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探案丨皮肤软组织红肿痛,“隐秘”魔鬼再出动

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发表于 2021-11-23 15:10:46 | 显示全部楼层 |阅读模式
探案丨皮肤软组织红肿痛,“隐秘”魔鬼再出动[color=rgba(0, 0, 0, 0.301960784313725)][backcolor=rgba(0, 0, 0, 0.05)]原创    王青青 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-08-03
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作者:王青青 金文婷 马玉燕
审阅:胡必杰 潘珏

一、病史简介
男性,57岁,江苏人,2017-05-16入中山医院感染病科
主诉:阴囊肿痛3月,加重伴右侧肢体、腹壁红肿痛20天
现病史
  • 2017-03 患者无明显诱因下出现阴囊红肿胀痛,无发热等不适,阴囊肿胀逐渐加重,至外院皮肤科就诊未予特殊处理。04-17至我院就诊,查WBC 4.61X10^9/L,N 64%;予口服头孢克洛1周,症状无好转。
  • 04-25 起逐渐出现下腹壁、右侧上下肢、右侧胸壁红肿伴皮温升高、胀痛,至当地医院,查四肢超声示:双侧下肢及右上肢软组织水肿。
  • 05-05 出现呕吐胃内容物,伴意识淡漠,呼之能应。05-08 我院急诊就诊,查WBC 8.67X10^9/L,N 78.3%;hs-CRP 23.6mg/L;ANA 1:100;ALT/AST 32/60U/L,Na 133mmol/l,Ca 3.27mmol/l;乳酸 11.66mmol/l,D二聚体3.57mg/l;T-SPOT A/B 3/23;胸部增强CT:左胸淋巴管瘤术后病例,右侧胸壁皮下软组织明显肿胀;腹盆增强CT:右侧胸腹壁及下腹部广泛皮下软组织增厚、肿胀;副脾;头颅CT:阴性。予以肠外营养、补液治疗,呕吐症状好转。风湿科就诊考虑皮肤病变为脂膜炎可能,予洛索洛芬钠60mg tid+羟氯喹 0.4g qd治疗,皮肤红肿无改善。
  • 05-11 我院PET/CT显示:1. 全身多处(右侧颈部及锁骨区、右侧腋窝、腋下、胸壁及背部、右侧膈上心周、双侧腹壁、右侧肾周筋膜及右侧腰大肌、会阴部、下段直肠周围及肛周、双侧盆壁近腹股沟处、腹股沟区及双下肢)软组织增厚、肿胀,糖代谢异常增高,考虑炎性病变可能;2.肝脏小囊肿。
  • 05-16 为明确诊断和进一步治疗,收入我科。

既往史:2013-12-09 我院行经左胸左前纵隔占位切除术,术后病理:(左纵隔)倾向淋巴管瘤。
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二、入院检查(2017-5-16)
【体格检查】
  • T 37.2℃,P90bpm,R 20次/分,BP130/80mmHg。
  • 神志清,精神萎,对答切题。右上肢肿胀、皮肤发红、皮温高;腹部可见3cm宽的腰带状红色水肿型斑块,双股近端伸侧和外侧可见不规则大片红色水肿型斑块,双下肢近端肿胀。双肺呼吸音清,未闻及明显啰音;心律齐,各瓣膜区未及杂音;腹部平软,无压痛,肝脾肋下未及。

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【实验室检查】
  • 血常规:WBC 8.56X10^9/L;N 78.1%;HB 128g/l;PLT  209X10^9/L;
  • 炎症标志物:hs-CRP 17.6mg/L;ESR 2mm/H;PCT 0.21ng/mL;IL-2受体 6278U/ml;TNF 16.6pg/ml;IL-6 7.7pg/ml;
  • 生化:ALT/AST 13/55U/L;sCr 65μmol/L,UA 1223μmol/L;LDH 2288U/L;K 3.4mmol/L,Ca 3.1mmol/L;CK 141U/L,CK-MB 9U/L;
  • 心脏标志物:cTnT 0.026ng/ml;NT-proBNP 200.7pg/ml;
  • D-dimer:3.52mg/L;
  • 尿常规、粪常规:(-);
  • 甲状腺功能:FT3 1.6pmol/L,FT4 6.8pmol/L,TSH 0.7IU/ml;
  • 免疫固定电泳:阴性;
  • 细胞免疫:CD4 156 cells/ul;CD8 167 cells/ul;CD4/CD8 0.9 ;
  • 肿瘤标志物:NSE 41.1ng/ml,余均正常水平;
  • 自身抗体:ANA 颗粒1:100;余均阴性;
  • 病毒抗体:CMV-IgG+;CMV-IgM-;EBV抗体及HIV抗体均阴性;

