感控时间第八季第三期之非结核分枝杆菌

米娅

  大家好！时光荏苒，岁月如梭，转眼我们迎来了《感控时间》专栏第八季。我是实习版主米娅，本季将以《微生物与院感》为主题，重温一些微生物与院感相关的知识，探讨微生物室与院感防控密切相关的问题。望论坛里的各位前辈、各位老师多多指导，大家相互学习，共同进步。
  《感控时间》是SIFIC论坛继《带着问题学规范》、《周五课堂》、《每周一书》等栏目后，又推出的一项栏目。该栏目每周二准时在论坛《其他部位医院感染》版块与大家见面。拟推出十季，每季一个主题，分十期展现给大家，每期配有相关试题或讨论题，凡参与回答正确者奖励金币2枚，试题的答案会在下一期揭晓；另外，也面向广大会员征集当期相关内容的问题，参与提问者同样奖励金币2枚，参与解答者，答案被论坛采用，另奖励金币5枚，问题会在下一期解答。

感控时间第八季第三期之非结核分枝杆菌

   近年来因非结核分枝杆菌检出率逐渐增多且引起的病变为结核样病变而受到关注。非结核分枝杆菌(nolq-tuberculous Mycobacteria，NTM)，也曾称为非典型分枝杆菌，是指除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。其中大多属于条件致病菌。
一、NTM的细菌学特点
  NTM的细菌学特点与结核分枝杆菌类似，属于需氧菌，细胞壁富含脂质使其具备抗酸染色的特点，由于细胞壁疏水性强不利于水溶性营养物质和药物进入，因此细菌能对抗各种去污剂。NTM在环境中普遍存在，以土壤和水中最为常见，水源性NTM与人类感染的关系最为密切。城市供水系统通常使用含氯制品进行杀菌，因此供水系统中能耐受氯的放线菌成为最重要菌群，其中就包括NTM。NTM具有易于形成生物膜、耐饥饿、耐极端温度的特点，决定了其能够在水中长期存活。对于大多数NTM菌种来说，最佳的体外培养温度为35～37℃，但有些菌种，如海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌需要较低的培养温度(28～30℃)，而嗜热分枝杆菌最佳生长温度是42℃。因此当怀疑这些菌种较常见的肺外NTM感染，如皮肤软组织、骨关节感染时，建议同时尝试不同培养温度，以提高阳性发现。
二、        NTM的分类
  随着鉴定技术的进步，已报道的分枝杆菌菌种数量越来越多，
目前已超过170种。分枝杆菌分类方法有多种，从对临床指导意义考虑，将NTM简单分为快生长分枝杆菌和慢生长分枝杆菌，即可对用药选择提供有益信息。
  常引起人类疾病的非结核分枝杆菌：
1）缓慢生长分枝杆菌：鸟分枝杆菌符合群，嗜血分枝杆菌，海分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、猿分枝杆菌、苏氏分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、次要分枝杆菌。
2）快速生长的菌种：偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、产粘液分枝杆菌。
三、NTM 的流行病学状况
  我国历次的全国结核病流行病学调查结果显示，NTM的分离率持续增高。随着结核病疫情逐步得到控制，NTM感染在分枝杆菌疾病中所占的比例将逐步提高。我国尚缺乏全国性数据，现有的关于NTM的流行病学研究结果显示，我国NTM感染呈现南方多于北方、气候温和地区多于气候寒冷地区、沿海地区多于内陆地区的特点，如以东部沿海地区报道为例，山东为1．37％，江苏为3．37％，上海为5．9％，福建为10．2％，广东为19．3％。
现有的文献提示我国分离最多的NTM菌种为胞内分枝杆菌，在北方可达40％～60％，而南方地区除了胞内分枝杆菌外，脓肿分枝杆菌也占较高比例，与北方相比，南方的NTM种类更具有多样性。
四、        NTM的感染途径
  目前缺乏NTM在人与人间传播的充分证据，因此对感染者没
必要进行隔离。基因分型技术发现，同种NTM不同菌株的成簇率很低，表明环境是感染的重要来源。越来越多的研究发现，环境中普遍存在的分枝杆菌可能是人类感染的主要来源，尤其是水源性NTM。研究发现鸟分枝杆菌在市政供水系统中普遍存在，堪萨斯分枝杆菌仅存在于管道水系中，而蟾蜍分枝杆菌则仅存在于热水管道，推测感染者主要是通过饮水或气溶胶吸入而感染。而皮肤感染往往源于直接接触，如海分枝杆菌主要通过伤口感染接触水体者。
五、        致病性
  非结核分枝杆菌分为致病性与非致病性两大类，其中2/3为非致病性，仅1/3为致病性。致病性非结核分枝杆菌其致病性有如下特点。
1.非结核分枝杆菌对人类致病性较结核分枝杆菌低，有若干菌如堪萨斯分枝杆菌，是潜在病原菌，若在病变组织中分离出该菌肯定是病原菌，可独立引起原发性疾病，但病灶范围较小，病程进展缓慢。
2.在机体免疫能力低下时，作为继发性和伴随性疾病发生，引起人非结核分枝杆菌病，少部分是独立的原发病，大部分是继发其他疾病。往往换慢性肺阻塞性疾病者，老年患者、恶性肿瘤患者或肾透析、器官移植时给予免疫抑制药物及应用肾上腺皮质激素等可使本病发生率增加。
3.与结核分枝杆菌发生混合感染者，主要是鸟胞内分枝杆菌，也可继发于空洞性结核患者，如果空洞闭合，则感染可能在临床上占优势。
4.一般对抗结核分枝杆菌药物多呈天然耐药性。疾病往往迁延多年成为慢性排菌者或难治之症。
非典型分枝杆菌中与医院能感染关系密切的是偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌。这些分枝杆菌主要引起皮肤软组织感染，以及由于注射器及注射药物的污染而发生注射部位感染的暴发。同时也可引起 肺部、骨、关节等部位的感染。其他可引起人类疾病的主要有堪萨斯分枝杆菌，引起人类轻度肺结核样病变；海分枝杆菌可引起四肢皮肤脓肿和游泳池肉芽肿，可被误认为麻风；猿分枝杆菌引起人类肺部病变，但极为少见；鸟-胞内分枝杆菌和蟾蜍分枝杆菌可引起肺结核样病变。
参考资料：
1.临床微生物学检验【M】.北京：人民卫生出版社，2014：451-452.
2. 非结核分枝杆菌病实验室诊断专家共识【J】.中华结核和呼吸杂志，2016，39（6）:438-443.
本期题目（多选题）：
1.        下列关于NTM 的叙述正确的是：
A.        属于需氧菌，细胞壁富含脂质使其具备抗酸染色的特点
B由于细胞壁疏水性强不利于水溶性营养物质和药物进入，因此细菌能对抗各种去污剂。
C.在环境中普遍存在，以土壤和水中最为常见，水源性NTM与人类感染的关系最为密切。
D.所有NTM菌种最佳的体外培养温度都为35～37℃。
2. 下列属于快速生长的非结核分枝杆菌的是（    ）
A.鸟分枝杆菌符合群，
B.偶发分枝杆菌
C.脓肿分枝杆菌、
D.龟分枝杆菌
3. 我国NTM感染流行病学趋势是：
A.南方多于北方
B.气候温和地区多于气候寒冷地区
C. 内陆地区多于沿海地区、
D.沿海地区多于内陆地区的特点
第八季第二期答案：单选题：1.B   2.B.  3.A   4. A

