专栏名称：如何正确选择并规范应用环境与物品消毒技术
第三章节：选择能杀灭多种病原微生物的广谱消毒剂
今日推送：广谱消毒剂的选择（上）
作者：倪晓平 聽专栏编辑：丁韧
环境与物品清洁消毒是医疗机构最重要的基础性工作，清洁的环境、干净的物品、消毒合格的医疗用品不仅能提高患者就医的舒适度和安全感，还可以有效阻断细菌（多重耐药菌）在院内的传播，减少医院感染的发生，遏制多重耐药菌的流行，是医院感染防控和保障医疗安全的重要环节。
多年来，国家也陆续出台、修订了《消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁消毒管理规范》等相关规范和指南，指导医疗机构规范的开展环境与物品清洁消毒工作。即便如此，在实际工作中，仍存在一些不足，比如对清洁消毒的原理不清楚、对消毒剂的特性不了解、滥用消毒剂、重消毒轻清洁等等不规范的现象和问题。
福利来啦！
2019年《晓平说消毒》专栏开篇主题——“如何正确选择与规范应用环境消毒技术”，就是来帮助大家解决这些问题哒！
在学习掌握理想消毒剂的性能指标以及消毒水平的分类原则后，下一步就是如何选择消毒剂啦！通常，卫生保健机构在选择消毒产品时，是基于消毒产品快速有效、杀菌谱广、价格低廉、使用便捷、以及对人员的毒性等方面进行考虑。然而，在实际的选用中还应当注意以下多种因素哦！
上一期《晓平说消毒丨广谱消毒剂的选择（上）》我们已经了解引发医院感染最常见的病原微生物，以及应结合病原体结构特点选择合法有效的消毒产品等注意要点；本期精彩继续，一起来看看还有哪些关键点哦！
选择能杀灭多种病原微生物的广谱消毒剂
广谱消毒剂的选择（下）
6、应了解微生物检测的方法
由于环境使用的消毒剂施药方式多为擦拭消毒，因此，在阅读产品的微生物检测报告是关注实验条件与实验方式，如是否采用硬水和有机物干扰条件下获得的实验数据。这些模拟条件的测试是基于该消毒剂在复杂而不确定的环境中使用，仍可以有效发挥其对微生物的杀灭作用。例如美国EPA的产品测试要求，在硬水条件下进行测试（如高达400ppm的硬度，CaCO3），5%的血清浓度，以模拟产品在实际使用条件下的有效性。
另外，还需要了解实验方法是否按国家或卫生行业认可的实验程序实施，包括实验中加入和对照回收的菌量；测试用载体的材料，如玻璃、不锈钢和塑料等。了解其实验方法对于医疗机构中环境表面，是否具有一定的代表性。
7、应关注消毒产品杀灭微生物的作用时间
在阅读微生物检测报告时应特别注意，消毒剂杀灭微生物的作用时间，有的产品厂家在介绍产品时会说其产品可以杀灭一般消毒剂无法杀灭的微生物，但当你去阅读检测报告是就会发现，其产品要杀灭目标细菌所需时间很长，甚至达到了数小时。
这样的实验室检测数据对于环境表面消毒是毫无意义的。因为，当我们在实施环境表面擦拭消毒时，分布在表面的消毒溶液会很快干涸。而当消毒溶液干涸之后其杀灭微生物的作用也随即停止了。因此，表面消毒剂杀灭病原微生物的作用时间应短于消毒溶液表面保湿的时间。这样才能保证消毒剂有足够的时间作用于病原微生物，将其有效地杀灭。通常作用时间超过10min的产品，不宜用于表面擦拭消毒。
8、应关注消毒剂的配方
同样消毒剂也不能简单将其归类到某一水平级，因为现有的环境消毒剂通常采取复合配方，两种消毒剂组合在一起可以起到协同作用，以增强其杀灭微生物的作用。还有，将表面活性剂加入配方中，使消毒溶液具有较好的去污效果，实现清洁、消毒“一步”完成。
因此，一些国家的指南将其称之为“一步法”产品。在国内我们通常称其为“消毒湿巾”或“卫生湿巾”。这类产品另一个优点是，采用无纺布作为载体，一次性使用，使用后即丢弃不进行复用处理，从而减少了交叉污染的机会。但目前该产品的价格远高于传统的“抹布-水桶”模式，因此阻碍了在一些基层医疗机构中推广应用。
9、如何应对新发和突发病原体
引起感染的病原体不断进化，特别是新出现的病原体（如MERS-CoV），面对新出现的或突发病原体，可能一时无法在市场上采购到有国家或当地卫生行政部门许可和注册的消毒剂针对性杀死证据。因此，未经审批产品厂家不得声称对新出现的病原体也有杀灭效果。通常，某产品经检测证实能有效杀灭某种新发或突发病原体可能需要18-24个月的周期才能完成。当然这还是建立在该实验室成功引入病原体为前提。
为此，在应急情况下，医疗机构可以根据微生物对于消毒剂的敏感顺序（见图6）来考虑选择适合的消毒剂。
图6. 聽微生物对消毒因子的敏感顺序
但是，如果新发或突发的病原微生物，经过国际微生物组织确认，该病原体属于一种新的微生物学分类，那么该微生物对消毒剂敏感性则需要专业人士，经全面考虑后选择相应消毒产品。但对于尚未归入微生物学现有的分类之前，建议使用经国家或地方卫视行政部门许可或注册的、能有效杀灭结核分枝杆菌的消毒产品。
10、消毒剂并非都是芽孢杀灭剂
一些消毒剂或灭菌剂可以是杀灭芽孢的，称之为细菌芽孢杀灭剂（sporicidal agent），如戊二醛、甲醛、氯化合物、过氧化氢、过氧乙酸、环氧乙烷等。这类消毒剂在低浓度下具有抑制芽孢出芽的作用；而在高浓度下具有杀灭细菌芽孢的作用。
另一部分的消毒剂，无法有效杀灭细菌芽孢，但可以抑制芽孢出芽，称之为芽孢抑制剂（Sporostatic agent），如：酚类、有机酸和酯类、季铵盐类、双胍类、有机汞类、醇类。这类消毒剂在室温下，即使高浓度并延长作用时间，也无法杀灭芽孢，但是可以抑制芽孢出芽（germination）或外生（outgrowth）。所以，我们通常习惯将消毒产品可否有效杀灭细菌芽孢作为区别高水平消毒剂和灭菌剂的重要指标。
凡事有例外，朊毒体（prion）是克雅氏病（Creutzfeldt-Jakob disease）的病原体，被认为对现有所有医疗机构中使用的，无论是物理消毒，还是化学消毒方法最具抗性的致病因子。其污染的物品按WS/T 367《医疗机构消毒技术规范》规定，先浸泡于1mol/L氢氧化钠溶液中60min，然后再需压力蒸汽灭菌134℃～138℃、18min，或132℃、30min。在这朊毒体专用的消毒程序中，氢氧化钠溶液浸泡对于灭活朊毒体是必不可少，但我们却无法将氢氧化钠归入到任何一类消毒剂的作用水平中。
参考文献
Russell AD，Bacterial spores and chemical sporicidal agents. Clin Microbiol Rev. 聽1990，3（2）：99-119.
Rutala William A,Weber David J,Selection of the ideal disinfectant.[J] .Infect Control Hosp Epidemiol, 2014, 35: 855-65.
中华人民共和国卫生部，WS/T 367-2012《医疗机构消毒技术规范》
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