讲者丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）
责编丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）
来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
编者按：
呼吸机是危重患者支持和治疗的重要手段之一，但机械通气作为一把“双刃剑”，使用不当可能会对病人造成伤害，影响患者健康和预后。其中，呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia,VAP）是机械通气患者的常见并发症，不仅延长通气时间和住院时间，医疗成本增加，而且还是重要的致死原因。
预防和控制VAP的发生，是降低机械通气并发症、节约医疗资源和改善重症患者预后的必然要求，应引起医务工作者的高度重视。在预防VAP集束化策略中，口腔护理作为常规而又重要措施，起着举足轻重的作用，那么，如何规范执行口腔护理才能有效预防VAP？在防范VAP中院感专职人员应如何加强监管措施？来自聊城市第三人民医院吴怀英在第17届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第5届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上为大家一一解答。
一、VAP相关概念
1. 什么是VAP？
VAP是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48h后发生的肺炎，或机械通气撤机、拔管后48h内出现的肺炎。
2.诊断标准：胸部X线或CT显示出新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上3种临床症状的2种或以上，可建立临床诊断：
在临床诊断的基础上，同时满足病原学诊断，即可作为确定致病菌的依据。-----《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018版）》
3.发病因素
宿主因素：高龄、误吸，基础疾病(慢性肺部疾病、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等)，免疫功能受损，意识障碍、精神状态失常，严重创伤或头部损伤、电解质紊乱、贫血、营养不良或低蛋白血症，长期卧床、肥胖、吸烟、酗酒等。
非宿主因素：ICU停留时间机械通气时间，有创性操作，特别是呼吸道有创性操作，应用提高胃pH值药物(H2受体阻断剂、质子泵抑制剂)，应用镇静剂、麻醉药物，头颈部、胸部或上腹部手术、留置鼻胃管、平卧位等。
4.感染途径
5.VAP分类
二、气管插管使用呼吸机患者口腔护理的重要性
口腔是一个天然开放系统，是微生物在人体上的重要栖息地。由于口腔中定植位点的不同以及氧含量、营养成分和温度及宿主免疫体系的不同，口腔微生物形成了复杂的生态系统。
口腔护理是一项正确的口腔卫生清洁技术，是临床护理工作重要环节，通过口腔护理维持良好的口腔卫生，评估口腔卫生状况。
（一）口腔护理的必要性
文献研究显示气管插管使用呼吸机患者口咽部细菌定植和误吸与VAP发生有一定关系。
通过对口腔、牙齿的清洁可明显减少口咽部细菌定植，减少分泌物聚积和寄生繁殖，能有效预防VAP的发生。
有调查研究表明口腔的细菌可以随着呼吸、气管插管等途径进入下呼吸道，是导致早发型呼吸机相关肺炎的主要原因。
口腔护理减少气管插管及口腔内生物膜产生。
因此，开展合理有效的口腔护理，对于VAP的防治有着非常重要的作用。
（二）VAP的危害
（三）VAP集束化策略（VCB）
机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所(Institute forHealthcare
Improvement，IHI)提出，IHI的VCB主要包括以下4点：
(1]抬高床头；
(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；
(3)预防应激性溃疡；
(4)预防深静脉血栓。
随着研究的深入，许多新的措施降低VAP发病率策略加入VCB中：
(1)安全的口腔护理
(2)清除呼吸机管路的冷凝水
(3)手卫生，戴手套
(4)翻身
(5)气道压力监测
(5)气囊管理、声门下吸引等
三、口腔护理方法
（一）不同口腔护理方法对预防或降低VAP的影响
