手卫生 20 年（上篇）

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[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创莫明露 SIFIC感染循证资讯

译者：四川省射洪市中医院 莫明露住院患者发生卫生保健相关感染（HAIs）后会引起死亡率增加，目前住院患者 HAIs 发病率和死亡率都较高，对社会造成沉重负担。但 HAIs 也是可预防的。根据 WHO 数据显示，高收入国家 HAIs 的患病率为 3.5-12%，中低收入国家 HAIs 的患病率为 5.7-19.1%。HAIs 主要通过卫生保健工作者受污染的手传播，因此保持手部清洁至关重要。曾经一篇系统评价中统计分析了 1980 年至 2013 年的医疗保健机构手卫生数据，研究显示手卫生依从性的改善与 HAIs（无论是普通菌还是多重耐药菌导致的）减少有关。自 20 世纪 90 年代末以来，基于醇类手消毒剂的手卫生成为全球护理标准，也是减少 HAIs 的最有效措施。此外，手卫生的重要性也延伸到了社区，特别是在如 covid-19 等传染病爆发期间。

您可能已经知道手卫生的重要性，但您知道手卫生一路走来经历了哪些吗？今天我们就来了解一下手卫生的「前世」和「今生」。
1手卫生的前世
在追求真理的路上，有位伟大的洁癖者，从未停止前行，他叫伊格纳兹 · 菲利普 · 塞梅尔维斯 —— 手卫生悲情「吹哨人」，也被称为现代手卫生之父。在一百多年前，他的发现拯救了成千上万的产妇，而他得到的，却是无尽的迫害。
他当时在维也纳总医院发现在现有的两个产科病房之间，配备医生和医学生的病房因产褥热造成的孕产妇死亡率高于配备助产士的其他病房。当时，尸检是只有医生才能进行的新学科领域，因此塞梅尔维斯相信，死亡率的增加与医生和医学生的手在解剖尸体时被某种「毒物」污染有关。
这些医生在解剖时往往没有带手套，解剖完尸体后直接去做剖宫产手术，然后将「尸体毒物」传播给了正在分娩的妇女，导致产褥热。而他在建议用漂白水洗手后，孕产妇死亡率明显降低。虽然使用漂白水洗手降低了产妇死亡率，但由于漂白水引起的皮肤刺激，以及塞麦尔维斯也无法对洗手能降低产妇死亡率的原因进行科学的解释，他只知道洗手真的能够救命。
所以，他的干预并没有被同事接受，最终还被送进了疯人院......

2手卫生发展的里程碑
在感染防治领域经过了将近一个世纪的停滞之后，美国疾病控制预防中心（CDC）在 1975 年发表了一篇综述，强调了洗手在预防艾滋病毒感染方面的主要作用，直到 20 世纪 80 年代中期，用肥皂和水洗手才出现在 CDC 指南中。当时，抗菌药物只有在侵入性手术前后或护理高危患者时才被推荐使用，使用醇类手消毒剂仅限于无法使用洗手设施的环境。
1995 年至 1998 年期间，日内瓦大学医院实施了第一个采用多模式的策略 —— 用酒精洗手代替肥皂和水的手卫生促进运动。这项运动大大提高了卫生保健工作者的手卫生依从性，随后 HAIs 率降低了 50%，耐甲替西林金黄色葡萄球菌菌血症的交叉感染率降低了 70%。这一策略的有效性使其迅速成为实施手卫生的全球模式。
2002 年，美国疾病预防控制中心发布了一份指南，支持使用醇类手消毒剂洗手作为首选的手卫生方法，并建议当手部有明显污染或有孢子形成的生物体存在时才使用肥皂和水。2006 年，WHO 制定了卫生保健中的手卫生指南草案，并于 2009 年完成。图 1 描述了过去二十年中具有手卫生里程碑意义的重要时刻。

