WHO自然通风指南2009【译文】

1995薰衣草

感谢胡杨老师的辛勤劳动！

胡杨

回复 20# 胡杨
译文续前：
                              第一部分 感染控制和通风

　　该部分内容的目的，是为了控制感染制定自然通风方面的建议。第一章解释了通风做为感染控制手段的基本原理。第二章介绍了通风的基本概念，以及使用自然通风控制感染的依据。第三章论述了通风和空气传播疾病感染之间的关系和基本原理。WHO对控制感染的自然通风设计的最低要求，所达成的共识。
　　1.感染控制的一般原则
　　1.1隔离预防的概念和历史回顾
　　隔离，是一种感染控制实践中的重要战略。如果将这些感染者与尚未感染的患者隔离，一些传染病的传播会受到遏制。虽然没有独立的研究显示隔离的有效性，但有研究记录的内容与此相关，包括单间(安德森等人使用效能的许多报告。1985)和防护装备，如口罩、手套及隔离服(克莱因，佩罗夫及马基，1989年;牧，1994年;马洛尼等人。1995)。
　　隔离的概念可以追溯到圣经时代民间的麻风病人隔离。在近19世纪末，有人建议传染性疾病患者放置在单独的房间，最终成为著名的传染病医院(林奇，1949年)。而后，在20世纪50年代初，这些医院的传染病房关闭，许多病人被转移到了综合性医院。在综合性医院就需要对感染病人适当的隔离，在这些方面成为一个重要问题。自那时以来，一些个例的系统进化(NCDC，1970; Lowbury等，1975;加纳和西蒙斯，1983年)，演变为基础的预防措施被广泛使用。其中就包括标准预防措施(以避免身体不受保护的直接接触血液和液体)，以及相关的空气传播和飞沫传播预防的隔离措施(加德纳;西格尔等人，2007)。佛罗伦萨南丁格尔指出，许多传染病的传播主要是通过病人之间直接接触，所以，采取病房空间的隔离措施就显得异常重要。通常不需要特别的通风措施，只有这些可以通过飞沫核长距离传播的疾病才需要(加德纳，1996年)。而大多数疾病并不是此类。但是，可以通过气溶胶长距离(即空气传播感染)传播的感染，导致短期内聚集性群发的传染病。适当的采取隔离措施是非常重要的。对空气传播疾病采取特定的自然通风的建议，在指南中做了详尽的描述(见3.2节)。
　　1.2感染控制的隔离措施
　　本指南并不对各种传播方式的预防进行阐述。仅关注空气传播预防措施。其他传播类型的详细内容，可在有关资料中查阅(西格尔等，2007年，WHO，2007年)。使用隔离预防措施时，控制措施必须分三个层次来考虑(格伯丁，1993年)。
　　第一个层次：行政管制，这是最有效的预防措施，以确保整个防控系统运作正常。
　　这些控制措施包括：
　　•实施适当的病人分流程序
　　•早期确定感染病人，预检筛查
　　••传染病病人与其他病人隔离，分诊
　　•转移这类感染病人
　　•病人和工作人员教育
　　•建立制度，明确职责
　　•与所有相关人员信息沟通交流。
　　第二个层次：是“环境与工程控制“，
　　包括环境的清洁，空间的隔离和空间的通风。
　　第三个层次：个人防护
　　提供个人防护装备(PPE)(如口罩，面罩等)，采取个人防护，进一步降低感染传播的风险。
　　当医院建立了隔离制度，还必须关注所有的控制水平(行政控制，环境和工程控制，个人防护)运作的有效性。以及不同层次的防控措施要相互支撑。
　　1.3空气传播感染的隔离措施
　　空气传播是由于感染病人的飞沫核长距离散播而造成(呼吸道飞沫的消息信息见附件C)。对于由飞沫核传播的病原体，必须认识到一些建议，包括：
　　.传播源的飞沫中存在病原体的活体
　　.传播源的飞沫中被处理后仍残留病原体，在自然条件下(干燥、光、温度、湿度)仍然具有传染性。
　　.对易感人群具有足够的的感染剂量
　　.易感人群接触
　　.感染源可以因空气流动长距离散布而感染易感个体。感染源包括结核分枝杆菌(莱利等，1957年，1959年)，风疹病毒(麻疹)(布洛赫等，1985年)和水痘带状疱疹病毒(水痘)(古斯塔夫森等，1982 )。防控措施包括三个层次的控制(见1.2)，行政控制，环境和工程控制--特殊空气处理的病房，个人防护--工作人员任何时候都要使用飞沫防护口罩(WHO, 2007)。
