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来源：中华医学网发布人：感控雏鹰
病例：患者女性，80岁，慢阻肺急性加重入院，经有创机械通气、支气管扩张剂及抗感染综合治疗后病情稳定，但因呼吸衰竭而需长期呼吸机治疗。住院期间，下呼吸道吸出物多次培养出铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，但患者无发热等呼吸道感染的表现，考虑为细菌定植，对患者进行单间病房隔离，密切观察病情，未使用抗菌药物。呼吸机治疗4个月后，患者出现发热、浓痰增加，血常规：白细胞计数12.6×109/L，中性粒细胞百分比90%，降钙素原1.3 mg/L，X线胸片提示双下肺斑片影，气管吸出物涂片为革兰阴性杆菌较多，且可见白细胞内吞噬大量革兰阴性杆菌，给予头孢哌酮/舒巴坦联合米诺环素治疗，3天后体温降至正常。痰培养仍为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，血培养阴性，因体温下降至正常而未给予针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的抗菌药物。患者7天后再次发热，痰涂片以革兰阳性球菌为主，考虑再次感染可能系耐甲氧西林金黄色葡萄球菌所致，在原来抗菌药物的基础上联用利奈唑胺，2天后体温降至正常，10天后达治愈标准停用抗菌药物。最后诊断为呼吸机相关性肺炎，铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌混合感染的可能性大。 细菌从环境中侵入人体，在人体某个部位定居、生长及繁殖，但如不引起机体发生病理改变，也没有出现相应临床表现，则称为“细菌定植”，不需要抗感染治疗。反之，如细菌侵入人体，并引起一系列病理变化，出现相应临床表现时则称为“细菌感染”，这就需要抗感染治疗[1]。大多数定植菌对人体并无害处，且可与人体和谐共生，但当人体抵抗力下降时，一些定植菌可大量繁殖并导致感染，这类细菌称为条件致病菌。因此，呼吸道分泌物检出的细菌，可能是定植菌，也可能是条件致病菌，如何区别定植菌及致病菌，对是否使用及如何选择抗菌药物至关重要。 但是在实际工作中，许多临床医师并不清楚这样的概念，只要痰中培养出细菌，未加分析就判断为致病菌，并给予相应抗感染治疗，导致抗菌药物过度使用。本例患者气管吸出物中多次培养出病原菌，结合有无肺部感染的临床表现，给予了隔离消毒和抗感染治疗两种处理方法。 呼吸道和大气相通，上呼吸道经常有不同的细菌定植，因此，来自下呼吸道的痰标本极易受到上呼吸道定植菌的污染，而正确留取痰标本减少污染是正确判断致病菌的前提[2]。那么如何正确留取痰标本就是判断的关键。 怎样才是正确的痰标本留取方法？ 咳痰标本病原体培养是下呼吸道感染病原学诊断的常用方法，但这却是困扰重症医学科及呼吸科医生的一大难题[3]。痰标本留取方法不正确，放置时间过长，培养基选择不当不仅使痰培养的阳性率降低，还可能错误地将污染菌当作致病菌，导致抗菌药物选择错误，耽误治疗。痰标本应在抗菌药物使用前釆集，最好留取清晨痰液，此时痰量多，含菌量较大。留痰前先用清水漱口三遍，以除去口咽部定植菌，深吸气后用力咳嗽，咳出呼吸道深部痰，并留置于无菌容器中，应尽可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入样品。如果患者昏迷或无力咳嗽，先协助患者采取合适体位，叩背使痰液松动，再用吸痰器吸引，在吸痰器中段接收集器，按吸痰正确方法将痰液吸入收集器内。痰标本最好在半小时内送达实验室，不得超过2小时，否则应4℃冷藏，但放置时间不超过24小时。细菌室应对接收的痰标本进行正确检查、选取、培养、细菌鉴定及报告。 还有哪些下呼吸道定量细菌培养方法 ？ 近年，也有人建议采用下呼吸道防污染标本包括保护性毛刷采样标本（PSB）、保护性支气管肺泡灌洗液标本（BAL）[4]及微量支气管肺泡灌洗知本（mBAL）。与痰标本相比，可避免口咽部细菌污染，可靠性更高。对这些防污染标本逬行定量细菌培养是获得病原学诊断及药物敏感性的重要方法。但是，下呼吸道防污染标本的定量细菌培养技术开展的医院十分有限，也不是所有患者都适用，首先患者的一般情况必须要能耐受气管镜检查，病情应相对复杂，应用无创手段尚不能明确致病菌，再结合本单位条件方可考虑。 只要痰培养阳性就断定该细菌一定是致病菌？ 必须要纠正的是，并不是只要痰中培养出细菌就一定是致病菌，就需要抗感染治疗。首先要保证送检的痰标本或气管吸出物标本要合格；其次要明白有些细菌是不在人体定植的，比如结核分枝杆菌、白喉棒状杆菌、百日咳杆菌、新型隐球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，这些细菌一旦痰中培养出，就应考虑为致病菌，应给予针对性的抗感染治疗；第三，大多数的细菌是条件致病菌，比如约占90%的葡萄球菌、大肠埃希菌菌属和非发酵菌，它们往往在呼吸道寄生，在机体免疫功能正常的情况下往往并不致病；此外，有一些真菌也为条件致病菌。判断这些病原菌是否为致病菌，应密切结合临床资料。如患者出现体温升高，咳嗽咳痰，血白细胞总数、中性粒细胞计数、C-反应蛋白及降钙素原升高，影像学检查出现新的肺部浸润影等肺部感染的表现，则提示为致病菌。反之，则可能是污染菌或定植菌。如果进行针对性致病菌抗感染治疗后，感染的临床症状及实验室指标好转，且感染部位目标细菌数量减少则为致病菌；反之，则可能是污染菌或定植菌。若判断为致病菌，就应给予相应的抗感染治疗，若判断为定植菌，不需要抗感染治疗。 临床工作中，正确采集痰标本，认真解读痰菌检验单，结合临床表现，才能正确判断痰培养出的细菌是定植菌还是感染菌，从而合理选择抗菌药物。 参考文献 [1] Xie J, Ma X, Huang Y, et al. Value of American Thoracic Society Guidelines in Predicting Infection or Colonization with Multidrug-Resistant Organisms in Critically Ⅲ Patients[J]. PLoS ONE, 2014, 9(3):e89687. [2] 陈婉玲,梁少霞,吴翠仪,郑晓茹,余明芳. 不同留取痰标本时机对培养结果的影响[J]. 中国当代医药,2013,20(9):137-138. [3] 朱迎钢,瞿介明.医院感染治疗中的一个难以决策的问题:定植还是感染？[J].中国呼吸与危重监护杂志,2011,10:421-423. [4] Torres A,El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia[J]. Chest,2000,117: 198S-202S．
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