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【通过病例学指南-9】《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》

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  • TA的每日心情
    开心
    2018-10-5 11:18
  • 签到天数: 60 天

    [LV.6]常住居民II

    发表于 2018-2-28 10:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
    通过病例学指南9—记1例上尿路结石钬激光碎石术后尿源性脓毒血症

    病例讨论

    一、病史介绍:
    患者:夏X     女      57岁     住院时间:2015年9月22日     
    主诉反复左腰部酸胀不适1年余
    现病史:患者1年余前劳累后突发左腰部酸胀不适,当时无尿频尿急尿痛,无肉眼血尿,无寒战发热,前往当地卫生院查泌尿系B超提示:“右肾切除术后改变,左肾结晶”,未予进一步治疗,建议定期复查,1年来患者左腰酸不适反复发作,性质同前。3月前腰酸再发后前往当地人民医院就诊,门诊复查泌尿系B超提示“右肾切除术后,左肾多发结石(大者9mm)建议定期复查1周前患者于慈溪市第二人民医院再次复查,泌尿系B超提示“右肾切除术后,左肾结石伴积水(结石大者约2cm)”,建议住院手术治疗,患者遂于今日来我院就诊,门诊拟“左肾结石伴积水,右肾切除术后”收住入院。既往患者8年前因右肾结石伴积水在行右肾切除术,手术顺利。否认糖尿病、高血压等其他疾病病史。

    二、体格检查:
    T  37.2℃   P  86/  BP 100/82mmHg   R  16/分,神志清楚,精神可,皮肤巩膜无黄染,心律齐,两肺未闻及干湿性啰音,腹软,肝脾肋下未及,右下腹可见陈旧性手术疤痕,输尿管行径处无压痛点,双肾区无叩痛,双下肢不肿.
    三、实验室检查:
    1、9月23日血常规:白细胞计数:4.4×109/L,中性粒细胞分类:63.9%
    2、9月23日肝功能:ALT↑:109U/l。
    3、9月23日尿常规:PH:5.5 , 白细胞+++,细菌计数19662/ul,亚硝酸盐++,尿培养:大肠埃希菌:>10万cfu/ml  肾功能:BUN:4.48mmol/L,Cr:56 mmol/L,UA:180 mmol/L
    4、9月25日血甲状旁腺素:82.4pg/ml(正常范围:11—67pg/ml),血钙:2.33mmol/L(正常范围:2.11—2.52mmol/L)
    5、9月25日CT尿路成像:(1)左肾多发结石伴左肾积水;(2)右肾未显示。

    四、入院后诊治:
    拟“尿路感染”予头孢哌酮/舒巴坦针 2g q8h抗感染治疗5天,9月26日复查尿常规:白细胞+,细菌计数:3.9个/ul,亚硝酸盐:阴性,尿培养:阴性,9月27日术前CRP:5.7mg/L,9月27日行全麻下行左侧输尿管软镜下钬激光碎石,术前1—2小时内予以头孢哌酮舒巴坦针预防抗感染治疗,手术过程:患者取截石位,术中左侧肾盂内可见直径0.7cm的石头,黄色,质硬,尿液浑浊,钬激光连发,结石击碎成0.1—0.2cm碎石,套石网篮取出较大碎石,检查集合系统,在可见范围内未见明显大结石,留双—J管留置导尿,手术持续40分钟。术后体温:36.7℃,呼吸:18次/分,血压:110/70mmHg,脉搏:76次/分。
      鉴于术中发现肾盂内尿液浑浊,考虑感染,术后继续予以头孢哌酮舒巴坦针抗感染治疗,患者于术后当日15:57分出现寒战发热,体温:38.5℃,口唇紫绀,血氧饱和度下降至:88%,血压下降至:88/57mmHg,考虑尿脓毒血症,感染性休克,予以吸氧,去甲肾上腺素针6mg加入生理盐水50ml中微泵升压,加强补液,立即予以亚胺培南针 1.0 抗感染治疗,19:24查血常规+CRP:白细胞计数:2.39×109/L,血红蛋白:103g/L,血小板计数:69×109/L,血气分析(吸氧时):PH 7.3 氧分压:116mmHg二氧化碳分压:35mmHg HCO3-:16mmol/L,经积极救治后,患者17:01分心率:89次/分,血氧饱和度回升至:97%,血压回升至:110/60mmHg,后续继续予以亚胺培南针 1.0  q8h  抗感染治疗,并对症处理,患者体温逐渐回复正常,炎症标志物下降(见下表)。
       术中结石取出后进行成分分析为:一水草酸钙、二水草酸钙,为代谢性结石而非感染性结石,患者病情恢复于2016年1月8日顺利出院。
    五、入院后感染标志物检查
                           表1  感染标记物
    项目
    时间
    9月23
    27日
    28日
    29日
    30日
    10月2日
    10月4日
    10月6日
    WBC(109/L)
    4.44
    7.4
    9.8
    14.23
    10.57
    4.07
    4.3
    4.39
    N%(%)
    67.9
    89.9
    89.9
    95.7
    96
    79.9
    69.3
    75
    CRP(mg/L)

