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本帖最后由 小臣臣 于 2019-2-22 15:16 编辑
原作者[size=1.1em]HAOYISH 原作者[url=]HAOYISHENG[/url]：
俗话说的好，知己知彼方能百战不殆，两军交战先要了解敌人，肺感染的治疗就仿佛我们和细菌的一场战争，在打赢这场战争之前我们要首先要想办法了解对方派出的是何方神圣。那这样的办法最简单也最快捷的就是“痰培养”。
不可否认，痰培养已经成了杀死细菌这个宿敌的重要武器，但是它给我们提供的重要情报一定可靠吗？永远都要保持一颗怀疑的心，那也可能是敌人给我们使得“障眼法”，也就是说并非所有阳性培养结果均需抗菌药物治疗。所以，我们要擦亮双眼，找到主力部队，一举歼灭。痰培养中如何区分定植菌与致病菌？我们一起来揭晓。
区分细菌感染与定植是让临床医师、院感人员和微生物人员等纠结的难题。如果将定植误认为感染，会导致过度使用抗菌药物，延长住院时间，增加不良反应和诱导细菌耐药。
如果将感染误认为定植，会延误临床治疗，导致抗菌药物使用不恰当，疗程不充分，甚至病情加重危及生命。因此，尽早明确细菌定植还是感染对临床合理使用抗菌药，由经验治疗或抢先治疗过渡到目标治疗、减缓细菌耐药等均十分重要。
定植与感染他们之间有区别，但有时细微之处的不同难以让我们察觉。
首先来看一下概念：
各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。
病原微生物侵入宿主体内并引起病理变化成为“感染”。
定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，大多微生物定植是无害的。重要的是有些微生物最初是定植，在条件合适时，会转为感染（条件致病菌）。
这张图形象的描述了两者之间的关系
定植的条件
1.必须具有黏附力聽细菌只有牢固地黏附在机体的黏膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键；
2.必须有适宜的环境聽细菌要长期生存必须有一定的环境条件，也即定植部位的各种环境因素，如氧化一还原电势，以及pH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要；
3.必须有相当的数量聽在定植过程中，有一部分细菌会因黏附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。
定植抗力不仅仅与正常菌群相关，还与特定细菌表面的特殊蛋白质——粘附素以及特定组织细胞膜上的粘附素受体有关。这就是为什么有些细菌仅仅分布于尿道或者感染尿路，而有些细菌仅仅定植或感染呼吸道，还有些细菌能导致创口感染而有些即使在创面大量存在也不能形成感染的原因。
与感染有关的因素
细菌进入机体能否引起感染取决于两方面的因素:聽一是细菌的致病力，二是机体的的防御能力。结局怎样就要根据病原菌和宿主两方面力量强弱而定，细菌赢了就会爆发一场“内乱”，如果免疫力赢了，世界依然太平。
病原体检验阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。
定植与感染:区分方法
部位
聽正常无菌的体腔（血液，脑脊液，胸腹水等）中分离到的病原体，首先考虑责任病原体；
聽非无菌部位（皮肤，黏膜或创面）分离的病原体，同时结合有无临床、影像、生化以及组织病理依据，多倾向于定植；
聽但如果脓液培养，或反复为同一结果，或保护性标本，或菌落计数达到一定量—倾向于感染；
聽痰、气道抽吸物、伤口分泌物、非深部穿刺的脓液，都是结果是定植菌可能性大的标本类型
标本类型
对于呼吸道病原体来说，分离的可能是寄生菌、定植菌或病原菌。来源不同的标本要看标本是否合格。
一个合格的痰标本应满足白细胞＞25，上皮细胞＜10，所得出的结果才更有意义。
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聽气管内吸出物培养>105cfu/ml
聽支气管肺泡灌洗> 104cfu/ml，>5%为胞内菌
聽带保护毛刷标本> 103cfu/ml
对于痰标本，最简单和最直接的证据就是痰涂片，首先感染菌会导致白细胞大量增加，其次由于感染早期（细菌/真菌）启动非特异性免疫因子。中性粒细胞是最主要的免疫细胞，吞噬和包裹现象是反映细菌与机体免疫系统的相关性的最重要的信号，观察这一现象有助于区别是感染还是定植。细菌涂片中每一油镜视野细菌数大于20个或占所有细菌的50%以上的优势菌可能为病原菌。