三、临床分析
病史特点:患者中年男性,全身多处皮肤软组织红肿痛进行性加重3月,入院后出现发热,炎症指标(CRP)轻度升高,血钙及LDH明显升高,PET/CT示多处软组织及肌肉糖代谢增高,头孢类抗感染治疗效果不佳。需考虑病因如下:
  • 皮肤软组织细菌性感染:患者多处皮肤软组织红肿热痛,伴炎症指标升高,需首先考虑此类疾病,如丹毒,多累及较浅的真皮层和淋巴管,严重者可累及肌层,受累皮肤呈鲜红色,高出周围正常皮肤,形成分界线;易发生于颊部和下肢;由链球菌或葡萄球菌引起多见,免疫抑制者也可见弧菌属等病原体感染。该例患者炎症标志物升高不明显,且短期内口服头孢类抗生素效果不佳,进一步完善病原体检查,必要时行皮肤活检,以明确诊断。
  • 脂膜炎:临床上呈急性或亚急性经过,以反复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。皮肤型脂膜炎以皮下结节为特征,皮下结节大小不等,直径一般 1~4 cm ,亦可大至 10 cm 以上。好发于股部与小腿,亦可累及上臂,脂膜炎皮肤表面呈暗红色,带有水肿,亦可呈正常皮肤色,皮下结节略高出皮面,质地较坚实,可有自发痛或触痛。系统型脂膜炎可累及各种内脏,消化系统累及较为常见,若有中枢累及可导致精神异常后意识障碍。可行皮肤活检进一步明确。
  • 淋巴回流障碍:如丝虫病:可出现反复发作性发热, 伴淋巴结肿大,可累及淋巴管,并多在下肢出现“流火”(皮下呈离心性发展的红线);也可出现橡皮肿、睾丸鞘膜积液、乳糜尿等慢性阻塞性病变。该例患者虽单侧肢体肿胀明显,但PET-CT示皮肤软组织水肿分布散在且广泛,不符合橡皮肿表现,且血嗜酸粒细胞无升高,考虑该类寄生虫感染可能小;必要时行血涂片找微丝蚴或寄生虫抗体协助诊断。
  • 风湿免疫相关疾病:如ANCA相关性血管炎,中年人多见,临床表现多样,常累及肺部,70% 可有皮肤病变,表现为网状青斑、紫癜、荨麻疹等。该例患者无明显诱因出现皮肤改变,需警惕该类疾病;但该例患者ANCA相关抗体均阴性,可进一步行软组织活检病理协助诊断。
  • 皮肤软组织肿瘤:患者全身多发皮肤软组织肿胀, 血钙及LDH明显升高,结合PET/CT提示多处糖代谢异常增高;考虑皮肤来源肿瘤、血液系统肿瘤不能排除,可行病灶活检组织病理检查以明确诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
  • 2017-05-16 T 38℃,抽血培养;考虑皮肤软组织感染不能排除,予青霉素+米诺环素抗感染。
  • 05-17 Tmax 39.5℃,予以再次行血培养。行超声引导下腹部软组织条状斑块活检;组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌,均阴性。
  • 05-18 风湿科会诊,考虑高尿酸血症(继发性),予以水化、加强降尿酸等对症处理。患者有嗜睡,请神经内科会诊,神经系统查体未见异常,建议完善头颅增强MRI。
  • 05-19 头颅增强MRI未见明显异常。组织活检初步病理报告:(腹部软组织)纤维脂肪组织内可见核大深染异型细胞。结合患者多发皮肤软组织肿胀,高钙,LDH升高,考虑肿瘤可能性大。
  • 05-19 皮肤科会诊,考虑皮肤淋巴瘤不除外,建议等最终病理报告。
  • 05-20和05-21 两次血培养(05-16和05-17采集)回报:均阴性。
  • 05-23 组织活检病理报告示:(腹部软组织)弥漫大B细胞淋巴瘤。行骨髓穿刺活检,骨髓涂片及骨髓病理结果示:未见B细胞淋巴瘤累及骨髓。复查WBC 8.65*10^9/L,N 79.1%;CRP 18.7mg/L,血Ca 2.63mmol/L,LDH 2015 IU/L,D-Dimer 2.29mg/L。转至肿瘤内科进一步治疗。


