【感染科普笔记2020-1-6】王瑞兰丨流感病毒感染致重症肺炎救治的一些思考

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王瑞兰丨流感病毒感染致重症肺炎救治的一些思考
讲者丨王瑞兰（上海市第一人民医院急诊危重病科）整理丨张静责编丨叶青来源丨2019年全国感控暨耐药感染大会

近期，武汉出现不明原因肺炎的新闻广而告之，一时间人心惶惶，甚至有人怀疑是SARS卷土重来，据武汉市卫健委通报患者临床表现为发热，少数病例呼吸困难，胸片呈双肺浸润性病灶，截止2020年1月4日，诊断为不明原因病毒性肺炎的患者44例，重症11例，病原鉴定和病因溯源工作正在进行中。

纵观近几年的病毒性肺炎多为H1N1型、H7N9型等流感病毒致重症肺炎，上海市第一人民医院收治了2009年上海市第一例重症H1NI病毒感染患者，在2018年-2019年2月共收治65例病毒性肺炎，在救治方面积累了一些经验。大家快跟着小编看看上海市第一人民医院急诊危重病科的王瑞兰主任在2019年全国感控暨耐药感染大会上做的专题报告《流感病毒感染致重症肺炎救治的一些思考》，或许能给大家带来一些可以借鉴的经验的救治方法，以备不时之需。

一、概念

一、概念

重症流感病毒性肺炎：病毒大量复制-对肺泡上皮细胞的损害，病毒感染后释放的炎症介质难以控制的炎症反应。

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二、相关机制

1、流感肺炎的致病机制

人类下呼吸道上皮细胞和肺泡II型细胞对流感病毒有易感性，病毒可以侵入人类下呼吸道上皮细胞和肺泡II型细胞，导致弥漫性的肺部损伤，早期迅速发展为重症肺炎和急性呼吸窘迫综合症（ARDS）

2、重症流感病毒性肺炎发病机制

（1）病毒大量复制——对肺泡上皮细胞造成损害

（2）病毒感染后释放炎症介质——难以控制的炎症反应

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三、特点

1、流感肺炎的病理特征

（1）致死性病例：

• 早期：坏死性气管支气管炎，弥漫性肺泡损伤
• 晚期：有组织的弥漫性肺泡损伤，纤维化程度不同，支气管周围鳞状化生
• 继发性细菌性肺炎可能会叠加在以上任何一种模式上
  
  

（2）非致死性病例：

• 轻度肺泡损伤主要表现为纤维状渗出液，肺泡中隔水肿，II型细胞化生和早期组织小灶；可能存在一些中性粒细胞
• 晚期显示出斑片状组织，包括组织性肺炎
  
  

2、高致病性禽流感（H7N9）感染患者的病理性特征

3、H1N1流感病毒致病特点

（1）H1N1具有直接导致严重肺炎的能力。

（2）怀孕妇女、两岁以下婴幼儿及患有慢性肺病、包括哮喘的人感染H1N1病毒后最容易发展成为严重病例。

（3）致命性H1N1感染往往发生在既往身体健康人群，尤其是严重肥胖（BMI＞30）患者。

（4）肥胖是H1N1感染并发严重并发症的独立危险因素，死亡率远高于非肥胖其他患者。

4、实验室检查特点

（1）WBC可以正常或者减少；

（2）50%H1N1、H7N9，OR H5N1重症感染患者出现淋巴细胞、血小板下降；

（3）70%患者C反应蛋白升高；

（4）37%患者PCT＜0.5。

5、影像学特征

71例患者影像学特征分布

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四、病毒的检验学

BAL的检测是诊断病毒的金标准，但无法检测也不可以排除病毒感染

病毒感染的不同时期其滴度也是不一样的

抗病毒治疗的疗程应该根据临床症状是否好转停药

• 检测H1N1方法学汇总
  
  

五、治疗

1、目前主要救治措施

（1）积极治疗原发病：

• 控制病毒复制
• 遏制过度的炎症反应
  
  

（2）氧疗是纠正重症肺炎ARDS患者低氧血症的基本手段

（3）液体的管理

（4）药物治疗

• 激素的使用
• 肌松药的早期使用
• 抗凝治疗
• 肺表面活性药物的使用
  
  