3用酒精擦拭双手消毒的 20 年
选择用酒精涂抹双手消毒作为护理的金标准是手卫生实践的一个转折点，也促使进一步研究预防医院感染最有效的因素。酒精是速效手消毒剂的主要成分，浓度在 60% 到 80% 之间时，可以使蛋白质变性从而起到杀菌作用。酒精可显著减少皮肤上的细菌，并使所有包膜和大多数非包膜病毒失去活性，但不能杀灭大多数孢子。对某种特定微生物而言，比如诺如病毒，需要进一步的研究其效果。然而，无论效果如何，基于醇类手消毒剂也应该配备在各个护理单元，因为酒精对一系列病原体仍然有效，并直接影响患者的安全。
酒精消毒效果与酒精的类型、浓度、接触时间、使用量及皮肤干湿状态都有关。部分商业制造商生产的醇类手消毒剂，其成分比较复杂、昂贵。但一部分制造商采用 WHO 所规定的含酒精速效手消毒剂成分（含有 80% 乙醇或 75% 异丙醇，1.45% 甘油和 0.125% 过氧化氢）则更为简单、便宜。
研究也发现含有较低润肤浓度的醇类手消毒剂（如含有 0.5% 甘油），有更高的皮肤耐受性、且对酒精的消毒效果影响较小。总的来说，需要强调的是，醇类手消毒剂中的酒精对于皮肤是安全的，这些配方能有效地杀灭病原体（除一些非常特殊的）。
选择正确的醇类手消毒剂类型可能和选择其正确的配方一样重要。高质量的冲洗型和凝胶型已被证明消毒效果好。泡沫型和喷雾型也有很大的潜力，但它们是较新的产品，因此关于它们的研究文献仍然很少，消毒效果还有待进一步研究。由于没有一种产品适合所有需求，考虑到不同的目标人群，建议医疗保健机构提供至少两种不同的含酒精手消毒剂。
4Covid-19 促进手卫生发展
从 21 世纪初开始，关于手卫生的研究文献逐渐增多，在新冠肺炎大流行期间达到了研究高峰，见图 2。因为使用醇类手消毒剂已被证明对 SARS-CoV-2 病毒有效。越来越多的研究旨在改善卫生保健环境和社区的手卫生。
图 2 不同年份检索到的有关手部卫生出版物数量
新冠肺炎大流行也显示了出了手卫生领域的不足，需要研究更多的策略以提高手卫生依从性。在大流行期间，主要为保健机构生产的醇类手消毒剂在社区广泛使用，导致供应突然短缺。
虽然工业制造业是生产高质量的醇类手消毒剂的最优选择，但在新冠肺炎大流行期间，在当地遵循 WHO 醇类手消毒剂配方指南所制造的手消毒剂也发挥了重要作用。然而，市面上也发现了许多低质量的醇类手消毒剂，特别是由于需求飙升导致全球短缺情况下。
在公共卫生突发事件期间，包括传染病爆发，地方政府应该加强现有的酒精手消毒剂的生产和销售管理。如果手消毒剂不够，可以通过要求设备齐全的公司，如香水、化妆品和酒精制造商，大规模生产含醇类手消毒剂。
5手卫生后续研究
手卫生仍有待证实和进一步研究的重点，参考手卫生研究议程：2021 年及以后的 55 项提案。

1
手卫生和实验室研究
1. 通过体外研究，评估润肤剂和凝胶剂对醇类手消毒剂消毒效果的影响，然后制定新产品
2. 评估和验证低收入国家生产的醇类手消毒剂消毒效果
3. 评价醇类手消毒剂对紧急微生物的效果
4. 确定从手上获得微生物病原体的最佳方法，并进行接近临床背景的比较研究
5. 寻找新方法来直接或间接测量手上的微生物病原体。这种测量方法可以在护理操作时使用，理想情况下测量后可立即向卫生保健工作者提供反馈。
6. 比较不同配方的醇类手消毒剂（如冲洗、凝胶、喷雾和泡沫）的抗菌效果、可接受性、耐受性、使用频率和依从性，生成循证、高质量的数据
7. 使用现实、实用的临床试验监测醇类手消毒剂对皮肤的影响；并进一步证实它们对不同人群中高频和低频使用者的手部微生物群影响
8. 评估确保患者安全的最低手消毒剂使用量
9. 根据可接受性、耐受性、使用频率和依从性，研究含酒精手消毒剂洗手和使用手套之间的关系
10. 在现实生活条件下，使用随机对照研究，评价氯己定等防腐剂的额外作用
11. 制定更接近临床实践要求和建议的规范

2
简化手卫生概念
12. 确认世卫组织五个手卫生时刻对特定感染结果和原因的贡献
13. 理解简化「五个手卫生时刻」的概念是否合适和安全
14. 提出替代的手卫生概念，以提高患者预后的整体效果
15. 研究最佳洗手方法，使用有效的微生物学和临床性能指标，与当前标准的世卫组织六步洗手法进行比较。
16. 测试替代的简化步骤，以提高手卫生技能和依从性。

