探案丨多发结节抗感染无效，结果出人意料

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探案丨多发结节抗感染无效，结果出人意料[color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]原创 [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]马玉燕 金文婷 [url=]SIFIC感染视界[/url] [color=rgba(0, 0, 0, 0.298)]1月25日
收录于话题#中山探案（97-192期）[color=rgba(0, 0, 0, 0.498)]90个内容

作者：马玉燕 金文婷

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

患者男性，49岁，安徽人，2020-10-12入住中山医院感染病科

主诉：咳嗽、痰血1月。

现病史：

• 2020-09 无诱因出现咳嗽伴痰中带血丝，偶有胸痛、喉部异物感，无发热、乏力盗汗、消瘦、头痛腹泻等。2020-09-21 外院住院查WBC 7.7×109/L，N 51.6%，hsCRP 13.32mg/L，ESR 15mm/H，PCT 0.08ng/ml，痰细菌+真菌涂片及培养均阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；胸部CT：左下肺多发斑片结节病灶，左肺胸腔积液。考虑“肺部感染”，予利巴韦林、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染，患者咳嗽、痰血较前好转。
• 2020-10-01复查胸部CT：左下肺病灶部分吸收，部分进展，左侧胸腔积液减少；改莫西沙星0.4g qd 口服，门诊随访。
• 2020-10-10 再次出现咳嗽、痰中带血，就诊我院，查WBC 7.32×109/L，N 64.3%，hsCRP 4.3 mg/L，ESR 16mm/H，IgE <10 IU/mL。为明确肺内病灶性质10-12收入我科。
• 病程中，患者食眠可，二便无殊，体重无明显减轻。
  
  

既往史：2020-06因左肺MT行左上肺舌段切除术，术后病理示浸润性肺腺癌，未行放化疗。否认高血压、糖尿病等慢性病史。吸烟30年余，20支/天，戒烟1年。

二、入院检查(2020-10-12)

【体格检查】

• T 36.7℃，P 86次/分，R 12次/分，BP 115/85mmHg
• 精神可，双肺未及明显干湿啰音，心率齐，心瓣膜区未及杂音，腹平软无压痛，双下肢不肿。
  
  

【实验室检查】

• 血气分析（不吸氧）：pH 7.46，PaO2 96mmHg，PaCO2 41mmHg。
• 血常规：WBC 7.52×109/L，N61.5%，HB 139g/L，PLT 293X109/L。
• 尿常规：WBC阴性，红细胞阴性，蛋白阴性。
• 炎症标志物：hsCRP 3.5mg/L，ESR 13mm/H，PCT ＜0.02ng/ml。
• 生化：ALT/AST 20/18U/L；Alb 46g/L；Cr 72μmol/L，CK/CK-MM 58/46U/ml。
• TSPOT.TB A/B：5/1；G试验：＜10pg/ml；血隐球菌荚膜抗原：阴性。
• 肿瘤标志物：CA72-4 22.2U/ml，余CEA、AFP、CA19-9、NSE 、SCC、Cyfra211均阴性。
• 自身抗体：均阴性。
  
  

【辅助检查】

• 心电图：正常。
• 心超：静息状态下未见异常。
• 胸部增强CT：左上肺MT术后改变；左下肺多发斑片结节灶，炎症机会大；左侧少量胸腔积液。
  
  

三、临床分析

病史特点：患者中年男性，亚急性病程，主要表现咳嗽、痰中带血；无发热、消瘦等毒性症状，血WBC、ESR、CRP、PCT等炎症标志物大致正常，胸部CT：左肺多发斑片结节灶，外院抗细菌后部分病灶吸收部分进展。4个月前因肺浸润性腺癌行手术治疗，肿瘤标志物基本阴性。诊断及鉴别诊断考虑如下：

