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2020年美国患者安全目标（医院版）
2019年10月9日，美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）发布了《2020年患者安全目标》（2020 NPSGs），并将于2020年1月1日在以下8种不同类型的卫生保健机构实施。 门诊（Ambulatory Health Care） 行为健康机构（Behavioral Health Care） 重症医院（Critical Access Hospital） 家庭照护机构（Home Care） 医院 （Hospital ） 实验室（Laboratory Services） 护理中心（Nursing Care Center） 诊间外科（Office-Based Surgery）
GOAL 1 准确识别患者身份
GOAL 2 增强医务人员间的有效沟通 GOAL 3 确保安全用药 NPSG.03.04.01 在给药前，对未标记的药物进行标识，如置于注射器、药杯和无菌盘中的药物。在所有准备药物和物品的区域都要进行此操作。 NPSG.03.05.01 要特别注意服用抗凝药物的患者。 NPSG.03.06.01 记录并传递正确的患者用药信息。确定患者正在服用的药物，并将这些药物与给予患者的新药物进行比较。确保患者知道他们在家时要服用哪些药物。告诉患者每次去看医生时都要带上最新的药物清单。
GOAL 6 安全使用设备警报 GOAL 7 预防医院相关性感染 NPSG.07.01.01 使用疾病控制和预防中心（Centers for Disease Control）或世界卫生组织（WHO）的手卫生指南。设定改善手卫生效果的目标，并使用这些目标以改善手卫生的效果。 NPSG.07.03.01 使用经过验证的指南以预防难以治疗的感染。 NPSG.07.04.01 使用经过验证的指南以预防中心静脉导管所致的血路感染。 NPSG.07.05.01 使用经过验证的指南以预防手术后感染。 NPSG.07.06.01 使用经过验证的指南以预防由尿管所致的尿路感染。
GOAL 15 识别患者安全风险 通用目标 预防手术错误 UP.01.01.01 确保对正确患者的正确身体部位进行正确的手术。 UP.01.02.01 在患者身体上标记正确的手术位置。 UP.01.03.01 在手术前暂停并核对，以确保无误。
2020年美国患者安全目标（医院完整版）
目标 1提高患者身份识别的准确度 NPSG.01.01.01 在提供照护、治疗和其它服务时至少使用两种患者识别符。 ---NPSG.01.01.01的合理性 患者身份识别错误几乎在患者诊断和治疗的所有环节都会发生。该目标有两层涵义：首先是正确地识别拟提供服务或进行治疗的患者；其次是为该患者提供正确的服务或治疗。可以使用的识别符包括患者的姓名、分配好的识别码、电话号码或其它患者特有的识别符。 由于尚不能自主表达，且缺乏易识别的特征，新生儿身份识别错误的风险更高，除将新生儿的身份识别错误或进行错误的操作外，还包括对错误的婴儿进行母乳喂养，进而可能将母亲的体液及潜在的病原体传播至婴儿体内。因此，适用于所有医疗卫生机构的可靠识别系统是必需的，以防止身份识别错误。 ---NPSG.01.01.01的执行要点 1. 在下列情况下使用至少两种患者识别符：给药、输血、成分输血时；收集临床检验中的血液样本及其它样本时；提供治疗时。其中，患者的病房号码或物理位置不能作为识别符。（另请参照MM.05.01.09，EPs 7和10；NPSG.01.03.01，EP 1。） 2. 当面对盛装患者血液和其他样本的容器进行标记。（另请参照NPSG.01.03.01，EP 1。） 3. 对新生儿患者的识别使用不同的方法。 注：防止患者身份识别错误的方法包含但不限于如下： 使用不同的姓名录入系统，包括使用母亲的名字和姓氏以及新生儿的性别（如“Smith，Judy Girl”或用于区分重名的“Smith，Judy Girl A”和“Smith，Judy Girl B”等）。 识别条码腕带的标准实践（如使用两个身体部位和/或用条形码进行识别）。 在医务人员之间建立沟通工具（例如，使用视觉上的标识以提醒医护人员要注意名字相似的新生儿）。
NPSG.01.03.01
