，予以吸氧，去甲肾上腺素针6mg加入生理盐水50ml中微泵升压，加强补液，立即予以亚胺培南针 1.0 抗感染治疗，19:24查血常规+CRP：白细胞计数：2.39×109/L，血红蛋白：103g/L,血小板计数：69×109/L，血气分析(吸氧时)：PH 7.3 氧分压：116mmHg二氧化碳分压：35mmHg HCO3-：16mmol/L，经积极救治后，患者17:01分心率：89次/分，血氧饱和度回升至：97%，血压回升至：110/60mmHg，后续继续予以亚胺培南针 1.0q8h抗感染治疗，并对症处理，患者体温逐渐回复正常，炎症标志物下降（见下表）。 术中结石取出后进行成分分析为：一水草酸钙、二水草酸钙，为代谢性结石而非感染性结石，患者病情恢复于2016年1月8日顺利出院。五、入院后感染标志物检查
表1感染标记物
项目时间
9月2327日28日29日30日10月2日10月4日10月6日
WBC（109/L）4.447.49.814.2310.574.074.34.39
N%（%）67.989.989.995.79679.969.375
CRP（mg/L）
5.735238.2203.642.214.216.8
PCT（ng/mL）
74.1332.677.791.85
六、大肠杆菌的耐药谱：
1尿液培养 12厄他培南≤0.5【S】
2大肠埃希菌＞10万cfu/ml13头孢吡肟≤1【S】
3阿莫西林/克拉维酸≤2【S】14头孢西丁≤4【S】
4阿米卡星4【S】15庆大霉素≤1【S】
5氨曲南≤1【S】16亚胺培南≤1【S】
6环丙沙星≤0.25【S】17左氧氟沙星≤0.25【S】
7头孢他啶6【S】18复方新诺明≤1/19【S】
8头孢曲松≤1【S】19美罗培南28【S】
9头孢唑啉≤4【S】20米诺环素11【R】
10头孢哌酮舒巴坦32【S】21呋喃妥因≤16【S】
11超广谱β-内酰胺酶（-）22替加环素≤0.5【S】
提问
1 该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
A该患者围手术期使用头孢哌酮舒巴坦是合理的 B该患者围手术期使用头孢哌酮舒巴坦是不合理的2、 患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？A 是 B 不是3、 上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？A 尿液浑浊 B灌注压较高 C 手术时间较长4、术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？ A 血压、心率、血氧饱和度 B血白细胞 C血降钙素原
学习资料： 《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》
答案在在3月6日公布
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1、 该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规提示尿路感染．感染手术，风险比较大．考虑高危因素可能有应用炭青酶烯类治疗，预防考虑二代头孢． 1、该患者术前存在尿路感染，围手术期抗菌药物使用氟喹诺类或氨基糖甙类
2、 患者术后发热，血压下降应该考虑是尿源性脓毒血症
3、 上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有：有泌尿系感染病史、近期使用过抗菌药物、肝功不正常、手术等
4、术后发生脓毒血症的早期预警因子有：发热、尿液浑浊、CRP、PCT等异常
5、 术后发生脓毒血症应合理使用抗菌药物、监测药物血药浓度、监测肝功肾功、监测血常规及CRP、PCT炎性指标、采集培养标本精准治疗等 路过学习，谢谢分享给大家！ ynosmile 发表于 2018-2-28 14:07
路过学习，谢谢分享给大家！
{:1_17:} 1、该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚硝酸盐++，提示尿路感染。。术前尿培养阳性本身就
是泌尿系结石微创手术术后发热的高危因素，结石负荷大，有肾积水（程度不明），我认为应该归为高危组。虽然专家意见上说：手术常规应用1代、2代头孢菌素或氟诺喹酮类药物预防，但那是针对尿培养阴性的患者。既然患者术前就是用头孢哌酮舒巴坦治疗有效，我认为用头孢哌酮舒巴坦作为预防手术感染的药物也是可以的。
2、 患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？
考虑是．明确血流动力学改变，及时送标本，及时抗感染，及时液体复苏等． 游泳的鱼 发表于 2018-2-28 17:21
1、该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚 ...
那么一开始治疗选用舒普深合适么？ 尘埃1969 发表于 2018-2-28 14:01
1、该患者术前存在尿路感染，围手术期抗菌药物使用氟喹诺类或氨基糖甙类
2、 患者术后发热，血压下降应 ...
尿液混浊是术后发生脓毒血症的预警因子，老师很赞！ 游泳的鱼 发表于 2018-2-28 17:21
1、该患者术前是否存在尿路感染？围手术期抗菌药物如何使用？
术前尿常规白细胞+++，细菌计数19662/ul，亚 ...
您的回答很给力{:1_17:}{:1_17:}{:1_17:} 星火 发表于 2018-2-28 18:17
2、 患者术后发热，血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗？
考虑是．明确血流动力学改变，及时送标本，及时抗 ...
对的{:1_17:} 草莓小花朵 发表于 2018-3-1 08:20
那么一开始治疗选用舒普深合适么？
根据药敏产广谱β-内酰胺酶阴性，几乎所有抗菌药物均敏感，选择头孢哌酮舒巴坦起点过高 草莓小花朵 发表于 2018-3-1 08:20
那么一开始治疗选用舒普深合适么？
选择抗菌药物应该基于MIC及药物的组织浓度，开始治疗选用舒普深不合适
本帖最后由 五月清风 于 2018-3-5 11:05 编辑
问题1答案揭晓
答：患者术前存在尿路感染，依据有：○1患者左腰酸不适症状反复发作1年，○2入院后术前尿常规提示：白细胞+++，细菌计数19662/ul，○3尿液培养提示：大肠埃希菌＞10万cfu/ml，○4CT尿路成像提示左肾内见数枚结节状致密影，较大者约7×5mm，左肾积水扩张。
根据《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》，对于上尿路结石围手术期预防用药的选择，参照细菌学药敏检查结果，如果没有细菌学结果可以参考，国内推荐使用1代、2代头孢菌素和氟喹诺酮类，国际上推荐的药物范围较广，包括1代、2代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素，阿莫西林/克拉维酸钾，氨苄西林/舒巴坦等均可作为预防用药的选择。
但是患者尿培养为大肠埃希菌，产超广谱酶阴性，几乎对所有抗菌药物敏感，选用头孢哌酮舒巴坦起点过高。 并且对于上尿路结石的围手术期抗菌药物，应选用血、尿组织浓度较高的药物，综上所述，选用头孢三代或喹诺酮类较为合适 。
尘埃1969 发表于 2018-3-1 08:57
选择抗菌药物应该基于MIC及药物的组织浓度，开始治疗选用舒普深不合适
老师，“选择抗菌药物基于MIC及药物的组织浓度”，您说得很对，您认为如何选择比较恰当{:1_17:} 五月清风 发表于 2018-3-1 09:03
老师，“选择抗菌药物基于MIC及药物的组织浓度”，您说得很对，您认为如何选择比较恰当
MIC32，使用时加大剂量
肾功正常，对泌尿道可选择氨基糖苷类或喹诺酮类且是敏感， 考虑患者是做手术为目的入院的，术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物，基于此患者情况，是否可选择头孢三或者左氧氟沙星？ 尘埃1969 发表于 2018-3-1 09:14
MIC32，使用时加大剂量
肾功正常，对泌尿道可选择氨基糖苷类或喹诺酮类且是敏感，
是的，这两药尿液浓度都很高的 草莓小花朵 发表于 2018-3-1 09:29
考虑患者是做手术为目的入院的，术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物，基于此患者情况，是否可选择 ...
“术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物”这句话非常对 3、 上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些？
老年患者，非择期手术取结石，三类感染手术术前管理．．．
4、术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些？
血压，呼吸频率，神志，氧合，尿量，体温等
5、 术后发生脓毒血症应如何抗菌治疗？
结合患者高危因素等，属于急危重症，经验选择炭青酶烯等