　　病人需要放置在空气传播隔离间，以防止空气传播(WHO, 2007)。控制空气传播疾病的感染，空气传播隔离间每小时换气次数必须大于12次(ACH)(例如：相当于4×2×3 m3的房间大于80 L/S的风速通风1小时,即(80*3600)/(2*4*3*1000))。控制气流方向(AIA, 2001; Wenzel, 2003; Mayhall, 2004; WHO, 2007)。在空气处理和气流方向上的参数特征，美国CDC描述的“自然通风房间，a mechanically ventilated room”就相当于本指南的“空气传播疾病隔离间，the airborne infection isolation room”(CDC, 2003)。
　　1、负压差大于2.5帕(0.01英寸的水尺)
　　2、排气与进气的气流差大于125立方英尺/分钟(56 l/s)。(译者注：立方英尺/分 (Cubic feet per minute, CFM)是一个非国际单位制的度量衡单位，用于测量气体的流速(特别是空气流速)。)
　　3、气流由洁到污。
　　4、房间的密封度。允许0.5平方英尺的泄露(0.048平方米)。
　　5、新建房换气次数大于12次，旧房换气次数大于6次(相当于在4*2*3m的房间40L/S的透气量换气一小时)。
　　6、换气排向室外，或经HEPA高效过滤器(High Efficiency Particulate Air filter 高效微粒空气过滤器)过滤后再循环。
　　WHO于2007年的临时准则中，讨论了在空气预防隔离室采用自然通风的观点。这个准则的目的，是提供感染控制使用自然通风的基本设计指导。更详细的“设计指南”见新发布的指南。
　　1.4高风险疾病的感染控制
　　SARS流行爆发后，人们认识到对麻疹、开放性肺结核(综合症)、天花、水痘要做空气传播的预防。但人们也开始认识到，那些非空气传播的病原体，通过确诊病人的飞沫核也能够传播。
　　目前，某些病原体(如SARS，流感)能够通过飞沫核的近距离传播的高风险因素并不十分清楚。这种传播形式被称为机会空气传播(罗伊&米尔顿，2004年)。由于机械力的作用，那些潜在的飞沫核造成的高风险因素可能会增加(Ip et al., 2007)。其中有些因素已经表明会导致疾病传播的风险增加，那就是气溶胶产生导致的病原体传播(WHO, 2007)。这些因素包括气管插管、心肺复苏、支气管镜检查、尸检、使用高速运转设备的手术(WHO, 2007)。在感染控制领域，针对各种高风险因素运用行政管制、环境与工程控制、个人防护用品的使用的手段，是感染控制的重要构成部分。
　　行政管控，对限制需要隔离病人的危险因素是非常重要的。加强人员培训和提供足够的防护设施对降低风险也很重要。恰当的使用个人防护用品，包括防护口罩、眼罩、隔离衣、手套，也将对工作人员提供附加的保护。最后，工作人员远离其他感染病人，在通风良好的区域进行诊疗操作，也可以有效预防感染的传播。尽管目前还没有研究证明，通风在产生气溶胶诊疗操作时对降低感染风险的作用，但事实表明，在通风良好的房间进行这些操作，一定是最好的，尤其是对患有威胁人的生命疾病的病人(如SARS、禽流感)。不过，有时要达到上述要求确有困难，特别是在门诊抢救垂危病人时。
　　因此，重要的是应根据设想会发生的危急事件，建造具有良好通风的抢救室。感染病人就可以快速转移到具有良好通风的抢救室进行抢救，达到交叉感染防范的目的。传染病人与其他病人分隔，人群聚集控制也是非常重要的。工作人员进行高风险操作时，需使用个人防护用品。
　　1.5 小结
　　虽然没有研究证据证实隔离预防与感染控制的相关性但个案与报道显示某些隔离方法(如使用单间和PPE)可以防止感染在医疗机构的传播。各个级别的控制措施构成一个隔离系统(行政管制、环境与工程控制、个人防护)是重要的。在医院设计一个隔离防控体系，会获益。此外，隔离防护体系应涉及到对于可通过飞沫长距离传播的疾病做高风险诊疗操作的传播预防，例如：气管插管、心肺复苏、支气管镜检查、尸检、使用高速运转设备的手术。

