输尿管结石激光碎石后菌血症，感染判定之我见。

大魔导师

从临床来到感染防控科工作，坚守临床的如履薄冰如陷深渊态度处理医院感染，发现需要追本溯源方可舌战群儒，下面把我判定感染类型的经历，和道家共勉，并舍身喂鹰，请各位老师不吝赐教。

    前翻见到同仁询问输尿管结石激光碎石后菌血症属不属于手术部位感染，结合临床医师的要求，具体问题具体分析，用规章制度说话，首先来到国家卫健委http://www.nhc.gov.cn/  查询

有关医院感染管理的法律法规、规章、规范、标准、文件，发现

2006年 《医院感染管理办法》的   发布日期 为 2018-08-30  其中  

第三章　预防与控制

第十七条　医疗机构应当按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。医疗机构应当及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救治患者。规范及标准 2001年 医院感染诊断标准(试行).doc  中规定：

    医院感染定义：医院感染(Nosocomial Infection,Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

说明：一、下列情况属于医院感染
      1．无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。A5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。  B泌尿系统
        临床诊断  患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或有下腹触痛、肾区叩痛，伴或不伴发热，并具有下列情况之一：1.尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管患者应结合尿培养。2.临床已诊断为泌尿道感染，或抗菌治疗有效而认定的泌尿道感染。
        病原学诊断    临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1.清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数≥ 104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数≥105cfu/ml。2.耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数≥103cfu/ml。3.新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1×400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4.无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度≥104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度≥105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。
        说明：1.非导尿或穿刺尿液标本细菌培养结果为两种或两种以上细菌，需考虑污染可能，建议重新留取标本送检。2.尿液标本应及时接种。若尿液标本在室温下放置超过2小时，即使其接种培养结果细菌菌数≥104或105cfu/ml，亦不应作为诊断依据，应予重新留取标本送检。3.影像学、手术、组织病理或其它方法证实的、可定位的泌尿系统(如肾、肾周围组织、输尿管、膀胱、尿道)感染，报告时应分别标明。

B  手术部位

                               
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中明确手术部位为输尿管近肾盂处，导致菌血症的原因为

                               
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致谢作者

        根据上述描述，符合医院感染诊断标准   C血液系统  二、败血症

      临床诊断
      发热＞38℃或低体温＜36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一：
      1.有入侵门户或迁徙病灶。
      2.有全身中毒症状而无明显感染灶。
      3.有皮疹或出血点、肝脾肿大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其它原因可以解释。
      4.收缩压低于12kPa(90mmHg)，或较原收缩压下降超过   5.3kPa(40mmHg)。
      病原学诊断
      临床诊断基础上，符合下述两条之一即可诊断。
      1.血液培养分离出病原微生物。
      2.血液中检测到病原体的抗原物质。
      说明：
      1.入院时有经血液培养证实的败血症，在入院后血液培养又出现新的非污染菌，或医院败血症过程中又出现新的非污染菌，均属另一次医院感染败血症。
      2.血液培养分离出常见皮肤菌，如类白喉杆菌、肠杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌、丙酸杆菌等，需不同时间采血，有两次或多次培养阳性。
      3.血液中发现有病原体抗原物质，如流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、乙种溶血性链球菌，必须与症状、体征相符，且与其它感染部位无关。
    4.血管相关败（菌）血症属于此条，导管相关动静脉炎计入心血管感染。
       综合A+B+C 划线部分结论： 输尿管结石激光碎石后菌血症属于手术部位感染。


    最大的疑问是3.在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染中原有感染的理解，即患者结石灶可能是细菌繁殖处，即患者入院前即为有潜伏期的病灶，但是因为A5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，所以仍旧理解为院内感染。


    诚恳请各位老师指教，谢谢。

缭绕

潜伏性感染——病原体感染人体后，寄生在机体中某些部位，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除，病原体便可长期潜伏下来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。如病毒，结核。

