作者：张尧 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
患者男性，64岁，浙江人，2020-09-23入住中山医院感染病科
主诉：发热、咳嗽咳痰、气促1周
现病史：
2020-09-15 患者受凉后出现发热，Tmax 39.7℃，伴咳嗽、气促明显，咳大量黄绿色脓痰，无畏寒寒战、胸闷胸痛等，自行服用散利痛治疗，症状无好转。
09-23 至我院门诊，查血: WBC 12.19×10^9/L、N 85.1%、L 5.1%，CRP 321mg/L，ESR 75mm/H，PCT 0.49ng/ml，肝肾功能无殊。血培养：阴性；痰涂片革兰染色检查：找到大量革兰阴性杆菌；痰涂片找真菌：阴性；肺部CT平扫：右肺多发炎症、部分实变，右侧主支气管腔内软组织影。为进一步明确诊治收住入院。
病程中，患者精神、胃纳尚可，睡眠差，二便无殊，体重无明显变化。
既往史及个人史：
糖尿病20年，目前二甲双胍+瑞格列奈+西格列汀+诺和力降糖，平日空腹血糖5-7mmol/L；高血压20年，目前服用代文降压，血压控制可。吸烟史40余年，每日2-3包；长期饮酒史。
二、入院检查(2020-09-24)
【体格检查】
【实验室检查】（2020-09-24）
血常规：WBC 12.16X10^9/L，N 82.8%，L 7.7%；
炎症标志物：hs-CRP 405.4mg/L，ESR 80mm/H；
血气分析：PaO2 41mmHg，PaCO2 37mmHg，pH 7.43，氧饱和度 78%，余均正常。
细胞免疫：淋巴细胞计数 672cells/μL，CD4淋巴细胞计数 268cells/μL，CD4/CD8：1.9；
肿瘤标志物：NSE 18.9ng/ml，CEA、AFP、CA199、SCC、CYFRA211（-）；
自身抗体：阴性；
T-SPOT A/B ：2/0（阴性对照/阳性对照: 0/236）；
隐球菌荚膜抗原检测（-）；
痰细菌涂片：中量革兰阴性杆菌；痰真菌涂片（-）；痰涂片找抗酸杆菌（-）；
痰细菌培养（-），真菌培养（-）；
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，以发热、咳嗽咳痰、低氧血症起病，炎症标志物明显升高，肿瘤标志物无明显异常，胸部CT平扫见右肺多发片絮、斑片影，部分实变、融合，右侧主支气管腔内见软组织影。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：
肺部感染：患者发热伴咳嗽咳痰，血炎症标志物升高，胸部CT见右肺多发病灶，首先考虑肺部感染，包括肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌等肠杆菌科细菌、厌氧菌、以及结核和非结核分枝杆菌等。病史中患者有咳大量黄绿色脓痰和涂片找见中至大量的革兰阴性杆菌，提示急性化脓性细菌性感染，不排除混合厌氧菌感染。明确诊断有赖于细菌培养和非培养的分子诊断技术如mNGS。
支气管肺癌合并阻塞性肺炎：患者老年男性，有长期吸烟史，胸部CT提示右肺多发病灶，右侧支气管腔内病变，需考虑支气管肺癌并发阻塞性肺炎。但患者入院查肿瘤标志物无明显升高，为不支持点，可行支气管镜检查及组织病理学检查明确病变性质。
过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）：患者胸部CT提示右侧支气管腔内软组织影，考虑为可疑痰栓，ABPA需要考虑，但患者外周血嗜酸性粒细胞比例及IgE水平正常，门诊查痰真菌培养阴性，且胸部CT未见到ABPA典型的“指套征”或向心性支气管扩张，为不支持点。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
再次追问有无可疑呛咳史，患者诉有长期饮酒史，且经常发生醉酒现象，仔细回忆2018年下半年开始有间断咳嗽症状。支气管镜检查+异物取出术后患者发热、咳嗽咳痰均好转。
09-26 痰mNGS检测：以口腔定植菌为主。
09-27 出现一过性发热，Tmax 38℃，复查血: WBC 12.86×10^9/L、N 82.6%，CRP 65.6mg/L，ESR 46mm/H，PCT 0.18ng/ml。
09-28复查胸部CT：右肺多发炎症、部分实变，较2020-09-23片进展，右侧主支气管腔内软组织影。考虑肺部病灶进展为影像学滞后，继续美罗培南+左氧氟沙星沙星抗感染治疗，患者未再出现发热。
10-08 气管三维重建：右肺多发炎症伴部分实变，较前吸收，右侧上下支气管腔近端见结节状密度影，考虑肉芽组织。
10-09 复查血气分析：PaO2 57.0mmHg(未吸氧)；血常规：WBC 6.86×10^9/L，N 67.4%，ESR 18mm/H，CRP 1.7mg/L，PCT 0.06ng/ml；较入院时明显好转，调整抗感染治疗方案：哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h。