消除由患者身份识别错误所致的输血错误。 NPSG.01.03.01的执行要点 1. 在开始输血或成分输血前： （另请参照NPSG.01.01.01，EPs 1和2。） 2. 使用双人核对时，第一位核对者是具有资质的输血操作者，负责将血液或成分血输至患者。 3. 使用双人核对时，第二位核对者具有执行该核对过程的资质，具体由医院规定。
目标 2 加强医务人员间的有效沟通 NPSG.02.03.01 及时报告临床检验和诊断中的危急值。 --NPSG.02.03.01的合理性 临床检验和诊断中的危急值明显处于正常范围之外，可能提示患者有生命危险。该目标的目的是将这些危急值在规定的时间内提供至授权的责任医师，以确保患者可以得到及时的救治。 --NPSG.02.03.01的执行要点 1. 制定检验和诊断危急值管理的书面程序，并阐明以下内容： 临床检验和诊断中危急值的定义 临床检验和诊断中危急值的报告者和接收者 临床检验和诊断中危急值报告的可接受时限
2. 执行临床检验和诊断中危急值管理的程序。 3. 评估临床检验和诊断中危急值报告的及时性。 目标 3 提升用药的安全性
NPSG.03.04.01 标识手术和其它治疗环境中，无菌区内外所有的药物、药物容器和其它溶液。 注：药物容器包括注射器、药杯和药碗。 --NPSG.03.04.01的合理性 未经标识的药物和其它溶液是无法识别的。当药物和其它溶液从原来的容器中移出，并装至未经标识的容器中时，错误就可能会发生，有时甚至可能是灾难。这一不安全的操作忽略了安全用药管理的基本原则，但在很多机构中，这一操作却很常见。 对所有的药物、药物容器和其他溶液进行标识，是一种减少风险的做法，符合安全用药管理的要求。该操作解决了在手术和其它治疗中用药的一个潜在风险点。在MM.05.01.09中也对药物和药物容器的标注有所阐述。 --NPSG.02.03.01的执行要点 1. 在手术和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，都要对未及时给用的药物和溶液进行标识。就算仅有一种药物，也要进行该项操作。 注：及时给用的药物是指授权的员工准备或获取，直接拿药给患者，且患者立即服用，过程中没有任何时间间隔。对于标识的及时性，请参照NPSG.03.04.01，EP 5。 2. 在手术和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，当药物从原包装中移至另一容器中时，要对其进行标识。 3. 在手术和其它治疗环境中，不论是无菌区内、外，药物的标识内容包括： 药物或溶液的名称 浓度 药物或含药溶液的总量（若不能从容器上明显看出） 稀释液的名称和容量（若不能从容器上明显看出） 24小时内没用完时的到期日期 24小时内到期时具体的到期时间
注：治疗时间很短时，日期和时间可以不进行标注。 4. 口头和视觉上同时核对所有药物或溶液的标识。采用授权的双人核对，其中一人准备药物，另一人给药。 5. 药物一旦准备好，就立即进行标识，除非立即给药。 注：立即给药是指授权的员工准备或获取，直接拿药给患者，且患者立即服用，过程中没有任何时间间隔。 6. 立即丢弃任何未经标识的药物。 7. 当治疗结束时，移除无菌区内标识的容器，并丢弃其中的药物。 注：该条不适用于感染控制所需的多剂量药瓶。 8. 所有在无菌区内外的药物和溶液及其标识，都应由进入和离开的人员进行检查，以实施用药管理。 NPSG.03.05.01 减少与抗凝剂使用相关的患者伤害 注：该条不适用于预防静脉栓塞或其它常规性短期预防性抗凝疗法（如和治疗或住院相关的）。 --NPSG.03.05.01的合理性 抗凝疗法可用于治疗多种疾病，其中最常见的是心房颤动、深静脉血栓、肺动脉栓塞、机械心脏瓣膜植入等。但是，抗凝药物却比其它药物更易对患者造成伤害，原因是剂量复杂、监控不足、患者依从性不够等。因此，该国家患者安全目标很有可能会正面影响患者在服用这一类药物上的安全性，包括改善患者的预后效果等。 为了在抗凝治疗项目中达到更优效果，患者教育是一个关键环节。有效的抗凝患者教育包括一名训练有素且与患者密切合作的专业人员，同患者面对面进行交流，以确保患者知晓抗凝治疗的风险及需要做的准备。有患者参与的抗凝治疗的标准操作实践可以减少肝素（未进行分馏，普通肝素）、低分子肝素和华法林相关的药物不良反应。 --NPSG.03.05.01的执行要点 1. 医院以准许的程序及循证实践指南开始并继续抗凝治疗，所考虑的方面包括药物选择，剂量选择及根据患者的年龄、肾功能及肝功能等调整剂量，药物-药物和药物-食物相互作用，及其它可能存在的风险。 2. 