       
    5.7
    35
    238.2
    203.6
    42.2
    14.2
    16.8
    PCT(ng/mL)


       
    74.13
    32.67
    7.79
    1.85
    六、大肠杆菌的耐药谱:
    1
    尿液培养
     
    12
    厄他培南
    ≤0.5【S】
    2
    大肠埃希菌
    >10万cfu/ml
    13
    头孢吡肟
    ≤1【S】
    3
    阿莫西林/克拉维酸
    ≤2【S】
    14
    头孢西丁
    ≤4【S】
    4
    阿米卡星
    4【S】
    15
    庆大霉素
    ≤1【S】
    5
    氨曲南
    ≤1【S】
    16
    亚胺培南
    ≤1【S】
    6
    环丙沙星
    ≤0.25【S】
    17
    左氧氟沙星
    ≤0.25【S】
    7
    头孢他啶
    6【S】
    18
    复方新诺明
    ≤1/19【S】
    8
    头孢曲松
    ≤1【S】
    19
    美罗培南
    28【S】
    9
    头孢唑啉
    ≤4【S】
    20
    米诺环素
    11【R】
    10
    头孢哌酮舒巴坦
    32【S】
    21
    呋喃妥因
    ≤16【S】
    11
    超广谱β-内酰胺酶
    (-)
    22
    替加环素
    ≤0.5【S】
      提问
    1   该患者术前是否存在尿路感染?围手术期抗菌药物如何使用?

    A  该患者围手术期使用头孢哌酮舒巴坦是合理的   B  该患者围手术期使用头孢哌酮舒巴坦是不合理的
    2、   患者术后发热,血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗?
    A   是   B   不是
    3、   上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些?
    A    尿液浑浊     B  灌注压较高   C 手术时间较长  
    4、  术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些?
    A     血压、心率、血氧饱和度     B  血白细胞     C  血降钙素原


    学习资料:
    《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》

    答案在在3月6日公布




    往期精彩:

    通过病例学指南-8】中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2016年版)
    【通过病例学指南-7】弥散性血管内凝血诊断中国专家共识(2017版)
    【通过病例学指南-6】《中国女性尿路感染诊疗专家共识》
    【通过病例学指南-5】《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》
    【通过病例学指南-4】呼吸机相关肺炎的防控措施
    [通过病例学指南-3]《中国产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识》
    [通过病例学指南-2]《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》
    【通过病例学指南-1】《创伤后抗菌药物预防性使用专家共识》

    上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见.pdf

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    擦汗
    2018-10-17 18:11
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-2-28 11:21 | 显示全部楼层
    1、 该患者术前是否存在尿路感染?围手术期抗菌药物如何使用?
    术前尿常规提示尿路感染.感染手术,风险比较大.考虑高危因素可能有应用炭青酶烯类治疗,预防考虑二代头孢.