fanjianxa

感谢胡杨老师的辛勤劳动！
谢谢！

chenhui

标题不错，医院也需要，如果能把内容压缩就更好，谢谢！

胡杨

回复 22# 胡杨

译文续前：

2 通风的概念和类型
　　2.1通风：通风，即室外的空气进入建筑物内的过程，或进入一个房间后再分布到建筑物内。建筑物通风的目的是通过使用洁净的空气稀释或替换排出建筑物内的污染空气，提供健康的呼吸环境(瑟里 和 桑德伯格, 1996; Awbi, 2003)。
　　建筑物的通风有三个基本要素：
　　•通风率-室外空气进入室内的数量和质量(见附件D);
　　•气流方向-在建筑物内的整体气流方向，应该是从洁到污
　　•空气分布或气流模式-外部空气应有效地流动到空间的各个部位，并且空间的各个部位存在的空气污染物能够有效的被排出。
　　建筑物的通风方法有三种：自然通风，机械通风和混合通风。
　　2.1.1什么是自然通风?
　　自然通风：利用自然的力量(如：由于室内外空气压差和密度差异而产生的风力和热浮力)。把室外空气引进建造的开口[Purpose-built openings ]。
        开口包括窗户，门，太阳能烟囱，风塔，溪流通风设备。建筑物的自然通风依赖于气候、建筑设计和人为因素。
【译者注：Natural forces drive outdoor air through purpose-built, building envelope openings. include windows, doors etc.
其中的“Purpose-built openings ”直译是“为特定目的而建造的开口”】
　　2.1.2 什么是机械通风?
　　机械力风扇驱动的通风。风扇可直接安装于窗户或墙上，也可安装于房间的进气管道或排气管道上。使用何种机械通风依据气候条件。如：在湿热气候地区，应减少或防止渗透作用以降低冷凝。在湿热地区，建筑物墙壁内表面、房顶、地板、其他冷表面常会发生。此时，需要使用正压机械通风系统。反之，在寒冷地区，应减少或防止渗漏作用以降低冷凝，应使用负压机械通风系统。
　　对于一个局部产生空气污染物的房间，常使用负压机械通风系统。如厨房、浴室、厕所。
　　在正压通风系统，房间空气保持正压并沿着存在的缝隙或其他开口渗出。在负压通风系统，房间空气保持负压，并通过吸纳室外空气补偿室内。一个均衡的机械通风系统是指空气的进入与排出已经经过测试和调整到预期的设计标准的系统。通过使用略微的供排气通风率不均衡手段，室压能够维持在微有正压或负压的状态。如：在寒冷地区，负压房间的压力是通过在保证最小冷凝限度的情况下，多排出10%的空气而形成。感染控制的负压空气传播隔离间，要保持大于走廊通道2.5帕的最小负压差(CDC, 2003)。
　　2.1.3 什么是混合式通风?
　　混合式通风是指依靠自然力和机械力提供符合设计要求风速的通风方式。当自然通风的风速太低时，采用机械通风(Heiselberg & Bjørn, 2002)。当自然通风不足时，使用经过功率测试和设计的排气扇，增加空气传播感染病人房间的通气率。但使用这种简单的混合式通风类型必须小心，风扇要安装在空气能够直接排出室外的墙或屋顶上。风扇的类型和数量依据通风率大小来确定，使用前必须测试。
　　使用排气扇的相关问题有安装困难(特别是大风扇)、噪音(特别是大功率风扇)、升高或降低室温，以及需要不间断的电力供应。如果室内环境温度不适，就要添置冷热空调系统或电扇。
　　另一个可能是，安装不需要电力驱动的涡轮风机(见附件I的图1.2 )。
　　2.2 通风效果评价
　　建筑物的通风效果，可以通过以下四个方面进行评价。其中三个通风基本要素已经在全面做过描述。
　　.系统是否能够提供足够的通风量?
　　.总的气流方向是否从洁到污(如隔离间或实验室等限制区)?
　　.系统将室外空气传输进入室内的效果如何?
　　.室内各区域的空气污染物外排的效果如何?
　　其中两个方面的指标经常被使用。空气交换效率指标显示新鲜空气进入室内均匀分布的效果，通风效率指标显示空气污染物从室内排出的效果。
　　工程师规定，局部平均空气寿命是指进入房间的空气首次到达某点的平均时间,空气平均寿命代表了首次进入房间空气所有点的空气寿命均值(Etheridge & Sandberg, 1996)。空气寿命能够通过气体示踪技术来测量(Etheridge & Sandberg, 1996)。