医院以准许的程序及循证实践指南停止抗凝治疗，并对每次治疗中出现的出血事件进行处理。 3. 医院以准许的程序及循证实践指南对所有口服抗凝药物的患者进行围抗凝期管理。 注：围抗凝期管理包括过渡期药物的使用、停用抗凝药物的时机、重新服用抗凝药物的时机及剂量。 4. 医院以书面形式制定制度，以规定抗凝治疗开始及调整检验检查结果。 注：对于所有接受华法林治疗的患者，都要用现行的国际标准化比值（international normalized ratio，INR）监控并调整剂量。对于直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）的患者，使用循证实践指南对其进行检验检查。 5. 医院通过如下方式践行抗凝安全实践： 6. 医院对进行抗凝治疗的患者及家属进行教育，内容包括： 依从药物剂量和服用计划 按时复查并进行检验检查的重要性 潜在的药物-药物和药物-食物反应 潜在的药物不良反应
7. 仅使用口服单剂量产品、载药注射器或预混输液袋，当这些产品可用时。 注：针对儿科患者，只可使用专为儿童设计的专用载药注射器。 8. 当患者静脉内连续输注肝素时，医院使用可编程输注泵，以确保剂量的一致性和准确性。 药物信息重整介绍 大量接受医疗服务的患者存在多重用药的问题，因此管理这些药物的复杂性就使得药物重整成为了一个重要的安全问题。在药物重整中，临床医生要比较该患者应当使用（及正在使用）的和新开具的药物，并解决二者之间的冲突。 美国医院评审联合委员会（The Joint Commission）已经意识到了医疗机构所面临的药物重整挑战。最佳的药物重整方案需要完全理解该患者过去的处方和现在实际上正在使用的药物。对每一位接受诊疗的患者都获取这样一份完整的药物清单可能会非常困难，且清单的准确性又依赖于患者提供这些信息的能力和意愿。收集这些信息的真诚努力可认为已经达到了这一需求的目标。随着医疗卫生机构采用更复杂的系统（如开具处方和收集药物信息的中央数据库等），这一过程的有效性会有所改善。 该国家患者安全目标（National Patient Safety Goal，NPSG）重点关注药物重整相关的风险点。该NPSG中的执行要点用以帮助医疗卫生机构减少药物冲突相关的负面治疗结果。照护过程中涉及药物管理的诸多方面在标准中加以说明，而不是在本目标中，包括患者在院内或院外转运过程中的信息协调问题（PC.02.02.01）、对患者安全用药的教育（PC.02.03.01）和与其他医疗卫生机构的沟通（PC.04.02.01）等。 在非常规处方或施用药物的医疗卫生机构中，该NPSG给医疗卫生机构提供灵活性，以帮助医疗卫生机构根据所提供的服务，决定需要收集哪些药物信息。医生在制定照护、治疗和服务计划时，就需要了解患者正在使用的药物，这一点非常重要，即使患者无须服用新药时。 NPSG.03.06.01 患者用药信息的准确呈现和传递 --NPSG.03.06.01的合理性 有证据表明，药物冲突（medication discrepancies）可以影响患者的治疗结果。药物重整的目的是识别并解决这些冲突——其过程是比较患者正在使用（或应当使用）的和最新开具的药物。这一比较过程可以应对药物重复、疏漏和药物之间的相互作用，并指出继续使用当前药物的必要性。医生需要重整的药物信息包括药物名称、剂量、使用频次、途径和目的。医疗卫生机构应当识别上述需要收集的信息，将其和新开具的处方进行重整，并确保其后处方的安全性。 --NPSG.03.06.01的执行要点 1. 当患者入院或在门诊就诊时，获知他/她正在使用的药物。这一信息记录在对用药管理人员有用的列表或其他格式的文件中。 注1：现在的用药清单包括常规用药和按需用药，可见药物定义的术语表。 注2：从一名患者处获知完整的用药信息通常比较困难，因此从患者处或其他途径收集这些信息的真诚努力就可认为已经达到了这一执行要点的目的。 2. 在非24小时医疗卫生机构和其他患者诊疗环境中，定义所要收集药物信息的类型。 注1：非24小时医疗卫生机构包括急诊科、初级医疗卫生机构、门诊放射科、门诊手术室和只用于诊断的医疗卫生机构等。 注2：需要收集的药物信息包括药物名称、剂量、用药途径、频次和目的等。 3. 比较从患者处获知的药物信息和新开具的处方，以识别并解决药物冲突问题。 注：药物冲突包括药物疏漏、重复、禁忌症、不清晰的信息和改变等。由医疗卫生机构授权的人员完成上述比较过程（另请参照HR.01.06.01,EP1）。 4. 