作者：黄丽萍（广西北海市卫校附院）
责编：张波、卢珊
这是一组胃镜手工清洗消毒流程的图，即初洗—酶洗—漂洗—消毒—干燥—贮存。
图片存在问题：
内镜清洗人员在进行内镜清洗消毒操作中个人防护不到位，未穿防水围裙、未戴护目镜或防护面罩；
内镜未使用医用清洗剂，未使用清洗刷，而操作时只简单使用酶液擦拭；
酶洗液重复使用，未做到一镜一换；
干燥巾太小不能覆盖整个内镜，干燥巾无灭菌记录、未执行4小时更换；
阀门、按钮、内镜未完全浸泡于消毒液中；
终末漂洗后未使用75%～95%乙醇灌注所有管道，只使用压力气枪吹干；
干燥用的无菌巾潮湿，更换不及时。并且为非低纤维絮的擦拭布、垫巾；
内镜储存柜粘贴了纸张，不利于储存柜清洁消毒；
戊二醛消毒剂不能完全覆盖消毒内镜且消毒剂没有盖盖。
问题解析点评：
1、职业防护方面：违反了《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507-2016关于着装要求。
根据《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507-2016年 要求，清洗消毒工作人员进行内镜清洗消毒时，应遵循隔离技术规范标准预防原则做好个人防护，穿戴必要的防护用品，内镜清洗消毒区域的工作人员防护着装要求是：工作服、口罩、手套、护目镜或防护面屏、防水围裙或防水隔离衣、专用鞋。
使用后的内镜表面及内腔均被患者消化道粘液、体液污染，清洗过程中容易产生气溶胶，从生物安全角度，应该戴口罩、帽子、防护面屏、防水围裙或防水防护衣。清洗消毒过程中还包括戊二醛等化学危害，因此在操作过程中应穿戴好个人防护用品。
2、清洗环节：违反了《软式内镜清洗消毒技术规范》人工清洗要求。
未使用医用清洗剂，未一镜一换酶洗液。没有清洗酶液的作用不能保证清洗效果，根据消毒技术规范戊二醛消毒注意事项要求，诊疗器械、器具与物品在消毒前应彻底清洗、干燥。并且根据内镜说明书选择清洗酶液。
未使用清洗刷刷洗软式内镜的所有管道，刷洗时应两头见刷头，反复刷洗至没有可见污染物，而操作时只简单使用酶液擦拭。
由于内镜的特殊性及其结构的复杂性，对其使用后清洗及消毒造成很大困难。诊疗过程中，患者的血液、体液、分泌物等附着在内镜表面及管腔中，特别是镜身的插入部和镜头前端，如果没有清洗刷酶洗不彻底，残留在内镜表面及孔道的生物膜将影响消毒效果，达不到高消毒水平。
另一方面，粘附着黏液、体液、血液内镜清洗不彻底，接触戊二醛后会凝固成结晶物影响其消毒效果。有试验结果显示，多酶洗液可有效地清除内镜表面附着物，简单酶洗组与合理酶洗组观察比较，合理酶洗组内镜表面清洁度、内镜消毒效果监测均明显高于简单酶洗组，通过对多酶清洗的浓度、配制温度、清洗时使用的方法以及注意事项等进行合理应用，使内镜消毒效果更可靠。研究表明，全能高效多酶清洗液是一种含有高活性蛋白酶等多种酶制剂的多酶清洗液，能够快速高效的分解内镜镜身表面、管道内部、活检口、抬钳器等复杂部位的有机污染物，包括各种体液和组织蛋白等。
酶洗时间不够，不能充分清除有机物，起不到彻底去污作用。另一方面，酶液长时间使用，细菌就会大量滋生产生内毒素，产生了大量内毒素，高压灭菌都不能清除。另外，多酶是由淀粉酶、蛋白酶、脂肪酶等组成，一旦稀释完后除了分解有机物以外，还会自相残杀，会影响酶液的功能。酶洗液洗完一条镜子以后再洗另一条镜子是一种无效的状态，清洁不彻底就达不到预期的清洁效果。也有研究结果表明，配制后的酶遇水后被激活，2-3h后活性逐渐下降，时间过长易造成新的污染，因些，多酶洗液应现配现用，每次更换。
3、消毒环节：违反了《软式内镜清洗消毒技术规范》及《医疗机构消毒技术规范》。
清洁后的内镜必须完全（包括部件）完全浸泡于消毒液中且保证消毒时间，才能确保得到有效地消毒。消毒剂使用前每天监测其浓度，消毒剂的作用时间还应遵循产品说明书以保证消毒效果。
清洗过程中擦拭巾如果未做到一用一更换，容易造成内镜的二次污染；终末漂洗至少要2min，才能充分清除消毒剂残留，储存柜门外粘贴了纸张，会影响其清洁消毒效果。
4、干燥环节：违反了《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507-2016要求。
规范要求，内镜每次终末漂洗后用75%～95%乙醇或异丙醇灌注所有管道，使用清洁压缩空气压力气枪吹干（至少30s）；酒精不仅可促进干燥，还起到消毒作用。有研究显示，压缩空气吹干组与用75%乙醇注流各孔道后,再用压缩空气吹干组比较, 两组菌落数差异无统计学意义，研究认为，消毒内镜消毒后直接用压缩洁净空气吹干，操作简单且能保证内镜消毒质量，建议推荐使用。但是在没有更多的研究证据面前，建议遵循规范执行，当然也期待着更多的研究发现。
对于内镜的干燥，使用无菌巾，可尽可能地减少和避免对高水平消毒后的镜子造成污染，应该有效控制干燥铺巾的卫生质量。无菌巾在使用中不可避免会潮湿，时间过长，容易有细菌滋生，对镜子造成2次污染。因此按规范要求，每4h更换1次，并清洗干净灭菌备用。
5、储存：储镜柜不符合《软式内镜清洗消毒技术规范》WS507-2016要求。
内镜与附件储存库（柜）内表面应光滑、无缝隙，便于清洁和消毒，与附件储存库（柜)应通风良好，保持干燥，不随意放置其他物品。
近年来有关多重耐药菌感染（MDRO）、幽门螺杆菌、HBV、HCV、HIV等经内镜传播已成为医学界、患者和社会媒体共同关注的问题。1993年美国消化内镜学会统计：内镜相关感染发生率1/180万。但是这一数字也许只是冰山一角，实际的内镜相关感染远远高于这个数字。内镜室不只是应该关注患者的安全，还有医护人员的安全，更重要的是关注内镜清洗消毒质量，严格把握好内镜清洗消毒每一个环节，杜绝医源性感染事件的发生。
参考文献
[1] 蒋景华,陈文光,章泽豹等.多酶清洗液在胃镜清洗中观察[J],中国消毒学杂志,2007,24(6):585-586.
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[4] 王萍,李平. 3M全能高效多酶清洗液在内镜清洗中的效果评价[J]，中华医院感染学杂志，2011，21(4):730－731.[5] 高桃,刘荣耀,崔书华,等.压缩空气干燥法对内镜消毒效果的影响[J],中华医院感染学杂志,2011,21(22):1756-1757.
封面图片来自网络
图文编辑：王小虾
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