• 肺结核：患者咳嗽伴痰中带血，喹诺酮类抗感染后症状好转，病灶部分吸收部分加重，需考虑结核感染可能，但患者无发热、盗汗、消瘦等全身毒性症状，TSPOT阴性，血沉正常，胸部CT未见斑点样病灶、树芽征、空洞、卫星灶等典型影像学表现，外院痰涂片找抗酸杆菌阴性，结核支持依据不多。入院后可行肺活检、痰或活检组织mNGS进一步明确。
• 肺曲霉菌病：曲霉菌感染容易侵蚀血管出现咯血，患者痰中带血，CT见左肺多发斑片结节病灶，外院抗细菌似有效部分病灶吸收不除外肺泡出血吸收所致假象，三次随访总体来看病灶范围有增多，故需考虑肺曲霉菌感染可能。但随访CT未见明显空洞形成，痰真菌培养阴性，肺曲霉感染诊断依据不足。入院后可完善GM试验、反复送检痰真菌涂片+培养、痰mNGS，必要时行支气管镜或CT引导下肺活检进一步寻找病原学依据。
• 肉芽肿性血管炎：患者反复痰中带血，病原学检查阴性，病灶沿支气管血管束分布，抗感染效果不佳，总体进行性增大，需考虑非感染性疾病如肉芽肿性血管炎可能。但患者单肺病灶，无发热、耳痛、血尿等表现，肌酐正常范围，ANCA阴性，病灶未见空洞及液平，为不支持点。可行病灶穿刺行病理学检查明确诊断。
• 肺多发转移瘤：患者既往有肺癌病史，痰中带血，左肺多发病灶，需要考虑肺多发转移可能；但患者为早癌术后，影像学上病灶为单侧，形态不规则伴周围渗出，进展快速，非典型转移性肿瘤影像学表现。可完善痰脱落细胞、肺活检进一步明确病灶性质。
  
  

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2020-10-13 行CT引导下左下肺病灶穿刺活检，穿刺后患者出现咯鲜血，量约50ml，复查CT见肺穿刺处出血，嘱患者左侧高卧位，保持呼吸道通畅，予吸氧、对症止血后，咯血好转，生命体征平稳。
• 2020-10-13 经验性予左氧氟沙星0.6g qd ivgtt抗感染。
  
  

• 2020-10-16 痰细菌+真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；肺组织细菌+真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性；肺组织mNGS阴性。
• 2020-10-16 肺穿刺病理回报：符合上皮样血管内皮瘤，要求出院至复旦大学附属肿瘤医院就诊。
  
  

出院后随访

• 2020-10-18 我院肺活检病理外送至肿瘤医院会诊：符合肺上皮样血管内皮瘤。
• 2020-11-17 外院再次行气管镜下TBLB肺活检，病理仍考虑肺上皮样血管内皮瘤。
• 2020-11-28 外院考虑肺上皮样血管内皮瘤诊断明确，行化疗，咯血较前好转，尚未复查胸部CT，近期因疫情回当地行第二个疗程化疗中……
  
  

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

• 左肺上皮样血管内皮瘤
• 左上肺腺癌术后
  
  

诊断依据：

患者中年男性，主要表现咳嗽伴痰血，无发热等，炎症标志物基本正常，CT见左肺多发斑片结节样病灶，虽部分似有吸收，但总体病灶范围不断增加，抗感染效果不佳，病原学检查（包括mNGS检测）无阳性发现，CT引导下左下肺病灶活检病理示左肺上皮样血管内皮瘤，故诊断明确。影像学上结节周围渗出考虑肺泡出血填充所致，出血吸收后渗出样病灶有吸收减少。