当患者出院或结束门诊诊疗时，提供给患者（必要时包括家属）书面用药信息（如药物名称、剂量、用药途径、频次和目的等）。 注：当所开具的药物仅在短期内使用时，医院可以仅提供这些药物的信息，而当患者出院或转院时需要与其他医疗卫生机构交流用药信息时，请参考标准PC.04.02.01。 5. 当患者出院或结束门诊诊疗时，向他/她解释用药信息管理的重要性。 注：解释的内容包括要告知患者提交一份用药清单给他/她的初级诊疗医生；当停药、改变剂量或增加新药（包括非处方药）时，及时更新用药信息；在紧急情况下，随时携带用药信息。（关于患者用药教育方面的内容，请参考标准MM.06.01.03，PC.02.03.01和PC.04.01.05。） 目标 6 减少临床警报系统相关的危害。 NPSG.06.01.01 提升临床警报系统的安全性 --NPSG.06.01.01的合理性 临床警报系统的目的是通知医务人员潜在的患者问题，但如果不能有效管理这些系统，就可能会影响患者安全。这是一个多方面的问题，在某些情况下，警报信号很难发现，而在同时，在多个诊疗区域，很多个警报信号同时发出，由此造成的噪声和显示的信息就会削弱医务人员对警报信号的敏感性，导致他们忽略掉一些警报信号，甚至直接将其关掉。另一些和临床警报系统有效管理相关的问题包括有过多能发出警报的设备，警醒设置没有在可操作的水平上，警报限值太窄等。在不同医院，甚至在同一医院的不同科室间，这些问题大不相同。 毋庸置疑，这是一个安全问题。通用的解决方案尚未发布，但一所医院需要理解自身状况，并开发一种系统的、协调配合的方法用于临床警报系统的管理。标准化有益于安全的警报系统管理，但也有必要针对不同临床科室、患者群体甚至单个患者，进行个性化管理。该NPSG关注和患者安全最直接相关的临床警报系统的管理。当警报系统管理的解决方案发布时，该NPSG会进行更新并反映最佳实践。 --NPSG.06.01.01的执行要点 1. 领导者将警报系统的安全性列为医院的优先事项之一。 2. 基于以下信息，识别出最重要的警报信号，并对其进行管理： （更多关于医疗设备风险管理的信息，请参考标准EC.02.04.01。） 3. 针对上述识别出的警报信号，制定警报管理制度和程序，至少包括以下内容： （更多信息请参考标准EC.02.04.03。） 4. 对医务人员和授权的独立从业者就他们所负责警报的目的和正确操作进行培训。 目标 7 减少医院相关性感染的风险 NPSG.07.01.01 遵从美国疾病控制和预防中心（CDC）或世界卫生组织（WHO）现行的手卫生指南 --NPSG.07.01.01的合理性 根据CDC，每年有数百万人在医疗卫生机构内接受照护、治疗和服务时会被感染。因此，医院相关性感染（health care-associated infections，HAIs）是一个会影响所有医疗卫生机构的患者安全问题。解决HAIs的最重要途径就是提升医务人员的手卫生水平。遵从WHO或CDC现行的手卫生指南可以减少感染源从医务人员向患者传播的途径，进而减少HAIs的发生率。为了确保该NPSG的依从性，医疗卫生机构需要评估其对于CDC和/或WHO手卫生指南的依从性，通过一个提供手卫生政策、培养手卫生文化、监控手卫生依从性并提供反馈的可理解的项目得以进行。 --NPSG.07.01.01的执行要点 1. 施行一个遵从CDC或WHO现行手卫生指南中IA、IB和IC分类的项目（另请参考IC.01.04.01，EP 1）。 2. 设定改善手卫生指南依从性的目标（另请参考IC.03.01.01，EP 1）。 3. 基于所设的目标，改善手卫生指南的依从性。 NPSG.07.03.01 在急救医院内施行循证实践，以预防有多重耐药性微生物所致的医院相关性感染 注：该条适用但不限于流行病学中的重要微生物，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）、艰难梭菌（Clostridiumdifficile，CDI）、耐万古霉素肠球菌（vancomycin-resistantenterococci，VRE）、耐碳青霉素肠杆菌（carbapenem-resistantenterobacteriaceae，CRE）和其它多重耐药性革兰氏阴性菌（multidrug-resistantgram-negative bacteria）。 --NPSG.07.03.01的合理性 患者在以一种惊人的速率不断获得医院相关性感染，尽管这一风险和感染的患者数量在各医院间有所不同。