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体温及治疗经过
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【转科后情况】
  • 05-24 腹部病灶软组织活检标本(05-17采集)细菌、真菌结果:均阴性;
  • 05-25 VP+CTX+反应停诱导方案化疗;
  • 05-31 R-CHOP方案化疗;
  • 06-02 考虑肿瘤细胞负荷大,化疗后病情持续恶化,自动出院。

五、最后诊断与诊断依据
最后诊断:
  • 原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤
  • 前纵膈淋巴管瘤切除术后

诊断依据:
        中年男性,全身多处皮肤软组织红肿痛伴皮温升高,亚急性病程,炎症标志物稍升高,血钙及LDH明显升高。PET-CT示多处软组织糖代谢增高,无皮肤软组织以外的脏器累及。抗感染治疗无效。病变部位软组织活检病理报告“弥漫大B细胞淋巴瘤”,故本病诊断明确。患者入院多次查血钙升高,住院期间嗜睡,神经查体无明显异常,曾行头颅影像学检查未见异常,考虑与高钙血症相关可能。
六、经验与体会
  • 皮肤及皮下软组织改变是人们发现疾病最直观的信号,出现红肿热痛时常提示局部炎症。同时由于皮肤与机体其他系统或脏器之间也存在紧密联系,内部疾患也能对皮肤造成复杂影响,因此皮肤异常也成为了某些疾病的“窗口”。本例患者表现为皮肤肿胀、发红、皮温升高,需考虑皮肤软组织感染,但有很多不能完全用软组织感染解释的,例如高钙、LDH明显升高、意识水平下降、抗感染治疗无效。是否隐藏不一样的病因?为避免耽误病情,在入院后立即安排皮肤软组织活检及病理检查,终于快速明确诊治。
  • 皮肤淋巴瘤(cutaneous lymphoma, CL)是以皮肤损害为原发或突出表现的一组异质性、表现复杂的恶性淋巴增殖性疾病,分为原发性皮肤淋巴瘤和继发性皮肤淋巴瘤,分别具有不同意义,后者可反映疾病进展程度;而前者可以为早期肿瘤,部分为惰性肿瘤。原发性皮肤淋巴瘤是仅次于胃肠道的最常见的结外非霍奇金淋巴瘤。其发病机制尚不明,感染因素(如EBV等)、遗传及环境因素均与本病的发生、发展有关。结合该例患者PET-CT及骨髓穿刺病理显示无其他脏器及骨髓累及,故考虑原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤。
  • 皮肤B细胞淋巴瘤占所有皮肤淋巴瘤的25%-35%,本例患者属于原发性皮肤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤(腿型)(primary cutaneous diffuse largeB-cell lymphoma,leg type,PCLBCL-LT),此类型发病率约占原发性B 细胞淋巴瘤的10.9%,占原发性皮肤淋巴瘤的2-4%。好发于老年女性,呈中度侵袭性,预后不良,5年总生存率仅41%。该例患者短短3个月病程,疾病进展快,诊断时临床分期为淋巴瘤IV期;患者肿瘤负荷大,化疗后无法耐受,病情恶化。此外,该例患者既往患前纵隔淋巴管瘤,并手术切除;此类疾病属于淋巴系统的良性肿瘤,且手术切术后极少复发。故与此次皮肤淋巴瘤发生无关联。

参考文献
[1] Kempf W, et a.Cutaneous lymphomas-An update 2019. Hematol Oncol. 2019;37 Suppl 1:43-47.
[2] Willemze R, etal. The 2018 update of the WHO‐EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019. blood‐2018‐11‐881268

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