【感染科普笔记2021-7-14】陈音汁丨呼吸机相关肺炎的一些tips

i紫晶

呼吸机相关肺炎的一些tips

作者：陈音汁（重庆市人民医院）

责编：吴怀英（聊城市第三人民医院）

概念

在我国，呼吸机相关肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia，VAP）是气管插管或气管切开患者接受机械通气48小时后或机械通气撤机、拔管后48小时内发生的肺炎[1]。

现状

现在国内外医院感染部位中以下呼吸道为主[2-3]，即医院获得性肺炎，而其中呼吸机相关肺炎占医院获得性肺炎的大部分。

呼吸机相关肺炎国外研究结果表明ICU患者中VAP的发病率为2.5-40.0%，或1.0-20.2‰千日感染率，病死率为13.0%~25.2%[3-5]，国内研究VAP发病率为4.3%，或6.69-12.55‰千日感染率[6-7]。因发展中国家VAP预防措施不足，发展中国家VAP的发病率远高于发达国家[8]。且VAP是众多不良事件（误吸、肺不张、静脉曲张、静脉血栓栓塞事件、谵妄和急性呼吸窘迫综合征）的单一危险因素，可能增加机械通气患者的死亡率、住院时间和费用[10]。

由于地域差异，现欧美中对于HAP/VAP定义有一定争议，国内外VAP发病率差异率较大，但均公认VAP有较高的发病率和病死率。

2013年美国疾控中心更细化了诊断定义，呼吸机相关事件（VAE）为2天内持续增加氧气需求，持续增加的需氧量定义为每日最小呼气末正压（PEEP）增加≥3cm H2O，或每日最小吸入氧分数(FiO2)≥20%。而呼吸机相关综合征(ventilator-associated,VAC)是指在氧合增加前至少进行2天的机械通气，氧需求稳定或减少。IVAC(ventilator-associated ,VAC)是指诊断VAC前后2天内，有感染和抗生素治疗，并有相应的临床诊断依据。在进一步诊断VAP时，需要定性痰分析[11]。

发病机制

使用机械通气时，（1）因其为侵入性操作，使气道与外界环境相通，外力（气囊放气、压力不足、体位变动等）可能导致上气道正常菌群发生位移，进入下相对无菌的下呼吸道；（2）持续性机械通气对呼吸道各组织产生气压性损伤，如呼吸道上皮受损，间质改变；（3）在插管同时使用镇静药物导致呼吸中枢抑制，以及气管插管的存在无法进行有效咳嗽，抑制自主排痰，干扰纤毛清除功能；（4）气管插管内外表面均易形成生物被膜，引起小气道阻塞；（5）可能受污染的器械和手等均可将病原菌带入呼吸道；（6）因长期卧床，使用抗菌药物等，可导致条件致病菌增值。以上原因，导致病人易出现机械通气最易出现的并发症，即呼吸机相关性肺炎。

预防和控制措施

VAP因危害较大，全球均有研究对VAP进行预防和控制措施。我国现根据《重症监护病房医院感染预防与控制规范》（WS/T 509-2016）和《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》，对VAP进行预防和控制。

• 应每日评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管；
• 若无禁忌症应将患者头部抬高30°至45°，并应协助患者翻身拍背及震动排痰；
• 应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6小时到8小时一次；
• 在进行与气道相通的操作时，应严格遵守无菌技术操作规程；
• 宜选择经口气管插管；
• 应保持气管切开部位清洁干燥；
• 宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物；
• 气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除；
• 呼吸机管路湿化液应使用无菌水；
• 呼吸机内外管路应规范做好清洁消毒；
• 应每天评估镇静药物使用的必要性，尽早停用。
  
  

总之，医院感染是一个严重的全球公共卫生问题，在新型冠状病毒感染全球肆虐情况下，医院感染更是面临极大挑战，预防呼吸机相关肺炎的一些tips希望能提醒大家落实VAP防控措施，防范VAP发生，保障患者安全。

【参考文献】

[1]中华医学会呼吸病学会感染学组. 中国成人医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎诊断和治疗指南（2018年）; 中华结核呼吸杂志2018,4月41卷4期: 255-280.

[2]任南, 文细毛, 吴安华. 2014年全国医院感染横断面调查报告[J]. 中国医院感染控制杂志. 2016, 15(2):83-87.

[3]马芳, 赵金红，刘远立等。我国不同类型医院的医院感染及耐药情况的评估调查[J]. 中国研究性医院，2020, 7(1): 11-15.

[4]RosenthalVD, Hu BJ, Maki DG, et al. International Nosocomial Infection ControlConsortium (INICC) Report, data summary of 36 countries, for 2004-2009[J]. Am JInfect Control, 2012, 40(5):396-407.

[5]Kollef MH,Hamilton CW, Ernst FR. Economic impact of ventilator-associated pneumonia in alarge matched cohort[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012, 33(3):250-256.

[6]Melsen WG,Rovers MM, Groenwold RH, et al. Attributable mortality of ventilator-associatedpneumonia; a meta-analysis of individual patient data from randomisedprevention studies[J]. Lancet Infect Dis, 2013, 13(8):665-671. 21.AACN PracticeAlert. Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in Adults.Crit Care Nurse.2017 Jun;37(3):e22-e25.

[7]朱彩凤, 黄雪平, 钱静等. 医院环境清洁干预措施对ICU感染率的影响[J]. 中华医院感染学杂志, 2017, 27(15):3590-3593.

[8]高晓东, 胡必杰, 崔扬文等. 中国大陆46所医院呼吸机相关肺炎发病率多中心前瞻性监测[J]. 中国感染控制杂志. 2015, 14(8):540-543.

[9]Xie J, Yang Y, Huang Y,et al. The Current Epidemiological Landscapeof Ventilator-associated Pneumonia in the Intensive Care Unit: A MulticenterProspective Observational Study in China[J].Clin Infect Dis. 2018Nov 13; 67(suppl_2):S153-S161.

[10]Continuous Versus Intermittent Subglottic Secretion Drainage to PreventVentilator-Associated Pneumonia: A Systematic Review.

[11]Kalil AC,Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired andventilator-associated pneumonia：2016 clinicalpractice guidelines by the infectious disease society of America and theAmerican thoracic society[J]. Clin Infect Dis, 2016, 63(5): e61-e111.

文中图片来自网络

图文：王小虾

小白天使

论坛改新版了，很新颖。。。
谢谢老师分享！

芳芳123

谢谢老师分享！                       

木子玲2

   谢谢老师分享           

医大一院

特别好的汇总资料，十分有用，谢谢分享！