因此，每所医院都必须基于其风险评估水平，制定满足其特定需求的医院感染预防和控制策略。该条目标的执行要点可帮助医疗卫生机构减少或预防由流行病学中的重要多重耐药性微生物（multidrug-resistant organisms，MDROs）所致的HAIs。 注：预防HAIs传播的基本策略包括手卫生、接触隔离、患者诊疗设备和患者环境的清洗和消毒等。手卫生详见NPSG07.01.01。对感染流行病学中明显MDROs患者的接触隔离详见IC.02.01.01，EP 3。对患者诊疗设备的清洗和消毒详见IC.02.01.01。 --NPSG.07.03.01的执行要点 1. 定期评估多重耐药性微生物出现和传播的风险（评估周期由医院制定）（另请参考IC.01.03.01，EPs 1-3。） 2. 培训医务人员和授权的独立从业者多重耐药性微生物及其预防策略。培训可在上岗时或初始授予授权时进行，也可周期性进行，周期由医院制定。 注：医院所提供的培训应区分医务人员和授权独立从业者的岗位区别，并使培训内容同其岗位相匹配。 3. 就医院相关性感染的预防策略，对感染或寄宿有多重耐药性微生物的患者进行培训，必要时对其家属也要进行培训。 4. 基于风险评估水平，实施对多重耐药性微生物的监测项目。 注：监测范围可不限于院内。 5. 测量并监控多重耐药性微生物的预防过程和结果，包括以下内容： 注：监测范围可不限于院内。 6. 将多重耐药性微生物监测的过程和结果数据提供至医院的关键利益相关者，包括领导、授权的独立从业者、护士和医生等。 7. 施行旨在减少多重耐药性微生物传播风险的制度和实践。这些制度和实践要满足监管要求并遵从循证标准（如CDC和/或专业机构的指南等）。 8. 当提示风险时，启用基于实验室检测的警报系统，并甄别出携带多重耐药性微生物的新患者。 注：警报系统可以是电话、传真、纸质、自动且安全的电子警报或上述方式的组合。 9. 当提示风险时，启用警报系统，甄别出已知多重耐药性微生物阳性结果的再次入院患者或转院患者。 注：警报系统的信息可以位于一个独立的电子数据库中，也可以集成于入院系统中。警报系统可以是手动的，也可以是电动的，或是手动和电动的结合。 注2：关于时间和临床表现的指针由医院定义，以确定哪些重新入院的患者需要进行隔离。 NPSG.07.04.01 施行循证实践以预防中心静脉导管相关性血液感染 注：该条目标覆盖了短期和长期中心静脉导管（short- and long-term central venous catheters）和外周中心静脉导管（peripherallyinserted central catheter，PICC）。 --NPSG.07.04.01的执行要点 1. 对参与中心静脉导管管理的医务人员和授权的独立从业者进行培训，内容包括中心静脉导管相关性血液感染和预防的重要性。培训可在上岗时或初次授予授权时进行，也可周期性进行，周期由医院制定。 2. 在插入中心静脉导管前，培训患者中心静脉导管相关性血液感染的预防，必要时对其家属也要进行教育。 3. 施行旨在减少中心静脉导管相关性血液感染风险的制度和实践。这些制度和实践要满足监管要求并遵从循证标准（如CDC和/或专业机构的指南等）。 4. 定期评估中心静脉导管相关性血液感染的风险，监测对于循证实践的依从性，并评估预防措施的有效性。该风险评估的周期由医院制定，监测范围在全院，非定点。 5. 将中心静脉导管相关性血液感染率数据和预防效果提供至医院的关键利益相关者，包括领导、授权的独立从业者、护士和医生等。 6. 使用导管检查列表和标准的中心静脉置管程序。 7. 使用标准的护理车或护理包，确保其中有中心静脉置管所需的所有必要附件。 8. 在中心静脉导管放置或维护前先洗手。 9. 在中心静脉置管过程中，使用最大程度的消毒预防措施。 10. 对于成人患者，只有在其他部位不能放置中心静脉导管时，才能在股静脉处放置。 11. 在中心静脉置管过程中，若患者没有禁忌症，使用酒精氯己定对皮肤进行消毒。 12. 在接触到注射口前，使用标准的消毒程序对导管头（catheter hubs）和注射口（injection ports）进行消毒。 13. 定期检查所有的中心静脉导管，并移除不必要的中心静脉导管。 NPSG.07.05.01 施行循证实践，以预防手术部位感染 --NPSG.07.05.01的执行要点 1. 培训手术人员和授权的独立从业者，内容包括手术部位感染及预防的重要性。教育可在上岗时进行，此后一年一次，在员工的工作职责中增加外科手术时，也要进行培训。 2. 