复盘顺德5名新生儿死亡事件 院内感染罪魁是谁？

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复盘顺德5名新生儿死亡事件 院内感染罪魁是谁？
原创2019-05-14 杨瑞静 / 健康界 A-A+
5名新生儿院内感染死亡，只怪个别医护没洗手？
“一起严重医疗事故”，这是官方对南方医科大学顺德医院（下称顺德医院）新生儿感染事件的定性。5月11日，广东省卫生健康委在其官网发布，这是一起由肠道病毒（埃可病毒11型）引起的医院感染事件，5例患有新生儿肺炎等基础疾病的患儿死亡，13例感染病例已治愈出院，1例仍在院治疗，病情稳定。

酿成该事故的原因，包括医院管理工作松懈、医院感染防控规章制度不健全与不落实、新生儿科医院感染监测缺失、未按规定报告医院感染。

事件看似尘埃落定，但医院感染暴发的原因仍未明确披露。纵观整件事情，健康界通过业内人士复盘，尝试复原院内感染发生的具体原因。

新生儿因院内感染死亡

4月6日，市民吴昌奇的孩子在顺德医院产科出生，出生指数是最高评级。由于早产，孩子被转入新生儿重症监护病房观察。

据微信公众号“吴昌奇”描述，4月7日至10日，医生告知，孩子发现出现“一种支原体细菌”感染等症状。同时，医生告知家长，这种细菌很容易对付。后来，这次感染被证实为肠道病毒感染。

“肠道病毒是日常生活中比较常见的一种病毒。”浙江大学医学院附属邵逸夫医院新生儿监护室负责人姜舟告诉健康界，从家庭角度来说，新生儿感染肠道病毒多数是由妈妈或者其他看护者传播。

如顺德医院医生所说，部分新生儿感染肠道病毒后，的确不会有太大影响，然而吴昌奇孩子的情况却越来越不好。

4月11日，孩子被戴上呼吸机，当日转至广东省人民医院后，被初诊为败血症。4月12日，广东省人民医院检测发现病原为“肠道病毒”。一个多星期后孩子不治身亡，死因被诊断为“病毒感染致严重凝血功能异常+颅内严重出血+多脏器衰竭”。

姜舟对此分析到，“部分新生儿感染肠道病毒后，临床症状表现不典型，医生容易误诊。与此同时，新生儿抵御能力弱，会因病毒感染产生严重并发症。”

遗憾的是，目前尚无有效方法治疗肠道病毒感染，“医生只能做支持治疗，针对并发症采取措施。”姜舟认为，新生儿感染肠道病毒的预后结局，很大程度上取决于其基础疾病及并发症的严重程度。

为何突发感染？

从感染到传播，十余名新生儿为何在短期内感染同一种病毒？

在姜舟20多年从医经验中，院内感染暴发，一般都逃不开管理上的失误。“最常见的是，医务人员对新生儿的隔离没有到位。”

按照姜舟的说法，具体来看，病菌在新生儿间传播原因主要有两种，一是喂养方式的污染，例如奶瓶、奶嘴等混用，未做到一人一用一消毒。

二是手卫生不到位。做好手卫生，通常是控制院内感染的主要对策，现实情况却不容乐观。

2019年4月，宁波市医疗中心李惠利东部医院新生儿科护士长夏燕萍发表的一项对比研究表示，洗手前，医护人员以及探视陪护人员物体超标率分别是61.5%、100%。研究引述资料指出，护理人员在接触婴儿前，未洗手率高达2.6%。

姜舟所在医院对成人洗手率的要求是85%，在新生儿重症监护室，这一标准是要达到100%。该院要求，医务人员接触新生儿以及医疗器械前后必须及时洗手消毒。在姜舟看来，只要医务人员把“弦”绷紧，院内感染是可控的。“医务人员要在接触新生儿前后洗手并消毒，发现可疑病例时及时隔离。”

感染暴发，或需停收新患儿

在调查结果公布之前，5月7日，广东省卫生健康委公布《广东省医疗机构新生儿科医院感染预防与控制工作指引（2019版）》，针对新生儿医院感染，要求加强预防与控制工作。

根据工作指引，新生儿病房实施分区管理，进行分区诊疗和护理，护理人员各区域不交叉。条件不允许时，诊疗和护理操作遵守以“先早产儿后足月儿”“先非感染性患儿后感染性患儿”原则进行，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播。