　　空气交换效率可以通过每小时空气交换量和房间里的空气平均寿命来计算 (Etheridge & Sandberg, 1996)。对于塞式通风，空气交换效率是100%。最充分的混合流通风，空气交换效率也只有50%。局部通风的效率介于50-100%两者之间，但短路气流模式的空气交换效率不足50%。
　　通风效率可以通过测量和模拟来评价。通风的风速能够通过在室内注射微量可衰变气体示踪物来测量。或者采用测量通过通气口、空气管道、以及空气流动区域的气流速度的方法。空气流动方向可以通过烟雾来观察。数字流体动力学和微量影像速度测量学技术可以建立房间内的气流分布模型(Nielsen, 1974; Chen, 1996; Etheridge & Sandberg, 1996)。
　　2.3 机械通风与自然通风的比较
　　2.3.1 机械通风
　　如果设计、安装、维护良好，机械通风有许多优点：
　　.机械通风系统可以稳定的保持设计风速，不用考虑外部温度与风力的变化影响。机械通风可以轻易的与空调系统整合，室内的温湿度也能够控制。
　　.机械通风系统可以安装过滤系统，排除危险微生物、微粒、异味、其他异常气体。
　　.机械通风系统可以控制气流路径。例如控制气流使空气传播感染病人的区域空气远离易感人群。
　　.机械通风可以在任何有电力的地方工作。
　　但是，机械通风也有它的不足之处：
　　.机械通风系统常不按预期工作，可能出于各种原因而中断正常运作，包括设备故障，公共服务中断，设计不良，保养不善或不正确的管理(德拉甘，2000 )。如果该系统服务设备很重要，必须保证其正常运转，连续工作，所有的设备就必须要备份---这可是昂贵和不易实现的。
　　机械通风系统的安装和运行维护费用会很高。如果一个机械通风系统安装不适宜，运行维护短缺，其作用将大打折扣。
　　由于诸如此类的这些问题，机械通风系统就不但不能做为医院感染控制的重要工具，反而会成为一个媒介，导致感染性疾病的传播。
　　2.3.2 自然通风
　　如果安装和维护良好，与机械通风系统相比，自然通风系统自有它的一些优点。
　　•由于是利用自然力和大风口，自然通风一般可以更经济的获得高通风率。
　　•自然通风更节省能源，特别是如果不需要加热时。
　　.设计良好的自然通风系统，能够获得最佳采光。从技术角度讲，自然通风可以分为简单自然通风系统和高科技自然通风系统。后者是计算机化控制，可以与机械通风系统配合使用)例如：混合式通风系统)。高科技通风也存在机械通风系统的相同缺陷问题，但它也兼有机械通风和自然通风二者的优点。
　　如果设计合理，自然通风完全可以信赖。特别是当与机械通风系统结合，即采用混合式通风方式时，尽管某些现代化自然通风系统可能比机械通风系统设计与构建更昂贵，但效果可靠。
　　一般而言，自然通风优势在于它能够以一个简单的系统，提供低成本、高效率的空气交换率。尽管其空气交换效果显著，但建筑物配置设计和运行良好的现代化自然通风系统，可以通过使用自然力获得非常高的空气交换率。大大超过最低通风量的基本要求。
　　自然通风也有它的不利之处：
　　.自然通风是易变的，取决于相对于室内环境的室外气候条件。两种驱力产生的风速(风和温差)变化多样。自然通风控制困难，气流在某些部位会很高，而其他部位又会没有气流流动。在某些不利气候条件下，有可能导致低空气交换率。
　　.由于缺乏持续良好的负压，风向难以控制。会存在走廊与邻近房间相互污染的风险。
　　.自然通风无法使用粉尘过滤器。气候原因、安全考虑、文化背景导致大家不习惯打开门窗而关闭。在这样的环境，通风率会非常低。
　　.自然通风仅在自然力可用时起效;当需要高通风量的时候，恰恰对风力的要求更高。
　　.自然通风系统常常会停止工作，正常的运行会因多种原因而终止。这些原因包括门窗未打开;设备损坏(对高科技通风系统而言);公共设施故障(对高科技通风系统而言)设计不良;维修不当;疏于管理。
　　.尽管简单的自然通风系统的维护费用很低，如果安装不恰当，缺乏维护经费，其通风效果大打折扣。导致空气传播病原体传播的风险增加。这些问题可以通过良好的设计或使用混合式通风来克服。其他可能的缺陷，比如噪音，空气污染，带菌飞虫，安全保卫等也需要考虑。
　　由于这些问题，自然通风系统不但不能做为感染控制的有效设施，反而能够通过这些设施造成感染性疾病的传播。
　　表2.1医院通风系统优缺点汇总表【略】
　　