培训患者手术部位感染的预防，必要时对其家属也要进行培训。 3. 施行旨在减少手术部位感染风险的制度和实践。这些制度和实践要满足监管要求并遵从循证标准（如CDC和/或专业机构的指南等）。 4. 减少手术部位感染的措施包括： 注：基于医院的风险评估结果，监测的范围可控制在特定的手术中。 5. 基于国家医疗卫生安全网（National Healthcare Safety Network，NHSN）的手术编码，对术后30或90天的手术部位感染率进行监测，医院的监测策略要遵从循证指南。 注1：基于医院的风险评估结果，监测的范围可控制在特定的手术中。 6. 将手术部位感染防控的过程和结果（如手术部位感染率等）提供至关键的利益相关者。 7. 依据科学文献中引用或专业组织制定的方法，使用抗菌剂对特定手术或疾病的感染加以预防。 脚注：在有限数量的国家患者安全目标中包含了反映当前科学和医学知识的实践要求。在这些情况下，执行要点参考的是科学文献中引用或经专业机构认可的实践。这意味着，医院使用的做法必须由权威来源进行验证。权威来源可以是在同行评审期刊上发表的一项可证明该事件有效性的研究，也可以是一个专业机构和/或政府机构对该实践的认可。遵循不受证据或广泛共识支持的做法是不可接受的。在现场评审期间，评审员会追踪医院所遵循实践的来源。 8. 必要时，采用科学文献中引用或专业组织制定的方法进行脱毛处理。 脚注：在有限数量的国家患者安全目标中包含了反映当前科学和医学知识的实践要求。在这些情况下，执行要点参考的是科学文献中引用或经专业机构认可的实践。这意味着，医院使用的做法必须由权威来源进行验证。权威来源可以是在同行评审期刊上发表的一项可证明该事件有效性的研究，也可以是一个专业机构和/或政府机构对该实践的认可。遵循不受证据或广泛共识支持的做法是不可接受的。在现场评审期间，评审员会追踪医院所遵循实践的来源。 NPSG.07.06.01 施行循证实践，以预防留置导尿管相关性尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI） 注：CAUTI的循证指南如下： -《急救医院内医院相关性感染预防策略汇编》，2014年： -《APIC施行指南：导尿管相关性尿路感染预防指南》，2014年： https://apic.org/resources/topic-specific-infection-prevention/catheter-associated-urinary-tract-infection/ -《导尿管相关性尿路感染预防指南》，2009年： https://www.cdc.gov/ infectioncontrol/ guidelines/ cauti/ index.html --NPSG.07.06.01的执行要点 1. 培训使用留置导尿管的医务人员和授权的独立从业者CAUTI和感染预防的重要性。培训可在上岗时或初次授予授权时进行，在员工的工作职责中增加留置导尿管的内容时，也要进行培训。不定期地进行持续培训，并考核医务人员的操作能力，培训和考核计划由医疗卫生机构制定。 2. 对接受留置导尿管的患者进行CAUTI预防和尿路感染症状的培训，必要时对其家属也要进行培训。 3. 使用已建立的循证指南，制定放置留置导尿管的书面标准，并在科学证据有变化时，及时进行更新。 注：需要放置留置导尿管患者的标准包括如下： 4. 在留置导尿管放置和在体内时，遵从基于循证指南制定的书面规程。规程包括以下内容： 使用和留置时间的限制 在放置和维护留置导尿管前先洗手 使用无菌技术准备部位、设备和耗材 固定导尿管以确保尿流和引流的通畅 确保尿液收集系统的无菌性 需要时更换尿液收集系统 收集尿样
注：为了避免不良事件并促进患者安全，存在需要长时间使用留置导尿管的医疗情况，包括但不限于患有脊髓损伤，多发性硬化症，帕金森病和脊柱裂的患者。 5. 在高发区域（high-volume areas）衡量并监测留置导尿管相关性尿路感染的预防过程和结果，过程如下： 注：监测可集中在使用留置导尿管患者集中的区域，该区域由医院的风险评估结果所指出，如IC.01.03，EP 2中所述。 目标 15医院识别其患者群体中的特有风险。 NPSG.15.01.01 降低患者自杀的风险 注：执行要点中的第2-7条仅适用于精神病医院中的患者和综合医院中正在接受行为健康状况评估或治疗且以此作为其接受治疗的主要原因的患者。 --NPSG.15.01.01的合理性 尽管医疗机构中雇有员工且昼夜不停运转，患者自杀是报告频次较高的一类警讯事件。