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探案：进食烧烤后呕吐腹泻止不住，体重骤减三十斤——究竟谁在作怪？
原创 李冰、金文婷等 SIFIC感染视界 2019-11-04 21:19
作者：李冰、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，33岁，上海人，2019-09-11入中山医院感染病科
主诉：反复恶心呕吐伴腹痛腹泻20余日。
现病史：
患者20余日前进食烧烤（含海鲜、肉类、蔬菜等）后出现恶心呕吐，每日呕吐胃内容物2-3次，伴有上腹隐痛，进食后加重，伴黄色水样便3-4次，无粘液及脓血，排便后腹痛可缓解，无发热。
2019-08-28外院就诊，查血常规：WBC 19.79X10^9/L，N 87.8%；粪常规：WBC 3-8/HP，隐血(+)；腹部超声：未见明显异常。予左氧氟沙星抗感染，症状无明显好转。
2019-09-03至我院急诊，查WBC 28.35X10^9/L，N 89.8%；CRP 74.6mg/L；腹盆平扫CT：脂肪肝，肠系膜多发稍大淋巴结；胃充盈欠佳、局部壁稍厚。予头孢唑肟+莫西沙星（09-03至09-04），头孢吡肟+左氧氟沙星（09-05），左氧氟沙星（09-06至09-10）抗感染。患者呕吐腹泻症状无明显好转。
2019-09-11为进一步诊治，收住我科。发病以来，纳差明显，每日仅进少量流质，每日腹泻3-4次，体重下降约15kg。
既往史及个人史：既往体健，否认高血压、糖尿病、炎症性肠病、肝炎、结核等疾病。否认手术史及过敏史。
二、入院检查（2019-09-11)
【体格检查】
T 37.5℃，P 108bpm，R 22次/分，BP 96/82mmHg
皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未及肿大；腹平软，无压痛、反跳痛，未及肝脾肿大，移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。
【实验室检查】
血常规：Hb 168g/L；WBC 25.57X10^9/L↑；N 89.6%↑；EOS 0.2%；PLT 650X10^9/L↑；
粪常规：WBC 0-2/HP；粪隐血：1+；粪培养：细菌、真菌均（-）；
血培养：细菌、真菌均（-）；
炎症标志物：CRP 157.2mg/L↑；ESR 46mm/H↑；PCT 0.32ng/ml；
生化：ALT 55U/L↑；AST 31U/L；TBIL 9.3μmol/L，UCB 3.3μmol/L，Alb 35g/L；LDH 336U/L↑；肌酐 101μmol/L；尿酸626μmol/L↑；钾 4.3mmol/L；钠 133mmol/L↓；氯 92mmol/L↓；免疫固定电泳(-)；
凝血功能；PT 17.2s↑；TT 16.5s；APTT 35.3s↑；INR 1.58↑；D二聚体 1.89mg/L↑；
自身抗体（-）；肿瘤标志物（-）；甲状腺功能（-）；
肝炎标志物（-）；抗HIV抗体、梅毒抗体(-)；EBV、CMV及柯萨奇B组病毒IgM均：(-)；
T-SPOT.A/B：2/1；
【辅助检查】
心电图：窦性心律；T波改变(T波在Ⅱ Ⅲ aVF 导联双相、浅倒置)；
心超：静息状态下超声心动图未见异常；
胸部CT：两肺未见明显活动性病变；
腹盆增强CT：肠系膜区多发稍大淋巴结，较19-09-03片相仿；
三、临床分析
病史特点：患者青年男性，急性起病，病程20余日，主要表现为反复恶心呕吐、腹痛腹泻，多为水样便，不含粘液及脓血，WBC、ESR和CRP等炎症指标升高明显，粪常规白细胞增多，予头孢菌素及氟喹诺酮类抗感染治疗效果不佳。诊断与鉴别诊断考虑如下：
1、感染性疾病：包括细菌、病毒、寄生虫等各类病原引起的呕吐腹泻。患者进食油腻不洁食物后出现呕吐及腹痛腹泻，且血及粪便白细胞均升高，感染性疾病需首先考虑。导致急性胃肠道感染的常见细菌包括：志贺菌、沙门菌、空肠弯曲杆菌、副溶血弧菌、大肠杆菌等，但患者经头孢菌素及氟喹诺酮类治疗症状无缓解，需考虑病毒、寄生虫、其他细菌、耐药菌及结核等少见病原体。患者入院后查粪培养、血培养、T-SPOT均阴性，可进一步行寄生虫抗体、肠道病毒等检查，还可行粪便、外周血mNGS检测寻找可能存在的少见致病菌。
2、非感染性疾病：
自身免疫性疾病：如溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病。此类疾病常为慢性病程，溃疡性结肠炎可表现为腹痛腹泻及便血，而克罗恩病除腹痛腹泻外，可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿、肛周病变。患者病程20余日，粪便中无肉眼可见的粘液脓血，除腹泻外还存在反复呕吐，腹部CT未发现肠梗阻及腹腔脓肿，查体亦无肛瘘，可行胃肠镜检查明确诊断。