胡杨

回复 25# 胡杨

译文续前：

2.4.机械通风与自然通风的感染控制
　　决定使用机械通风还是自然通风，取决于医院的基本需求，能够提供的资源和提供最佳感染防控，降低风险的通风系统所付出的成本。
　　例如，在英国，全国卫生服务政策限制了机械通风系统在主要医疗区域的使用，如空气感染隔离病房，手术室和相关房间。病房通常无需机械通风，通过打开窗户自然通风，通常是最常见的解决方案(米尔斯，2004)。米尔斯(2004)还指出，“空气处置是医院的主要可利用资源之一。早期的医院研究表明，出于节约的目的，在所以非临床区域应使用自然通风，现在英国的的全国卫生服务局也采纳这个结论。”与此相反，美国制热，制冷，空调工程师协会设计指南要求所有区域均需要安装机械通风设备(ASHRAE, 2007a, 2007b)。
　　隔离间安装机械通风系统设备与维护都很昂贵。系统经常不能达到设计的通风率，维持负压不合格，有时甚至会产生正压。例如Pavelchak et al. (2000)等人于1992-1998年期间，评价了38套通风设备维持的140间空气感染隔离间，发现气流来自于病房这种不希望出现的情况占38%。空气传播隔离间的不正确运行的相关主要因素包括：
　　.通风系统不平衡，失效房间占54%;
　　.共用缓冲间(会客厅，14%)
　　.气流动荡吵闹(11%)
　　.自动化控制系统错误(10%)
　　另外，大量的机械通风问题的出现，都源于医务人员与工程技术人员之间缺乏沟通。这些问题，在使用自然通风系统的地方也同样存在(ISIAQ, 2003)。
　　.不事先通知就进行建筑物维修，因没有采取相应措施，可以直接影响到附近需要高清洁条件的区域;
　　.复杂和昂贵的通风系统在设计、维护、使用上，并没有充分考虑建筑物的特点而脱节;
　　.医务人员缺乏基本的通风系统正常运行的知识，甚至把它们作为保护对象呵护;系统原有设计功能被误用而降低了预期功能，导致感染风险增加。
　　其他的机械通风问题还有由于负压隔离间始终开着门，导致负压差丧失;过滤器堵塞;临近区域产生不应有的负压(弗雷泽等人，1993;达尔等，1996;萨顿等人，1998年; Pavelchak等，2001年;Streifel&Vesley，2001年)。
　　鉴于2003年SARS的爆发流行，香港特区政府在14家医院建造了558个非典隔离病房，有1300多个床位。选择性的对其中9个大型医院的38间隔离病房进行了负压，气流路径，空气交换率和局部通风效果测定(李等人。2007年)。97%的走廊与会客室缓冲间(客厅)之间的压力差，和89%的病房客厅与卧室之间的压力差，达到了推荐的2.5帕负压;尽管没有发现走廊有空气泄漏，但60%的厕所/浴室却处于正压状态。
　　对其中35个病房卧室测定，当门开着时，大于90%的走廊与客厅、客厅与卧室之间空气双向流动。26%空气交换率低于12次每小时。
　　诸多的这些问题在自然通风时也同样存在。在秘鲁利马进行了一项机械通风与自然通风系统的对比分析研究(埃斯科姆等，2007;)。8所医院(其中5所是1950年前的老建筑，3所是1970-1990年间的现代建筑)的70个自然通风的感染病人隔离间，与12个建于2000年以后的机械通风、负压呼吸道隔离病房进行比较。分析结果显示：
　　.机械通风的负压隔离病房，打开门窗的换气次数为28次每小时，双倍于推荐值。但该测定不能说明问题，因为正常的负压病房运行门窗要求，却是应始终处于关闭状态的。
　　.50年前建造的病房楼，具有高挑层(较大的病房与病人体积比)，大窗户的特点。打开门窗具有比现代建筑(ACH=17)更大的空气交换次数(40ACH:17ACH)。
　　但是，这个研究结果要小心使用。报道的通风效果分析，没有充分考虑当时的气候条件，如风速与风向。通风率测定，采用的是二氧化碳测定仪，由于建筑物内的复杂多变的空间条件，在这种混合条件的空间使用该测定方法，结果会受影响。
　　2.5小结
　　利用室外空气的自然通风，结合使用昼夜的天然冷却技术，是自古以来建筑的基本要素。即使到了20世纪，也是目前建筑学的构成部分之一(暖通空调，2007年b)。古典建筑的类型，平面图显示有H，L，T或U形。与庭院相结合，多样的窗户和有限的设计深度，充分利用了自然通风和日光。在近代，高收入和中等收入国家，机械通风系统已大量取代了自然通风方式。全机械供暖，通风和空调系统的出现，对全天候调控室内环境，解决了自然通风的所有实际问题。但机械通风也需要精心设计，严格设备维护。要严格按标准和设计方案验收。其关系到室内环境质量和能源效率(暖通空调，2007年b)。同样，对于高科技的自然通风也是如此。自然通风的设施也不是没有问题，特别是在冬季寒冷区域的国家。
　　设计工作更多的是要考虑通风系统的低成本和可靠性，而不是干预阻止空气流动和控制室温。事实上，自然和机械通风系统的感染控制同样有效。但自然通风只能在具有自然风力的条件下，打开通风口和排气管道时才有用。而另一方面问题是，机械通风系统的安装与保养必须恰当，否则会造成感染性飞沫核在通风系统的浓聚，最终导致疾病传播的风险增加。
　　目前的自然通风设施，在考虑更换其他通风系统进行改造时，建议选择混合式通风。当然，这也取决于设施运行所需要的当地气候条件。