（5）脏器功能的支持（ECMO，CRRT）

（6）恢复期血浆的输注

2、抗病毒药物

3、抗病毒治疗存在的问题

（1）奥司他韦的使用剂量和疗程？

（2）奥司他韦会不会耐药？耐药以后是否可以使用雾化扎那米韦？

（3）奥司他韦治疗是否会无效？

• 建议：
  
  

（1）尽管经过至少5天的抗病毒治疗，但病情仍旧恶化或无法解决，可能需要延长抗病毒治疗时间；

（2）可以考虑通过聚合酶链反应（PCR）进行重复或“后续”采样以检测病毒RNA；

（3）如果怀疑奥司他韦耐药且需要进一步治疗，可在已知耐药测试结果之前考虑改用扎那米韦；

（4）应避免治疗中断，因为它可能与抗病毒药耐药性相关。

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六、双重感染（流感+细菌）

• 病毒合并细菌感染是导致疾病加重的重要原因
• 流感病毒合并细菌感染可增加重症流感患者的死亡率
• CDC报道在美国29%的致死性病例均合并有至少一种细菌感染
• 大部分细菌是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、金黄色酿脓葡萄球菌、MRSA
• 一项长达7年的研究：148个ICU纳入，2901个病毒性肺炎患者中合并有细菌感染患者482人
• 上海市2018年1-3月共有32个病人合并细菌感染：肺炎链球菌5例、流感嗜血杆菌5例、曲霉3例、铜绿假单胞菌2例、金黄色葡萄球菌2例和肺炎克雷伯菌2例
  
  

对于一些重症病毒性肺炎，认为初始抗病毒治疗时应该联合抗细菌治疗。最常见病原菌还是肺炎链球菌较多，年轻患者也不能忽视金黄色葡萄球菌的可能。

案例分享

病毒合并曲霉感染具有高死亡率

• 患者，72岁，急性起病，发热伴咳嗽一周，胸闷气喘加重，外院胸部CT提示间质性肺炎，T：38.2℃  HR：120bpm  BP：150/96mmHg  R:34bpm SpO285%   神清，烦躁明显，轻度紫绀，双肺底可闻及少许湿性啰音
• 既往史：体健，否认慢性疾病史，否认家禽接触史
  
  

• 实验室检查：WBC 9.07*109/L，N  82.5% PCT：0.806ng/ml，G试验：173.4pg/ml，肝肾功能：肌酐142.1umol/L、白蛋白28.20g/L、谷丙转氨酶63.0U/L、谷草转氨酶86.0U/L；
  血气分析：插管前PH7.52，PaCO229mmHg，PO250mmHg，P/F 70 mmHg，插管后PH7.38，PaCO234mmHg，PO274.1mmHg，P/F 100 mmHg；插管后24h小时PH7.30，PaCO241mmHg，PO2127mmHg，P/F 200 mmHg；插管后48小时PH7.33，PaCO244mmHg，PO2190mmHg，P/F 300 mmHg
  
  

• 2月6日 体温39.0℃，呼吸急促，双肺呼吸音粗，散在干啰音；血气分析：PH7.32，PaCO255.8mmHg，PO270.5mmHg，P/F 70.5 mmHg；G试验226.7pg/ml；纤维支气管镜：镜下所见所见气管及支气管未见狭窄，可见少量黄脓痰，予吸除，并送肺泡灌洗液行微生物检查。
  
  

• 2月9日：感染病原高通量检测：曲霉属（烟曲霉）检出序列数40
  
  

• 2月9日：肺泡灌洗液培养：烟曲霉复合群
  
  

小结：对合并有基础疾病的重症肺炎的患者，如果经过经验性抗细菌和抗病毒药物治疗，患者症状体征未见好转，应当尽可能收集呼吸道标本和血液做病原学检测，排除合并真菌感染可能。

总     结

总  结

• 病毒性重症肺炎的死亡率仍然很高
• 早期病原菌的获得是救治的难点
• 病毒合并细菌感染是高死亡率的高危因素
• 常见合并的细菌是肺链、MASSA，流感嗜血杆菌
• 存有高危因素的老年患者尽早监测真菌感染指标
• 临床与基础的结合可能提高患者的救治成功率
  
  

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图文编辑：独白

小白天使

收藏学习，很有指导意义！！！