输尿管结石碎石术后发生菌血症的风险很高，结石本身就是感染灶，破碎过程中损伤组织进入血液，应该不是手术部位感染，但是属于院内感染。

gkhl678

谢谢老师细致分析及分享，学习了，一直纠结双J管置入后尿培养阳性的感染判断。

GHM530131

谢谢老师的分享，最近也在困惑如何诊断。

山久丰

显性感染（Apparent infection）
当机体免疫力较弱，或入侵的病原菌毒力较强，数量较多时，则病原微生物可在机体内生长繁殖，产生毒性物质，经过一定时间相互作用（潜伏期），如果病原微生物暂时取得了优势地位，而机体又不能维护其内部环境的的相对稳定性时，机体组织细胞就会受到一定程度的损害，表现出明显的临床症状，称为显性感染，即一般所谓传染病。显性感染的过程在体可分为潜伏期、发病期及恢复期。这是机体与病原菌之间力量对比的变化所造成的，也反映了感染与免疫的发生与发展。
显性感染临床上按病情缓急分为感染和慢性感染；按感染的部位分为局部感染和全身感染。
1．局部感染（Local infection）局部感染是指病原菌侵入机体后，在一定部位定居下来，生长繁殖，产生毒性产物，不断侵害机体的感染过程。这是由于机体动员了一切免疫功能，将入侵的病原菌限制于局部，阻止了它们的蔓延扩散。如化脓性球菌引起的疖痛等。
2．全身感染（Systemic infection）机体与病原菌相互作用中，由于机体的免疫功能薄弱，不能将病原菌限于局部，以致病原菌及其毒素向周围扩散，经淋巴道或直接侵入血流，引起全身感染。在全身感染过程中可能出现下列情况：
（1）菌血症（Bacteremia）这是病原菌自局部病灶不断地侵入血流中，但由于受到体内细胞免疫和体液免疫的作用，病原菌不能在血流中大量生长繁殖。如伤寒早期的菌血症、布氏杆菌菌血症。
（2）毒血症（Toxemia）这是病原菌在局部生长繁殖过程中，细菌不侵入血流，但其产生的毒素进入血流，引起独特的中毒症状，如白喉、破伤风等。
（3）败血症（Septicemia）这是在机体的防御功能犬为减弱的情况下，病原菌不断侵入血流，并在血流中大量繁殖，释放毒素，造成机体严重损害，引起全身中毒症状，如不规则高热，有时有皮肤、粘膜出血点，肝、脾肿大等。
（4）脓毒血症（Pyosepticemia）化脓性细菌引起败血症时，由于细菌随血流扩散，在全身多个器官（如肝、肺、肾等）引起多发性化脓病灶。如金黄色葡萄球菌严重感染时引起的脓毒血症。

综上所述，个人认为：泌尿系统梗阻的感染不能单纯套用潜伏感染，应该是慢性局部的显性感染，只是由于手术导致慢性局部感染变为急性全身菌血症（而且病原体也没有改变），而且菌血症也不等于就是感染，也许抵抗力好的情况下菌血症只是一过性的，比如拔牙也会造成一过性菌血症。

大魔导师

山久丰 发表于 2023-9-27 10:20
显性感染（Apparent infection）
当机体免疫力较弱，或入侵的病原菌毒力较强，数量较多时，则病原微生物可 ...

感谢细心研讨

您定义了先决条件：“泌尿系统梗阻的感染”，这个名称已经和潜伏期感染背道而驰，当然符合您的推论，并不与我的讨论矛盾。
咱们讨论的是：输尿管结石激光碎石后菌血症属不属于手术部位感染。
因“输尿管结石”造成临床症状，并没有出现感染征象，此类主诉是泌尿科常见情况，而激光碎石后出现菌血症导致的情况，桌面推演是我们的目的，因符合手术操作导致的诱发感染，故结论--“器官-手术感染-院内感染”。

欢迎研讨。