yanziym

1.   A B C ， 2、B C D   3、A B D

FS忘忧草

学习了，谢谢老师的分享！
多选题：
1、ABC
2、BCD
3、ABD

liliping248

谢谢老师分享！
1. ABC ,  2. BCD ,  3. ABD

yyhrghlb

1.   A B C ， 2、B C D   3、A B D

筱梅

答案：1.   A B C ， 2、B C D   3、A B D

luojiuhua

本期题目（多选题）答案：1ABC   2BCD  3ABD   感谢老师分享，老师辛苦了！

dufengxia

1、 A B C  2、B C D   3、A B D

猪猪丹

1.   A B C ， 2、B C D   3、A B D

小白天使

1. ABC 2.BCD 3.ABD

大青叶

谢谢老师分享！答案：
1. ABC ,  2. BCD ,  3. ABD

直性子

1.   A B C ， 2、B C D   3、A B D

wuhongying001

1.   A B C ， 2、B C D   3、A B D

zyh1016

学习了，谢谢老师分享！

cy123456

感谢老师的分享，下载学习了

cy123456

本期的答案：1. ABC 2.BCD 3.ABD

zyh1016

路过学习了，谢谢老师分享！

lvdongqin1963

感谢老师的分享，学习了。

yanruzhi

谢谢分享，认真学习了！