代谢性疾病：如甲亢、肾上腺皮质功能减退、内分泌细胞瘤（如胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤），患者除呕吐腹泻外无其他激素异常相关临床表现，可检查相关激素水平以排除。
肿瘤性疾病：常见的有结直肠癌、胃癌，较为隐匿的有小肠恶性肿瘤，更罕见的有累及消化道的淋巴瘤，必要时可行胃肠镜、PET-CT等寻找病灶，通过组织病理明确诊断。
其他：如急性中毒、放射性胃肠炎等，患者缺乏相关既往史及接触史。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
09-12 患者诉饮食后腹痛，解水样便5次，呕吐胃内容物1次，呕吐大量黄色液体1次，予头孢哌酮/舒巴坦3g q8h+复方SMZ 1.44g tid抗感染，并充分补液支持。
09-13 体温转平，当天腹泻次数减少为1次，呕吐胃内容物1次，查呕吐物隐血（+），随访WBC 29.95X10^9/L，N 91.9%，Hb 136g/L，CRP 87.9mg/L，PCT 0.76ng/ml。外周血mNGS：检出伤寒沙门菌核酸序列1条，意义不明。
09-14 腹泻次数再次增多，解水样便7次，伴呕吐胃内容物3次，查体脐周及左下腹压痛明显，无反跳痛，肠鸣音活跃。加强补液支持，辅以益生菌调节肠道菌群。
09-15 消化科会诊：建议进一步排查肠道寄生虫，监测胰高血糖素、胃泌素、ACTH及皮质醇水平，小肠增强CT，胃肠镜检查。患者及家属拒绝胃肠镜检查。
09-16 近两日患者腹泻次数4-6次/天，呕吐2-3次/天，随访炎症标志物均较前降低：WBC 17.63X10^9/L，N 88.9%，ESR 42mm/h，CRP 55.1mg/L。凝血功能异常较前显著：PT 20.1s，INR 1.84，停头孢哌酮舒巴坦及SMZ，改为左奥硝唑0.5g q12h抗感染。腹部增强MRI+MRCP：肠系膜多发稍大淋巴结。
09-18 腹泻及呕吐次数均为2-3次/天，查高血糖素、胃泌素、ACTH及皮质醇均正常水平；粪便mNGS：检出伤寒沙门菌种严格核酸序列数3条，未检出真菌、病毒及寄生虫。因外周血及粪便mNGS均检出伤寒沙门菌核酸序列，虽然数量极少，考虑伤寒沙门菌感染不能完全除外，故抗感染方案调整为哌拉西林/舒巴坦4.5g q8h。
09-20 消化科随访：腹泻较前好转，仍有进食后呕吐，再次建议胃肠镜检查并排除中枢神经系统疾病所致呕吐可能。患者及家属再次拒绝胃肠镜检查。
09-24 腹泻次数增至4次/天，呕吐较前相仿，体温升至38.4℃，随访：WBC 16.21X10^9/L，N 89.7%， PLT 596X10^9/L， ESR 50mm/h，CRP 112.1mg/L，PCT 0.84ng/ml，血培养（-），抗感染治疗升级并覆盖艰难梭菌：美罗培南1g q8h ivgtt + 万古霉素0.125g qid po；随访凝血功能：PT 42.9s，INR 3.94，较前显著上升，予冰冻血浆200ml输注。
09-25 行PET-CT检查：胃壁及肠壁弥漫性糖代谢增高，肠系膜多发稍大淋巴结，均考虑为炎性病变可能；肠管扩张、积液；骨髓及脾脏反应性增生可能。因凝血功能异常及血小板升高请血液科会诊：建议行骨髓穿刺、活检及JAK-2、MPL、BCR/ABL、CALR基因检测。
09-26 主任查房，仔细追问病史，患者反映此次进食烧烤前已经有反复腹泻近2年，每日2-3次糊状或水样便，但自觉与此次发病无关，故之前医生询问病史时未提及。
09-26 调整抗感染治疗（美罗培南静滴+ 万古霉素口服）后体温转平，腹泻及呕吐情况较发热前相仿；随访凝血功能：PT 13.9s，INR 1.28。行骨髓穿刺及骨髓活检。小肠增强CT：未见异常，肠系膜区多发稍大淋巴结，较19-09-11片相仿。
09-27 邀请消化科、血液科、风湿科及核医学科进行MDT讨论：患者经抗感染治疗症状缓解不明显，PET-CT见胃壁及肠壁弥漫性糖代谢增高，建议予流质饮食，行胃肠镜检查，如有条件需完善小肠组织活检及各类炎症性肠病相关指标筛检。另一方面，患者凝血功能障碍及血小板异常增高，目前血液系统肿瘤依据不足，待骨髓穿刺及活检结果。
09-27 神经内科会诊，神经系统查体未见明显异常，暂无特殊处理；骨髓JAK-2、MPL、CALR等基因检测均未发现突变。
09-27 与患者再次沟通，终于同意行胃镜检查。胃镜检查报告：镜下见胃窦胃底粘膜肿胀糜烂，予活检。