识别治疗中或出院后具有自杀风险的患者是保护这类风险人群的关键一步。 --NPSG.15.01.01的执行要点 1. 对于精神病医院和综合医院中的精神科：医院对其环境风险进行评估，并确定可能用于自杀的物理环境特点；医院采取必要措施将风险降至最低（例如，移除可用于悬挂的锚定点、门铰链和挂钩等）。 对于综合医院中的其他科室：实施程序以降低自杀高危患者的自杀风险，例如一对一的监测，在不影响患者医疗护理的情况下移除有自残风险的物体，评估由探视者带入病房的物体，并在将患者转运到医院其他地方时采用安全的转运程序。 注：综合医院的非精神科病房不需要预防上吊自杀的专用装置。但是，这些部门也应定期评估其临床区域，以确定哪些物体可能会被患者用于自残，并在可能的情况下，将这些物体从被确定为自杀高危患者的周围环境中移除。这一信息也可用于培训监控高危患者的员工（例如，制定检查表以帮助员工记住在可能的情况下应移除哪些物体）。 2. 使用一个有效的筛选工具，对所有正在接受行为健康状况评估或治疗且以此作为其接受治疗的主要原因的患者进行筛选，以确定其自杀倾向。 3. 对于上述被筛选出的具有自杀倾向的患者，使用循证流程对其进行自杀评估。评估内容包括其自杀倾向、计划、意图、自杀或自残行为、风险因素和保护因素等。 注：EPS 2和EPS 3可以通过一个流程或设备完成，以同时筛选患者的自杀倾向并评估其严重程度。 4. 记录多位患者的总体自杀风险水平，并制定计划以降低其自杀风险。 5. 遵循书面制度和程序，对被确定具有自杀风险的患者进行照护，制度和流程至少应包括如下内容： 照护自杀风险患者人员的培训及考核 重新评估其风险的指南 对自杀高危患者进行监控
6. 遵循书面制度和程序，为确定有自杀风险的患者提供出院咨询及出院后的照护服务。 7. 监测筛选、评估和管理自杀风险患者的政策和程序的执行情况和有效性，并根据需要采取行动，提高其依从性。 预防错误部位，错误治疗方式及错误患者手术TM的通用目标介绍 该通用目标适用于所有手术和非手术有创治疗。有证据表明，需要全身麻醉或深度镇静的治疗程序对患者造成的风险最大，尽管其他治疗方式也会影响患者安全。医院可以通过准确识别患者、进行适宜的治疗方式并确保正确的治疗部位，以提高治疗的安全性。 该通用目标基于如下原则： 错误患者、错误部位和错误手术可以且必须加以预防。 为了对正确的患者，在正确的部位上施行正确的治疗，使用多个互补的策略是必需的。 成功的一个重要方面是主动参与，并采取行之有效的方法，以提升施行治疗的所有人员间的有效沟通。 尽可能地，患者也要参与到该过程中，必要时其家属也要参与。 确保安全方面最有效的是对标准化程序的一致性施行。
在以促进团队合作并鼓励员工树立确保患者安全的医院文化，该通用目标施行的最成功。在设计工作流程以达到这一通用目标时，医院要将其文化考虑在内。在一些医院，要对该通用目标的要点逐一阐明，而在另一些医院，则仅在该通用目标内设计流程，而没有具体说明。 基于最佳工作方式和特有的文化，医院应当识别出进行治疗前核查和部位标记的最佳时机及场所。治疗前核查的频次和范围由治疗方式的类型和复杂程度所决定。该通用目标的三个要素没必要非得按照时间顺序核查（尽管治疗前核查和部位标记在最终的“暂停”检查之前）。在整个医院内，治疗前核查、部位标记和“暂停”检查应当在最大程度上具有一致性。 注：当从决定开始治疗到进行治疗的过程中，施行治疗的医务人员和患者都没有发生变化时，部位标记可不进行。 UP.01.01.01 施行治疗前核查。 --UP.01.01.01的合理性 医院应当确保每一项治疗都是患者需要的，且治疗对象是正确的患者。治疗前核查的频次和范围由治疗方式的类型和复杂程度所决定。 治疗前核查是一个收集信息并确认的连续过程。治疗前核查的目的是，确保所有相关文档、信息或设备： 在治疗开始前，治疗前核查可能需要多次在多个场合进行。尽管由医院决定由谁在什么时候收集信息，但是这一过程最好有患者参与，可能的时间节点如下： 计划治疗时 入院前检查和评估时 入院进行治疗时 患者离开治疗前所在区域或进入治疗室时
在开始治疗前要解决信息缺失或不一致的问题。 --UP.01.01.01的执行要点 1. 施行治疗前核查，以确保在正确患者正确的部位上施行正确的治疗。 注：患者要尽可能参与到治疗前核查中。 2. 识别治疗的必备要素，并使用标准列表核查这些要素的可用性，至少要包括以下： 相关的文档（如病史和身体检查资料、签署的治疗知情同意书、护理评估资料和麻醉前评估资料等） 做过标记且正确显示的诊断和放射检查结果（如放射图像，病理和活检报告等） 任何需要的血液制品、植入物、器械和/或治疗用的特殊设备。