值得一提的是，工作指引提出，一旦出现感染情况，及时上报，立即组织调查，并采取有效干预措施，必要时停止接收新患儿。

对于院内感染发生时，医院是否要停收新患儿，各地医院做法并不同。

一般来说，医院若具备较好隔离措施，依然可以在非感染区接收新患儿。例如，有的医院设有负压病房，当发现疑似感染病例时，医院会第一时间将患儿转移至负压病房，并不会对其他病房造成影响。

院内感染每次引发的原因都很简单，后果却很严重。《医院感染管理办法》《医院感染暴发控制指南》等文件均明确医疗机构法定代表人或主要负责人为医院感染第一责任人。健康界从广东省卫生健康委官网获悉，目前，顺德医院新生儿科病房已被责令停业整改，该院党委书记兼院长被撤销党内职务、免职处理。

小白天使

病菌在新生儿间传播原因主要有两种，一是喂养方式的污染，例如奶瓶、奶嘴等混用，未做到一人一用一消毒。

二是手卫生不到位。做好手卫生，通常是控制院内感染的主要对策，现实情况却不容乐观。

看似简单的一些小错酿成了大错。。。

maoxu

撤销三甲，教训深刻，需要我们院感人员时刻反思，同时也证明了院感工作如履薄冰，马虎不得~

芳芳123

谢谢老师分享！                       

小兵张嘎

有一列典型案例。为医院感染管理的淡漠而付出的惨痛代价！！！！

ynosmile

y已在强调是需要全院全员参与，共同努力。警钟时时在敲响！

磁湖之春

从来都是细节决定成败，因为大的原则大家都知道，只有细节才是容易被忽视的地方，需要常抓不懈

雨后晴空

昨天省领导在顺德医院事件通报会上说，院感控制不只是院感科一个科室，几个人的事，是全体医务人员的责任，更需要领导的支持，需要大家共同配合，努力才能更好的控制医院感染。终于有领导为我们说句话，只凭一已之力如何控制几百人的工作，真的需要大家的力量，谢谢领导理解！！

动飞扬

谢谢老师的分享，很受用

川页

按照姜舟的说法，院内感染暴发，一般都逃不开管理上的失误。
“最常见的是，医务人员对新生儿的隔离没有到位。”
具体来看，病菌在新生儿间传播原因主要有两种：
一是喂养方式的污染，例如奶瓶、奶嘴等混用，未做到一人一用一消毒。
二是手卫生不到位。做好手卫生，通常是控制院内感染的主要对策，现实情况却不容乐观。

qinsea1314

透过院感事件，深刻反思自己的工作

hejiganran

全院全员感染控制意识须提升，使院感真正成为全院全员的院感

小怪鱼

谢谢老师分享。感控需要全员参与，任重道远！

dly

院感控制不只是院感科一个科室，几个人的事，是全体医务人员的责任，更需要领导的支持，需要大家共同配合，努力才能更好的控制医院感染。终于有领导为我们说句话，只凭一已之力如何控制几百人的工作，真的需要大家的力量，谢谢领导理解！！

songlin

从来都是细节决定成败，因为大的原则大家都知道，只有细节才是容易被忽视的地方，需要常抓不懈

FHLZ

雨后晴空 发表于 2019-5-15 08:26
昨天省领导在顺德医院事件通报会上说，院感控制不只是院感科一个科室，几个人的事，是全体医务人员的责任， ...

几条生命的代价，上层领导终于意识到了，感控不是院感科的事、不是院感科几个人甚至一个人的事，必须院级领导从内心重视、全体医务人员共同参与、认真履职。

guangzhouanan

院内感染每次引发的原因都很简单，后果却很严重,血的教训，希望能叫醒那些装睡的人。

xmxxcx

院感控制不只是院感科一个科室，几个人的事，是全体医务人员的责任，更需要领导的支持，需要大家共同配合，努力才能更好的控制医院感染。终于有领导为我们说句话，只凭一已之力如何控制几百人的工作，真的需要大家的力量，谢谢领导理解！！

米娅

院感控制不只是院感科一个科室，几个人的事，是全体医务人员的责任，更需要领导的支持，需要大家共同配合，努力才能更好的控制医院感染。

大青叶

           新生儿医院感染，最常见的是，医务人员对新生儿的隔离没有到位。

         按照姜舟的说法，具体来看，病菌在新生儿间传播原因主要有两种，一是喂养方式的污染，例如奶瓶、奶嘴等混用，未做到一人一用一消毒。

           二是手卫生不到位。做好手卫生，通常是控制院内感染的主要对策，现实情况却不容乐观。
          院感控制不只是院感科一个科室，几个人的事，是全体医务人员的责任，更需要领导的支持，需要大家共同配合.
          防微杜渐，警钟长鸣！