3
手卫生依从性
17. 确定卫生保健工作者在不同社会经济和文化背景下依从性的决定因素，并提出提高依从性的策略
18. 评估测量手卫生依从性对提高手卫生依的影响
19. 确定医生手卫生行为的具体决定因素以及改善的最佳方法
20. 通过临床实践，研究长期和短期内、不同环境和卫生保健专业类别之间最有效的教育策略
21. 确定培训期间的教育是否更有效或更可持续，以及卫生保健工作者的理想重复频率是什么
22. 使用游戏、研究创新方法的效果，以教授和确保卫生保健工作者的手卫生知识和实践的可持续性
23. 确定手套的使用对手卫生习惯、HAIs 和抗菌素耐药性交叉传播的影响
24. 确定适当的手卫生行为是否比使用手套更好。
25. 在随机对照研究中，比较更换手套和使用醇类手消毒剂进行手套消毒的效果
26. 评估含抗菌材料的手套的潜在作用和风险
27. 确定对结果有影响的最低手卫生依从性改善百分比或理想目标
28. 评估手卫生改善不同类型 HAIs 的影响
29. 评估多模式策略的具体组成部分对卫生保健工作者持续的行为改变、减少 HAIs 和抗菌素耐药性交叉传播方面的重要性
30. 通过随机和对照研究、时间序列分析、聚类随机和阶梯楔形研究等方法，评估改善手卫生对减少 HAIs 和抗菌素耐药性方面的有效性
31. 使用定性研究，确定机构如何成功地实施复杂的多模式改进策略，以及实施中的障碍和促进因素
32. 评估不同环境下手卫生促进策略的成本效益
33. 确定不同监测技术与感染结果之间的相关性，以评估最佳预测拟合
34. 确定不同手卫生表现水平与预防效果之间的关系
35. 确定在非医院环境中实施手卫生的最佳策略

4
实施手卫生改善策略
36. 确定在全世界范围内广泛使用醇类手消毒剂的最佳机制，包括在需求增加导致短缺的危机时期
37. 确定在机构、区域、国家和世界各级促进系统变革实施和长期维护的最佳方法
38. 确定在不同环境下引入醇类手消毒剂的成本效益
39. 评估患者及其家人之间使用醇类手消毒剂的好处和可能的后果
40. 生成卫生保健工作者个人的手卫生执行数据，以调查个人手卫生行为反馈对感染结果的影响
41. 对执行反馈的预防效果进行有效性研究，并开发一个含监测和反馈的整体系统
42. 应用执行反馈和成本效益，确定最佳策略和参数
43. 评估自动化系统与人工反馈方法的成本效益。
44. 评估信息框架、语言和数字通信技术在不同文化和背景下的社会营销策略效果
45. 通过提出提供信息的最佳方法，在设计过程中、各项计划的实施阶段纳入用户反馈，进行提高患者参与率的对照研究
46. 描述高收入国家和中低收入国家的服务用户和患者对特定安全环境的看法
47. 识别和解释与当地多模式手卫生改善策略实施的相关因素
48. 确定确保多模式手卫生改善策略可持续性的最佳方法
49. 确定最佳的方法来比较不同国家卫生保健机构使用世卫组织手卫生自我评估框架表的研究结果
50. 开发半自动化电子工具，以促进定期和轻松地完成完成世卫组织手部卫生自我评估框架表。
51. 在高收入和低收入国家，使用时间序列分析确定实施手卫生改善干预之间的时间跨度和 HAI 降低间的关系。

5
手卫生运动
52. 对国家手卫生活动进行结果研究
53. 评估联合手卫生活动与单独开展手卫生活动的效果
54. 确定开展专注于手部卫生及其成本效益的全球卫生保健活动的最佳方法和结果衡量标准
55. 在全球活动中，评估吸引消费者和公众参与的效果。
参考文献：Hand hygiene in health care: 20 years of ongoing advances and perspectives
未完待续......
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coco.hi

刚在手机公众号上看到，老师就转载了

小白天使

coco.hi 发表于 2021-9-9 08:16
刚在手机公众号上看到，老师就转载了

                        
我们目标是一致的。

容容9180

手卫生，感控人永远的主题

阿萍111

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hch22959

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