注：该条执行要点的预期目的是，标准列表可用且在治疗前核查中得到了一致性的应用，但没有必要证明对每位患者都使用了该标准列表。 3. 对治疗中所用的物品和要进行治疗的患者进行匹配。 UP.01.02.01介绍 手术部位错误应当绝对不能发生。但在医疗卫生照护过程中，这一错误时有发生，威胁着患者安全。治疗部位标记是保护患者的一种方式，在医院内使用统一的标注方法可以促进患者安全。当一项治疗中所涉及的可能治疗部位有多个，且可能发生混淆时，需要对其进行标记，以预防错误，如不同的肢干、手指和脚趾、损伤位置、脊柱水平、器官等。若双侧结构（如扁桃体或卵巢等）都需切除时，无需标记手术部位。 关于治疗部位标记的责任人，存在较大分歧。一些人认为，因为授权的独立从业者本身就对治疗负责，因此应当标记手术部位，而另一些人则认为，为了优化工作流程和效率，应当由其他人员进行标记。 没有证据表明治疗部位标记者的工作职责会影响患者安全。手术部位错误的发生率非常低，因而也没有足够可用的数据。此外，在该领域也没有清晰的共识，标记治疗部位应当由谁进行。美国医院评审联合委员会没有继续在该问题上保持沉默，而是找到了一种解决方案，可以达到部位标记的目的。标记是团队成员间关于患者的一种沟通工具，因此，应当由最了解患者的人标记部位。大多数情况下，标记者会是负责实施治疗的人员。 认识到在有创治疗中这一过程的复杂性，美国医院评审联合委员会认为，在某些情况下，授权让另一名人员来标记部位也是可以接受的，只要被授权的人员熟悉患者且参与到了治疗过程中，包括： 授权的独立从业者仍对这一治疗全面负责，尽管部位标记可以由其他人完成。 UP.01.02.01 标记治疗部位。 UP.01.02.02的执行要点 1. 识别出需要标记切开或植入部位的治疗方式。至少地，当可能的治疗部位多于一个，且可能发生混淆，一旦在错误部位进行治疗会负面影响治疗质量或安全性时，要对治疗部位进行标记。 注：对于脊柱方面的治疗，不仅治疗前要在皮肤上标记一般的脊柱区域，术中影像技术也可用于定位并标记具体的脊椎水平。 2. 在治疗前标记治疗部位，患者尽可能参与这一过程。 3. 对治疗最终负责且治疗时在场的授权独立从业者对治疗部位进行标记。在一些特定的情况下，授权的独立从业者会授权另一名人员标记治疗部位，但这名被授权的人员必须被医疗卫生机构准许参与治疗，且具有如下资格： 注：上述特定情况由医院领导决定，即治疗部位可由具有上述资格的人员进行标记的情况。 4. 标记治疗部位的方法和所作的标记清晰，且在整个医院内一致地得以应用。 注：标记在治疗部位上或附近，且可见的时间要足够长，在皮肤准备和铺单后仍然可见。黏性标记物不可单独用于标记治疗部位。 5. 在患者拒绝标记治疗部位，技术上或解剖学上无法标记治疗部位时（如黏膜表面或会阴部等），还有书面的替代过程可用。 注：需要使用替代程序的其它情况有： UP.01.03.01 在治疗前进行“暂停”（time-out）核查 --UP.01.03.01的合理性 “暂停”核查的目的是在治疗前施行最后的评估，确保正确的患者、部位和治疗方式，该条通用目标正是关注于“暂停”检查的这些最小特征。一些人认为，基于诸多原因，应当在麻醉前施行“暂停”检查，因为此时患者可以参与。医院可能会在麻醉前施行“暂停”核查，也可能会在那时增加另一“暂停”核查。在“暂停”核查中，所有活动都在最大程度上暂停，因而核查人员可以集中核对患者、部位和治疗方式。 团队中的指定成员进行“暂停”核查，包括主动在治疗团队中所有相关成员间进行沟通。只有所有问题或担心都得以解决，治疗才能开始。若能在全院得以统一施行，“暂停”核查是最有效的治疗前核查方式。 --UP.01.03.01的执行要点 1. 在开始有创治疗或切口前及时进行“暂停”核查。 2. “暂停”核查具有下列特点： 3. 当患者接受两项或更多项治疗，且实施治疗的医务人员变动时，在每一项治疗开始前都要进行“暂停”核查。 4. 在“暂停”核查中，团队成员至少要核查以下内容： 5. 记录“暂停”核查的完成。 注：记录的数量和类型由医院决定。 【原文】
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发表于 2019-10-23 08:32:30
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