六、经验与体会

• 上皮样血管内皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE），是一种极为罕见的起源于血管内皮细胞的低度恶性的交界性肿瘤，介于良性的血管瘤及高度恶性的血管肉瘤之间，多累及肺、肝、骨、皮肤。累及肺称为肺上皮样血管内皮瘤（pulmonary epithelioid hemangioendothelioma，PEH），以前又称为血管内细支气管肺泡瘤（intravascular bronchioloalveolar tumor，IVBAT），自Dail于1975年首次以双肺多发结节影为特征报道以来，全世界目前仅报道了百余例，国内数十例。主要发病年龄在 20～60岁，中位年龄40岁；女性多见，约占70-80%。
• 目前发病机制仍未明确，近几年对该病的分子遗传学研究有了突破性进展，发现约90%患者存在 CAMTA1-WWTR1基因融合（经典型），而剩下10%是 YAP1-TFE3 基因融合，即罕见易位，表现出独特的形态学特征，如血管形成良好，成熟的管腔内有上皮样细胞，嗜酸性胞浆丰富，主要出现在年轻患者身上。在病理及免疫组化诊断困难时，CAMTA1-WWTR1或YAP1-TFE3融合基因可作为有用的诊断工具。此外，关于发病机制的另一种推测认为慢性巴尔通体感染与这种恶性血管肿瘤的发生有因果关系，巴尔通体是目前已知能引起内皮细胞增殖的唯一细菌属。巴尔通体侵入人体后，会诱导红细胞和内皮细胞长期感染，诱导血管内皮生长因子，从而引起血管内皮细胞增殖，可能有助于血管内皮瘤的发展。该患者病理原位杂交结果显示检出少量表达CAMTA1基因的组织，符合PEH。
• 文献报道，PEH的影像学表现较为多样，相对有特点的是两肺多发沿支气管血管束的结节影（下图1），双下肺为主，周围可见片状磨玻璃样密度增高影，考虑出血或肺组织受浸润所致，形成“晕征”（下图2、图3）；少数为单发肿块（下图4）；病灶形态不规则，境界不清；病灶内常可见钙化及骨化改变，可有胸腔积液或心包积液。该患者影像学上为多发沿支气管血管束的斑片结节影，伴周围渗出，虽为单肺受累，但形态学比较符合PEH的影像学特点。
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
• 临床症状无特异性，可有咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、乏力消瘦等，相当一部分患者并无任何症状，部分可同时伴发肝脏病变、胸腔积液、肺动脉血栓等。本病术前很难做出准确性诊断，多需依靠活检等病理组织学检查才能确诊。目前几乎所有文献报道均是通过免疫组化标记血管内皮细胞标志物来判定肿瘤细胞来源而最终确诊PEH的，常用的比较特异的标志物包括因子Ⅷ相关抗原(FⅧRag)、CD31、CD34、CD105等。该患者反复痰中带血，抗感染效果不佳，病原学检测无阳性结果，最终靠病理确诊该罕见病。
• 由于本病罕见，目前尚缺乏统一的治疗方案。部分可出现自发缓解或处于稳定状态，生存期最长可达 20余年，中位生存期为5年左右。消瘦、贫血、严重肺部症状、肿瘤远处转移、胸膜浸润、血性胸腔积液等均提示预后不良，中位生存时间常<1年。对于单发或病灶较少的病例，应首选外科手术治疗，但术后复发率为10%-20%。多种化疗药物无明确疗效。文献报道阿帕替尼有效，但用药 2个多月后疾病进展。
  
  

参考文献

[1] Epelboym Y,Engelkemier DR,et al.Imagingfindings in epithelioid hemangioendothelioma[J].Clin Imaging 2019,11(58):59-65.

[2] Amin RM,Hiroshima K,Kokubo T,et al.Riskfactors and independent predictors of survival in patients with pulmonaryepithelioid haemangioendothelioma.Review of the literature and a casereport[J].Respirology,2006,11(6):818-825.

[3] 林航, 程远大, 张春芳. 肺上皮样血管内皮瘤的研究进展. 中国肺癌杂志, 2019, 22(7): 470-476.

[4] 薛志红, 何郎. 肿瘤预防与治疗,2020,22(7): 262-268

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