牙刷擦拭：建议使用儿童牙刷进行口腔擦拭，既方便操作又利于提高护理质量，国外研究结果表明，软毛牙刷能够去除口腔黏膜表面的碎屑及噬菌斑，有助于减少口腔微生物定植，从而降低VAP的发生。使用小型的软毛牙刷可以擦拭到口腔后部的各个侧面，对于插管患者还能擦拭到舌头和牙龈。
棉球擦洗：作为基础护理的一项常规操作，国内一般建议用棉球擦洗作为口腔护理的标准流程，但国外学者普遍认为，棉球擦洗通常不能有效去除口腔内碎屑和噬菌斑。
口腔冲洗：对于插管的危重患者，国内多数学者认为口腔冲洗是一个行之有效的方法，能够减少口腔菌群并降低VAP发生率。
声门下吸引：国外研究证实声门下吸引能有效降低危重患者罹患VAP的风险，但有研究显示持续声门下吸引会导致口腔黏膜干燥和受损，甚至可能导致喉头水肿而需要重新插管，口腔护理中采用声门下持续吸引来降低VAP的风险，需要研究者及临床实践者进行慎重的考虑。
生理盐水冲洗+抽吸：有研究显示，相比于传统口腔护理，生理盐水冲洗+抽吸的口腔护理方法，每次维持时间约10min，每天进行2次，1个月后观察效果，包括呼吸机相关肺炎发生率、住院时间及护理前后呼吸困难评分变化有统计学意义。
口腔冲洗+擦洗+冲洗：研究报道，改良的口腔护理方法(口腔冲洗+擦洗+冲洗)与传统口腔护理组在VAP发生率、病死率、机械通气时间及住院时间上均少于对照组。
（二）成人经口气管插管机械通气患者口腔护理基本要求
操作前后执行手卫生。
对于患有呼吸道传染性疾病的患者，应按照规定进行隔离和自我防护。
每6 ~8 h进行1次口腔护理。
应双人操作，保持气管插管末端至门齿的距离不变。
应监测并维持气管插管气囊压力在25 ~ 30cmH20，
对于无禁忌证患者，应抬高床头≥300，头偏向一侧。
（三）成人经口气管插管机械通气患者口腔护理操作要点
应首选冲洗结合刷洗法，对于Ⅱ级及以上口腔黏膜炎、有出血或出血倾向的患者，宜选择冲洗结合擦拭法。
可选择生理盐水、0.12%氯己定含漱液等进行口腔护理。使用含漱液时，应确认无误吸风险。
应按口腔护理流程进行口腔护理。
应以下颌为支点，以拇指和食指固定气管插管。
清洁一侧口腔时，应将气管插管移向对侧臼齿处。
应动作轻柔，避免触及咽喉部。
应将负压吸引值控制在-80～-120 mmHg，按需进行口鼻、气道、声门下吸引。
应观察吸引液的颜色、性质、量，冲洗时注液速度不宜过快，擦拭时棉球以不滴水为宜。
应避免气管插管及固定装置压迫舌或口唇。
应监测呼吸机运行状况及患者对机械通气的反应，观察有无呼吸困难、人机对抗等。
口腔护理中若出现气管插管脱出、受损等异常情况，应及时处理
成人经口气管插管机械通气患者口腔护理方式和口腔护理手法
不同类型的口腔护理使用刷
三、口腔护理溶液选择
（一）不同口腔护理液作用效果
多项研究表明氯己定溶液（洗必泰）作为口腔护理液，可以显著降低VAP的发生率，但在使用频率及管理方法方面应进一步探索，将有助于减少不必要的接触和阻碍致病菌耐药性，同时应注意洗必泰的不良反应---胃炎症状，以及口腔黏膜病变。
（二）口腔护理频次
四、感控专职人员在预防VAP中需要关注的细节
（一）强化口腔护理对预防VAP重要性的认知
加强培训，提高认知，提高正确实施口腔护理的执行力，降低VAP发生。
注意口腔护理细节问题，选择什么方法、使用什么口腔护理溶液应根据患者病情充分评估，频次最好是q4h或q6h。
感控专职人员要加强督查指导，在查看VAP防控措施落实情况的同时，重点关注口腔护理的依从性、有效性。
（二）医院感染防控的关注点
结语
呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院获得性肺炎中最常见和最重要的一种，具有较高的发病率和病死率，作为医院感染重要的监测指标，是感染防控的重点和难点，VAP同样也困扰着重症监护病房的医护人员。随着重症医学科学的发展，机械通气日益普及，预防VAP尤为重要。
吴怀英主任从口腔护理细节入手，以小见大，结合文献资料和循证医学依据，对口腔护理的操作要点、口腔护理液的选择、感控关注点等方面，强调规范、正确的口腔护理对预防VAP发挥着极为重要作用，并特别指出：感控专职人员只有贴近临床、贴近患者，加强监督、指导，及时查看防控措施是否落实到位、操作是否具备可行性，才能真正践行指南，有效防范医院感染发生！
图文：王小虾
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发表于 2022-3-2 19:18:39
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