临海听潮

胡杨老师辛苦了，非常感谢！

szwuxl

全部下载，慢慢学习，胡杨老师辛苦了！

lhz168lhz

感谢胡杨老师分享好的东西，您辛苦了！译文部分我全部下载，慢慢学习。期待胡杨老师后面的译文，谢谢！

yangnan1239

全部下载，慢慢学习，胡杨老师辛苦了！谢谢！

monkeywdl

医院在建新大楼，这是雪中送炭。全部下载，慢慢学习，胡杨老师辛苦了！谢谢！

zjyhyyygk

全部下载，慢慢学习！谢谢胡杨老师！

瞧瞧

太感动了，正在为看不懂英文犯愁，胡杨老师全文翻译好了。谢谢。

阳光总在风雨后

非常感谢胡杨老师，您辛苦了！

英幽兰

谢谢了，学习了。盼望能将相关的中文资料，上传到论坛，供英文差的，像我一样的同行，学习，非常感谢！！！

yanzhi

全英文的，内容太多，若是有中文版就好了,英文水平有限啊！

胡杨

回复 26# 胡杨

续前：
3 感染与通风
　　3.1通风与感染之间的关系
　　目前，通风直接降低疾病的传播风险的证据几乎没有。但是许多研究表明，通风不足会增加疾病的传播。多项研究的结论提示疾病的传播是可能的，但仍旧没有显示控制疾病传播，通风的直接作用。
　　历史上，空气可以传播疾病的概念最早是由韦尔斯(1934年，1955年)、再由莱利奥格雷迪(1961年)提出。Wells–iley方程式(莱利，莱利墨菲和1978年)被用来评估提供飞沫核传播的疾病，通风、过滤和其他物理手段的作用(Nardell等，1991;芬内利&Nardell，1998)。
　　室内空气中和建筑物内的病原体测定，通风与疾病传播具有一定的联系(Artenstein等，1967;索耶等。，1994; Aintablian，瓦尔皮塔&索耶，1998年; Mastorides等。，1999;铃木等，2002年，2003年，Booth等，2005年;陈及李，2008;Huynh等人，2008)。但是，其他因素(如必要的感染剂量，个体易感性，病原体的传染性，其他环境因素)确定病原体的传播能力，是非常重要的。因此，空气中含有病原体的事实，还不足以证明空气传播疾病，还必须有其他资料支持(如：流行病学资料等)。
　　为了起草本指南，科学系统的回顾了2008年6月以来的科技文献(见附件A)以回答以下两个问题：
　　1.通风率(通过测定ACH 或速率M3/S)是否可以有效地降低：
　　(1)感染率或
　　(2)感染性疾病暴发的传播媒介是表3.1中的哪种传播模式
　　(a)患者，
　　(b)医务人员和/或
　　(c)陪护(如家庭成员的其他照顾者)
　　如果有的话，通风的风速和风向的条件是什么?
　　2.风速和风向是否可以有效地降低：
　　(1)感染率或
　　(2)感染性疾病暴发的传播媒介是表3.1中的哪种传播模式(a)患者，(b)医务人员和/或(c)陪护(如家庭成员的其他照顾者)如果有的话，通风的风速和风向的条件是什么?
　　表3.1 三种传播模式的定义与系统评价【译者注：表改文本】
　　1、传播模式：空气
　　定义： 飞沫核的长时间悬浮和长距离(大于1米)散播，可以导致疾病传播感染。空气传播可以进一步分为强制性和选择性传播。强制性空气传播，指的是致病菌的传播仅通过自然条件下的飞沫沉降完成。选择性空气传播，指的是病原体能够通过多途径传播感染，但飞沫核的空气传播是主要途径。
　　病原体举例：肺结核、水痘
　　2、传播模式：空气机会传播
　　定义：在特殊情况下飞沫核短距离传播，如与病原体传播相关的气溶胶生成过程。