09-29 腹泻及呕吐无改善，随访WBC 18.75X10^9/L，N 91.7%，PLT 446X10^9/L，ESR 37mm/h，CRP 90.3mg/L，PCT 0.37ng/ml，PT 11s，INR 1.01。
09-29 骨髓穿刺及活检结果未见明显异常。9-27送检胃窦及胃底组织细菌及真菌涂片、涂片找抗酸杆菌、细菌及真菌培养均阴性。
10-02 仍腹泻伴呕吐，炎症指标无下降，停用碳青霉烯类，抗感染治疗调整为：甲硝唑0.5g q8h+多西环素0.1g q12h。继续维持水电解质平衡、营养支持及调节肠道菌群等治疗。
10-08 发热，体温波动于37.5-38.5℃，腹泻5-7次/天，呕吐3-4次/天，进食腹泻呕吐加重，予禁食，深静脉置管，加强静脉营养支持。
10-08 无痛肠镜前评估麻醉风险，建议随访胃镜明确是否存在胃潴留，胃镜下见全胃黏膜充血水肿，散在粘膜点片状糜烂，并被覆白苔，胃蠕动差（与9-27镜下表现比较：黏膜水肿加重，新增多发糜烂及白苔样附着物）；
10-08 行结肠镜检查：盲升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠粘膜均充血水肿，未见明显肿块及息肉。
10-14 胃组织病理结果：肠单形性亲上皮性T细胞淋巴瘤；停抗感染治疗。
10-16 转肿瘤内科治疗，后续予以姑息一线CHOP+西达本胺方案化疗。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肠单形性亲上皮性T细胞淋巴瘤（累及胃肠道、肠系膜淋巴结）
诊断依据：
患者青年男性，急性起病，主要表现为反复呕吐、腹泻伴间歇性发热。追问病史，实际病程长达两年。消化道症状可能与进食烧烤食物无关。实验室检查示WBC、CRP、ESR等炎症指标显著上升，粪培养阴性，抗感染治疗效果不佳。进一步行血和粪mNGS检查，结果示极少量伤寒沙门菌核酸序列，予以多种能覆盖本菌的抗感染治疗，也无效。病程中出现PLT异常升高伴凝血酶原时间延长，骨髓穿刺及活检未见明显异常。腹部CT、小肠增强CT及腹部MRI均提示肠系膜区多发稍大淋巴结，进一步行PET/CT示：胃壁及肠壁弥漫性糖代谢增高，肠系膜多发稍大淋巴结。胃镜检查见胃窦胃底粘膜肿胀糜烂，组织活检病理提示：肠单形性亲上皮性T细胞淋巴瘤。综合分析，诊断为肠单形性亲上皮性T细胞淋巴瘤（累及胃肠道、肠系膜淋巴结）。
六、经验与体会
肠单形性亲上皮性T细胞淋巴瘤（Monomorphic Epitheliotropic Intestinal T-cell Lymphoma, MEITL）即肠病相关T细胞淋巴瘤II型，是外周T细胞淋巴瘤的一种，十分罕见，仅占胃肠道淋巴瘤的1%，好发于亚洲男性，男女比例2.55:1，中位年龄58 岁。临床表现为腹痛、腹泻、肠穿孔、出血和纳差，另外近一半的患者会出现发热、盗汗、体重减轻等症状。MEITL大部分为小肠单一病变，小肠镜下见黏膜弥漫性增厚，伴细颗粒状凸起和半圆形浅溃疡，好发于空肠（50%）、回肠（45%），也可累及结直肠（31%）与胃（5%），多部位受累占36%。本例患者青年男性，腹泻呕吐及体重减轻表现突出，病程中伴间歇性发热，病灶弥漫，同时累及胃和肠道，小肠增强CT未见明显异常，内镜下表现以胃部病变更为显著，在MEILT中亦属少见。
患者入院时隐瞒了既往长达2年的腹泻史，仅反映了此次不洁饮食后急性起病，且WBC、ESR、CRP等炎症指标升高明显，粪常规白细胞增多，种种线索均诱导临床医生首先考虑感染性疾病，而降低了对非感染性疾病的重视程度，对早期明确诊断增添了不少障碍。经长时间抗感染治疗，疗效甚微，经过仔细询问病史，终于发现“隐藏” 信息。
在患者拒绝胃肠镜检查，且CT及MRI等腹部影像学检查未见明显异常时，PET/CT发现胃壁及肠壁弥漫性糖代谢增高，给予临床医生启示，经过与患者反复沟通，最终通过胃镜检查及病灶组织活检明确诊断。值得注意的是患者在病程中曾因血小板异常升高及凝血功能障碍行骨髓穿刺及活检，结果并未见肿瘤累及。据文献报道， MEITL中累及骨髓的仅占3%，绝大多数是通过胃肠道病灶活检确诊。
MEITL是一种高侵袭性的恶性T 细胞淋巴瘤，预后差，患者无进展中位生存时间6.9月，中位生存时间不到1年，1年和5年生存率仅40%和11%。年龄小于55岁，接受化疗和自体干细胞移植者预后相对较好。
参考文献
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发表于 2022-1-19 09:02:00
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