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    奋斗
    2018-10-17 08:18
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-2-28 14:01 | 显示全部楼层
    1、该患者术前存在尿路感染,围手术期抗菌药物使用氟喹诺类或氨基糖甙类
    2、   患者术后发热,血压下降应该考虑是尿源性脓毒血症
    3、   上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有:有泌尿系感染病史、近期使用过抗菌药物、肝功不正常、手术等
    4、  术后发生脓毒血症的早期预警因子有:发热、尿液浑浊、CRP、PCT等异常
    5、   术后发生脓毒血症应合理使用抗菌药物、监测药物血药浓度、监测肝功肾功、监测血常规及
    CRP、PCT炎性指标、采集培养标本精准治疗等

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    2018-10-17 08:09
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-2-28 14:07 | 显示全部楼层
    路过学习,谢谢分享给大家!
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    2018-10-5 11:18
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    [LV.6]常住居民II

     楼主| 发表于 2018-2-28 14:09 | 显示全部楼层
    ynosmile 发表于 2018-2-28 14:07
    路过学习,谢谢分享给大家!

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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-10-15 17:06
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-2-28 17:21 | 显示全部楼层
    1、该患者术前是否存在尿路感染?围手术期抗菌药物如何使用?
    术前尿常规白细胞+++,细菌计数19662/ul,亚硝酸盐++,提示尿路感染。。术前尿培养阳性本身就
    是泌尿系结石微创手术术后发热的高危因素,结石负荷大,有肾积水(程度不明),我认为应该归为高危组。虽然专家意见上说:手术常规应用1代、2代头孢菌素或氟诺喹酮类药物预防,但那是针对尿培养阴性的患者。既然患者术前就是用头孢哌酮舒巴坦治疗有效,我认为用头孢哌酮舒巴坦作为预防手术感染的药物也是可以的。

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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-2-28 18:17 | 显示全部楼层
    2、   患者术后发热,血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗?
    考虑是.明确血流动力学改变,及时送标本,及时抗感染,及时液体复苏等.
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    2018-10-17 20:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-1 08:20 | 显示全部楼层
    游泳的鱼 发表于 2018-2-28 17:21
    1、该患者术前是否存在尿路感染?围手术期抗菌药物如何使用?
    术前尿常规白细胞+++,细菌计数19662/ul,亚 ...

    那么一开始治疗选用舒普深合适么?

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    2018-10-5 11:18
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     楼主| 发表于 2018-3-1 08:30 | 显示全部楼层
    尘埃1969 发表于 2018-2-28 14:01
    1、该患者术前存在尿路感染,围手术期抗菌药物使用氟喹诺类或氨基糖甙类
    2、   患者术后发热,血压下降应 ...

    尿液混浊是术后发生脓毒血症的预警因子,老师很赞!
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    2018-10-5 11:18
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     楼主| 发表于 2018-3-1 08:31 | 显示全部楼层
    游泳的鱼 发表于 2018-2-28 17:21
    1、该患者术前是否存在尿路感染?围手术期抗菌药物如何使用?
    术前尿常规白细胞+++,细菌计数19662/ul,亚 ...

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    开心
    2018-10-5 11:18
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     楼主| 发表于 2018-3-1 08:34 | 显示全部楼层
    星火 发表于 2018-2-28 18:17
    2、   患者术后发热,血压下降考虑是尿源性脓毒血症吗?
    考虑是.明确血流动力学改变,及时送标本,及时抗 ...

    对的
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    开心
    2018-10-5 11:18
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     楼主| 发表于 2018-3-1 08:35 | 显示全部楼层
    草莓小花朵 发表于 2018-3-1 08:20
    那么一开始治疗选用舒普深合适么?

    根据药敏产广谱β-内酰胺酶阴性,几乎所有抗菌药物均敏感,选择头孢哌酮舒巴坦起点过高
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  • TA的每日心情
    奋斗
    2018-10-17 08:18
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-1 08:57 | 显示全部楼层
    草莓小花朵 发表于 2018-3-1 08:20
    那么一开始治疗选用舒普深合适么?