　　病原体举例：SARS、流感病毒
　　3、传播模式：飞沫
　　定义：飞沫由感染病人通过咳嗽、打喷嚏、讲话呼吸道产生。当这种飞沫传播存在，含有的病原体就会在短距离(通常小于1米)传播。
　　病原体举例：腺病毒，呼吸道合胞病毒，流感病毒，SARS
　　一项关于通风率或风向与感染性疾病传播的优化研究被实施(n = 65) (见附件A的该研究表)。水痘(古斯塔夫森等，1982年)，麻疹(布洛赫等，1985)，天花(韦尔等人，1970)和肺结核(TB)(赫顿等，1990;考尔德等人，1991;孟席斯等，2000)疾病的人群传播感染与通风之间的关系被探讨。本指南将这四种病原体做为探讨对象进行分析。这些系统地回顾，有四个主要的收获：
　　1、通风不足或低通风率与空气传播疾病的暴发与感染增加相关。
　　2、高通风率可以降低感染风险。对于非隔离病房，换气次数少于2次(相当于在4*2*3M的房间，风速为13 L/S)，医务人员的结核皮肤实验阳转率明显增高。高通风率可以提供高稀释容量，从而必然会降低感染传播的风险。因此，通风良好的区域，结核等其他空气传播疾病传播感染的风险大大降低。附件D详细描述了通风率在降低感染空气传播中的作用。
　　.目前尚无传播疾病的飞沫传播与通风率之关系的报道。这符合飞沫传播的物理学原理，一般的通风对大的飞沫滴传播不构成影响。
　　.来自污染地的气流能够导致感染的进一步扩散。感染率随着距离感染源的位置渐远而降低。但作为气流降低感染传播的必要条件之一，是感染源地局部的病原体空气浓度足够高(不管是源于高感染强度还是低通风率)。
　　.尽管没有足够的资料来支持上述观点，但由此看来，气流对污染源区域的足量空气稀释，可有效控制感染的进一步传播。最小稀释度的确切数额，尚无研究报告可以提供。
　　虽然通风与感染的关系研究已经开展了100多年，但研究报告仍然稀少和不完整。没有足够的资料评价隔离病房或医院非隔离区域预防空气感染传播的最低通风需求条件。对于学校、办公室、和其他非医疗环境的空气传播疾病的感染传播所需最低通风条件的研究资料也同样缺乏。
　　3.2空气传播感染的控制，对通风的基本要求
　　起草感染控制通风指南的核心难点是，对基于飞沫核传播的感染控制所需的最低通风率，没有足够的资料予以推荐。通风，通过移除和稀释空气中的飞沫核，降低飞沫传播病原体的浓度。通风率较高，可以提供更强的稀释能力，从而减少空气传播感染的风险。根据该设想，席斯等(2000年)研究发现，临床医务人员的结核皮肤试验阳转率，工作在换气次数小于2次环境下的医务人员明显增高。高通风率比低通风率更能快速稀释污染空间的空气，也能降低该空间人员的飞沫核传播感染的风险。但，最大通风率(降低感染风险的通风率上限，再大也不会改变风险度的通风率)并不清楚。最低通风率的选择，可以取决于能量的消耗和成本的投入(因为对于机械通风，通风率越高，所需能量和成本越大)。
　　本指南，测定所需最小通风率的方法，基于以下两个方面要素(详见附件E)：
　　.降低飞沫核浓度的空气交换效率。
　　.使用韦尔斯莱利方程(the Wells–Riley equation)建立的风险数学模型，对已知空气传播感染性疾病的通风效率进行评价。基于该模型，提示需要较高的通风率和室内空气粒子(如飞沫核)更快的衰变。
　　根据韦尔斯莱利方程，通过飞沫核感染的概率与通风率负相关。韦尔斯莱利方程的参数包括通风率，飞沫核产生量(粒子量/分钟)和接触的时间
　　【注：韦尔斯莱利方程式见下图片】