10-15 全麻下行支气管镜下肉芽肿切除术，术中见右主支气管内侧壁、第二隆突间嵴、右上叶管口、右上叶支气管腔内均见有菜花样新生物，堵塞部分管腔；予电圈套器套扎右主支气管、第二隆突处新生物，残根予CO2冷冻头多点冻融；右上叶管口处新生物予氩气刀局部烧灼消融，右上叶管腔内新生物予CO2冷冻头反复冻融，观察中间支气管及上叶远端支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物。
10-16 病理检查报告：支气管黏膜上皮鳞状上皮化生，鳞状上皮下见大量胶原纤维组织增生，间质小血管增生，部分区黏膜坏死伴肉芽组织形成，倾向炎性纤维性息肉。
10-18 复查血WBC 5.66×10^9/L、N 54.0%，ESR 18mm/H，CRP 1.3mg/L，PCT 0.05ng/ml；支气管肺泡灌洗液、肺组织送检细菌、真菌涂片+培养：阴性；涂片找抗酸杆菌：阴性；
10-19 复查肺部CT平扫：右肺病灶较09-28明显吸收；当天予以出院，调整为奈诺沙星0.25g bid口服抗感染治疗。
出院后随访
体温变化及用药情况
炎症标志物变化情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
气道异物、异物性肉芽肿
阻塞性肺炎、I 型呼吸衰竭
高血压、糖尿病
诊断依据：
老年男性，以发热、咳嗽咳痰为主要表现，血炎症标志物升高，有多次醉酒。胸部CT见右肺多发片絮、斑片影，部分实变，右侧支气管腔内见软组织影及高密度条状影。支气管镜检查见骨性异物、气管黏膜肿胀、大块肉芽增生及大量脓性分泌物，取出异物、切除增生的肉芽组织并给予抗感染治疗后，症状好转，肺部病灶逐渐吸收，符合气道异物、阻塞性肺炎。支气管新生物送病理检查见肉芽组织形成，证实为炎性纤维性息肉，考虑为异物性肉芽肿。
六、经验与体会
肺部感染是常见的感染性疾病之一，对于段叶分布的肺炎，尤其是常规治疗效果不佳的肺炎或慢性肺炎或肺部同一部位反复感染的患者，应了解是否有气道阻塞引起的阻塞性肺炎。对于怀疑有气道阻塞的患者，应仔细阅读CT的纵膈窗，对于高密度异物如骨性异物，胸部CT检查比较容易判断，包括本病例便是通过仔细对比肺窗和纵膈窗，推测肺炎很可能系气道异物引起，进一步行支气管镜检查得以明确。但对于低密度的异物胸部CT常难以有阳性发现，目前我院感染科已确诊多例气道异物，其中有一例患者即为胸部CT纵膈窗未见高密度影，第一次气管镜检查仅见管腔内肉芽组织增生伴黏膜糜烂坏死，3个月后再次复查支气管镜检查见管腔完全被新生物阻塞，之后行胸腔镜下肺叶切除术，病理证实支气管内有异物组织（疑似辣椒），未见肿瘤依据。
对于气道异物的诊断和治疗，早期发现、及时取出异物非常重要，若异物长期存留于支气管内，特别是植物性异物，会引起支气管壁黏膜水肿，大量肉芽组织形成，支气管腔狭窄或堵塞，异物难以钳出，常导致阻塞性肺炎、肺不张、支气管扩张、咯血或肺脓肿甚至纵隔脓肿等严重并发症，严重影响预后。本病例如此严重肉芽肿，病程绝非1周，但因起病隐匿，未引起患者的注意，直至发生严重的肺部感染甚至呼吸衰竭才得以明确诊断。
异物性肉芽肿是异物在组织器官内引起的损伤刺激及继发感染形成的一种特殊的慢性炎症，以肉芽肿形成为特征，临床上以气管、支气管异物常见。异物肉芽肿的治疗以及时取出异物为主，多数情况下，随着异物取出，解除了异物对支气管黏膜的持续刺激，同时给予抗感染及抗炎治疗，黏膜炎症反应会很快消失，肉芽组织也会消失。但有文献报道，异物取出后炎性肉芽肿反而增生的病例。该患者在第一次支气管镜检查及异物取出术后，出现一过性发热，胸部CT提示肺部病灶较前进展，考虑影像学滞后于临床症状及外周血炎症标志物可能，抗感染治疗后复查胸部CT病灶吸收相对慢、气道三维重建仍见气道内较大软组织影、仍有管腔阻塞，故进一步行支气管镜下肉芽组织切除术。
对于有并发症的气道异物，应在异物取出后积极治疗并发症。该病例因合并严重的肺部感染，故在取出气道异物及切除管腔内肉芽肿后继续予抗感染治疗。目前对于抗感染药物的选择及治疗疗程尚无明确定论，多数取决于治疗过程中的微生物培养结果、影像学表现及医生的临床经验。遗憾的是该病例在治疗过程中未获得明确的病原学证据，只能经验性选用覆盖口腔菌群、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他莫拉菌的抗生素。因该患者肺部感染重、肺部病灶尚未完全吸收，故建议适当延长抗感染治疗疗程。
参考文献
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[5] Gruber M, et al. The bacterial species associated with aspirated foreign bodies in children. Auris Nasus Larynx. 2018;45(3):598-602.
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发表于 2021-11-10 17:24:15
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