    选择抗菌药物应该基于MIC及药物的组织浓度,开始治疗选用舒普深不合适
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  • TA的每日心情
    开心
    2018-10-5 11:18
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     楼主| 发表于 2018-3-1 08:58 | 显示全部楼层
    本帖最后由 五月清风 于 2018-3-5 11:05 编辑

             问题1答案揭晓

    答:患者术前存在尿路感染,依据有:○1患者左腰酸不适症状反复发作1年,○2入院后术前尿常规提示:白细胞+++,细菌计数19662/ul,○3尿液培养提示:大肠埃希菌>10万cfu/ml,○4CT尿路成像提示左肾内见数枚结节状致密影,较大者约7×5mm,左肾积水扩张。
         根据《上尿路结石患者围手术期抗菌药物应用的专家意见》,对于上尿路结石围手术期预防用药的选择,参照细菌学药敏检查结果,如果没有细菌学结果可以参考,国内推荐使用1代、2代头孢菌素和氟喹诺酮类,国际上推荐的药物范围较广,包括1代、2代头孢菌素、氟喹诺酮类、氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素,阿莫西林/克拉维酸钾,氨苄西林/舒巴坦等均可作为预防用药的选择。
          但是患者尿培养为大肠埃希菌,产超广谱酶阴性,几乎对所有抗菌药物敏感,选用头孢哌酮舒巴坦起点过高。
       并且对于上尿路结石的围手术期抗菌药物,应选用血、尿组织浓度较高的药物,综上所述,选用头孢三代或喹诺酮类较为合适   。         
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    开心
    2018-10-5 11:18
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     楼主| 发表于 2018-3-1 09:03 | 显示全部楼层
    尘埃1969 发表于 2018-3-1 08:57
    选择抗菌药物应该基于MIC及药物的组织浓度,开始治疗选用舒普深不合适

    老师,“选择抗菌药物基于MIC及药物的组织浓度”,您说得很对,您认为如何选择比较恰当
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    奋斗
    2018-10-17 08:18
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-1 09:14 | 显示全部楼层
    五月清风 发表于 2018-3-1 09:03
    老师,“选择抗菌药物基于MIC及药物的组织浓度”,您说得很对,您认为如何选择比较恰当

    MIC32,使用时加大剂量
    肾功正常,对泌尿道可选择氨基糖苷类或喹诺酮类且是敏感,
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    开心
    2018-10-17 20:30
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-1 09:29 | 显示全部楼层
    考虑患者是做手术为目的入院的,术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物,基于此患者情况,是否可选择头孢三或者左氧氟沙星?

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    开心
    2018-10-5 11:18
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    [LV.6]常住居民II

     楼主| 发表于 2018-3-1 09:40 | 显示全部楼层
    尘埃1969 发表于 2018-3-1 09:14
    MIC32,使用时加大剂量
    肾功正常,对泌尿道可选择氨基糖苷类或喹诺酮类且是敏感,

    是的,这两药尿液浓度都很高的
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    开心
    2018-10-5 11:18
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     楼主| 发表于 2018-3-1 09:41 | 显示全部楼层
    草莓小花朵 发表于 2018-3-1 09:29
    考虑患者是做手术为目的入院的,术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物,基于此患者情况,是否可选择 ...

    “术前控制感染应选择血药与尿药浓度均高的药物”这句话非常对
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  • TA的每日心情
    擦汗
    2018-10-17 18:11
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    [LV.8]以坛为家I

    发表于 2018-3-1 09:44 | 显示全部楼层
    3、   上尿路结石手术过程中发生尿源性脓毒血症的危险因素有哪些?
    老年患者,非择期手术取结石,三类感染手术术前管理...
    4、  术后发生脓毒血症的早期预警因子有哪些?
    血压,呼吸频率,神志,氧合,尿量,体温等
    5、   术后发生脓毒血症应如何抗菌治疗?
    结合患者高危因素等,属于急危重症,经验选择炭青酶烯等

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