　　式中：
        P = 易感人群的感染概率;
        D =病例数;
        S =易感人群的总数;
        I = 感染数;
        p = 呼吸率每人(m3/s );
        q =初始飞沫核每病人分布比;
        t = 接触总时间(S);
        Q =室外空气补充率(m3/s )
　　基于此模型，在大量粒子产生的情况下(例如：高风险的气溶胶操作)，在换气次数大于12的房间，接触粒子15分钟，感染率大概在5%以下(详见附件E)。
　　当使用换气次数评估通风效果时，密闭的房间体积是一个重要的参数。对同样的换气次数，相对于小房间，对大房间要提供更大的风速(m3/h or l/s))。在某些现行的指南里(CDC, 2003)，对机械通风隔离病房，要求在最低通风率的换气次数大于12的同时，还要保持一个最低负压。
　　如前所述，自然通风的主要缺点是难以实现方向一致的气流，并可能会出现大的波动。虽然自然通风很难实现负压，如果稀释足够，空气被排放到露天，也会保持最小的风险。然而，空气传播预防病房的区域选择和在此如何安置病人的计划与设计，要认真考虑。以进一步减少感染周围地区人群的风险。
　　基于上述讨论，WHO提出如下建议，见3.3。
　　

胡杨

回复 37# 胡杨

续前：

3.3世界卫生组织对自然通风基本要求的建议
　　建议的等级梯度请参见附件B的建议等级评估表。
　　强烈建议1
　　1、为有助于空气传播感染预防，在医疗机构的所有病房，足量的通风是必须的(古斯塔夫森等，1982年;布洛赫等，1985;顿等人，1990年;考尔德等人，1991年)。
　　备注：有证据表明通风不足感染风险增加，空气传播疾病的控制多使用有效通风的手段。
　　一般建议2
　　2、对自然通风而言，必须提供下列最小平均通风率每小时：
　　---对空气传播隔离室，160 l/s/病人(平均通风率每小时)。(80l/s/病人为下限;上述要求针对新建和改造病房);
　　---对普通病房和门诊部，60l/s/病人(平均通风率每小时)。
　　---对无病人区域和走廊， 2.5 l/s/m3 。。但当此区域临时、紧急安置病人时，根据病人疾病类型，要求同隔离病房或普通病房。
　　通风率的设计，必须考虑病人数量的波动变化。当自然通风不能满足建议需求，替换通风系统。如考虑采用混合通风系统。如果还不能达到要求，必须选择机械通风系统。
　　备注：自然通风系统的使用，取决于良好的气候条件。
　　一般建议3
　　3.设计使用自然通风设施时，工作气流应该能够把感染源处的空气带到足以稀释这些空气的区域。室外是首选(古斯塔夫森等，1982年;布洛赫等，1985;哈顿等人，1990年;考尔德等人，1991年)。
　　备注:尽管有些研究表明气流方向与感染传播可能相关，如洛赫等人1985年的一项换气次数低于4次的研究。该研究假设如果临近区域通风率足够高，那么感染风险就足够低(如在一个开阔的空间)。但在空气隔离间的闭合区域的通风率还是不知道。自然通风的使用，仍旧取决于良好的气候条件。
　　一般建议4
　　4.对于产生气溶胶的病原体传播相关操作场所，自然通风是最低要求。如有可空气传播操作，建议2备选，有条件建议2和3备选施行。
　　3.3.1世界卫生组织建议的解释
　　建议
　　指南基于近来的空气传播感染与通风率的关系研究的流行病学证据提出的建议，虽然证据不足，但理论上和实践中都表明了空气传播隔离的通风重要性。指南也认识到自然通风的三大缺点：
　　由于多变的风力，通风率变异大，实现一致的风向和外部气候差时室内保持舒适温度难度很大。
　　该指引亦承认三大弊端，自然通风：通风的力量波动率因变量驾驶，在实现的气候困难气流方向一致，并在极端舒适的室内温度。
　　尽管还需要更多的研究探讨感染风险与通风率的影响，空气隔离间机械通风的换气次数大于12次的建议做为参考是合适的 (CDC, 2003, 2005)。CDC也支持这一观点。所需最小通风率的测定原理(注：没有支持证据)附件E做了解释。我们也赞同自然通风用于感染防控，最小通风率必须高于现行的机械通风所要补偿的波动通风率和控制风向的需要。
　　尽管其他指南通常使用空气交换率这个变量，但本指南仍建议使用房间体积、通风率(l/s/patient or l/s/p)，而不使用空气交换率每小时(ACH)。使用通风率(l/s/p)可以直接与接触时间长短联系在一起，并且与病人数量和所需空间设计紧密结合。但，走廊和无固定病人区域，通风率的设计，取决于空间的容量。
　　与此相同，其他文本也建议对空气传播隔离间需12个换气次数，如：在4×2×3 m3 的房间，同样要求80 l/s/病人 的换气量。本指南对自然通风用于空气传播隔离间，提出了双倍通风率的建议。因此，同样大小的房间，建议的通风率每小时为160 l/s/p。同时，指南也给出了在任何时候都必须保持的最低换气量为80 l/s/p。特别建议评价的考虑因素，在附件B内有详细介绍。
　　3.3.2建议的审查和评价
　控制感染的自然通风推荐建议，需要根据通风的有效性不断审查和数据更新。这些建议是经由客观审查小组在2008年11月的日内瓦会议期间，采用等级考评系统做系统回顾而建立(见附件二)。
    建议1主要是基于古斯塔夫森等人1982年对水痘的研究。布洛赫等人1985年对麻疹，赫顿等人1990年对结核杆菌和考尔德等人1991年对肺结核的研究而确定。这些研究提供了某些传染病传播与通风的相关证据。通风不足或低通气均可能使感染率增加或疾病暴发。无论是空气传播还是空气机会传播。
    建议2主要是根据孟席斯等人在2000年和布洛赫等1985年的研究。 他们证明通风量低(低于2 ACH)与结核病的蔓延(孟席斯等，2000年)和麻疹的传播(布洛赫等，1985）相关。这些研究表明空气中传染性疾病的传播与气流方向有关。
    对于建议4，没有研究证据提供适当的通风与气溶胶产生的过程的感染之间的关系。然而，有间接证据表明，一些气溶胶产生过程与感染的风险增加有关。
　　3.4小结
　　设计适当，常规通风系统就可以发挥预防感染传播的重要作用。传染性疾病患者容易通过空气传播疾病(如水痘，麻疹，结核)应放置在空气隔离病房。然而，往往是这些入院传染病人的疾病诊断和转床入隔离间的时间会滞后。而这些患者在公共区域（例如，候诊室，急诊室等）等待，疾病传染给其他病人或工作人员就可能会发生。因此，注重公共区域和非隔离区域的通风，可以获得显著的感染控制效果。预防和控制疾病的策略包括资源投入和危害性评估，以及后续采取的干预措施，行政管制和其他工程控制，个人防护用品。并与使用适当的通风系统相结合。
　　　

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