若应用针对性抗菌药物之后临床症状减轻，同时感染部位目标性细菌数减少则为病原菌，仅有数量减少而临床症状没有改变则最大可能为定植菌。
患者因素
长期使用多种抗菌药物但没有相应感染征象，或存在其他可解释的疾病，可能为定植。高龄、ICU入住史、近期抗生素使用史、呼吸机使用、泌尿道插管、中心静脉插管、免疫功能低下者（如三系减少甚至粒细胞缺乏者）等都是细菌定植发展成细菌感染的高危因素
微生物特点
聽有些微生物难以被常用消毒剂清除或去除，诸如凝固酶阴性葡萄球菌，非结核分枝杆菌，多考虑定植；
聽体内存在异物，反复分离到凝固酶阴性葡萄球菌，吸烟或COPD反复分离到NTM，考虑感染；
聽有些病原体只要分离到，即认定为感染。诸如：结核，流感，副流感，军团菌，隐球菌，肺囊虫，粪便中分离出沙门菌；
聽如果尽管针对分离的病原体进行了治疗，但持续存在，考虑定植而非感染。
痰中常见的定植菌或污染菌
聽念珠菌
聽嗜麦芽窄食单胞菌
聽洋葱伯克霍尔德菌
聽凝固酶阴性葡萄球菌
聽弗劳地柠檬酸菌（枸橼酸菌）
聽阴沟肠杆菌
聽肠球菌
聽木糖氧化产碱杆菌
关于鲍曼不动杆菌，临床分离率越来越高，是定植还是感染？
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Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此。然而院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响，目前仍有争议。一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率。
鲍曼不动杆菌是常见的条件致病菌，也是最容易在体表定植的革兰阴性杆菌；据调查，约1/4的正常成人可以定植该菌。长期应用广谱抗菌药物、皮质激素和免疫抑制剂、气管插管、气管切开、呼吸机的应用、静脉导管的留置等有创介入，使鲍曼不动杆菌感染的机会增加。尤其入住ICU的患者50%以上存在细菌定植，而鲍曼不动杆菌的定植率也非常的高。
然而，对ICU患者鲍曼不动杆菌分布的调查结果显示，体表定植鲍曼不动杆菌的患者中，73.7%痰培养结果显示为鲍曼不动杆菌阳性。所以，痰培养出鲍曼不动，仍要保持一个怀疑的态度。
随访很关键
如经过治疗，患者临床症状改善，但持续分离到某菌，那么该菌就是定植。
总之，判断细菌感染与定植需要综合考虑临床、微生物结果及患者情况，需要临床医生、院感专职人员与微生物室多沟通配合，当培养结果证据与临床症状不符时，要保持一颗怀疑的态度，因为它有可能是个定植菌。
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痰培养问题多：真能反应下呼吸道细菌感染或只是鸡肋？
在临床微生物工作中，痰培养占很大的比例，由于痰标本采集过程中被上呼吸道正常菌群和定植菌所污染的问题无法避免，培养结果的可靠性一直饱受争议，痰培养究竟有多大价值？笔者在此与同仁们进行探讨。
目前痰标本合格率低
咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本，目前大多数实验室做痰培养的标本均采用清晨第一口痰咳出，置于灭菌容器内，并立即送检的自然咳痰法，而非有创下呼吸道取样。
由于存在口腔污染等因素，该法采集样本进行痰培养的价值，越来越受到质疑。临床微生物人员对咳痰标本质量进行评估了吗？有多少不合格标本退检了呢？临床微生物实验室有无退检记录呢？
临床上干咳无痰或咳痰无力者，通过自主咳痰无法获取痰标本，临床微生物实验室获得的痰标本多半是口水痰，不合格痰，很难想象，这样的标本，临床微生物实验室所出具的报告的准确性，价值有多大。
痰均质液化操作欠规范
痰液标本粘性大，接种前不加处理，往往不能分离出病原菌。不洗涤则痰液受口咽部菌群污染太大，干扰读片和读碟，可能掩盖病原菌，或导致无法分离，或导致病原菌被抑制，出现假阴性结果。
不匀质化，则一是痰液过稠而难以划开，二是病原菌感染肺部，炎性渗出物为了将炎症局限，病原菌被包裹。不均质化，包裹物中的细菌很难突破包裹，导致在培养基上无法生长。如此培养出的细菌都是包裹物外的细菌，是些正常菌群或杂菌，无临床意义。
痰样本的正确采集、质量评价、洗涤、消化、接种等是一个标准程序, 但多数国内基层医院都很难做到。规范的操作可以保证准确的结果。问题是有多少微生物检验人员完全按照《全国临床操作规程》的关于痰均质液化去做呢？
痰标本能否反应下呼吸细菌感染？
痰标本的正确采集（包括导痰）是使痰培养结果与临床相符合的关键因素，判断分离自痰标本的细菌是否为真正引起患者呼吸道感染的病原菌是相当困难的，如何快速而又相对准确地反映下呼吸道致病菌结果是目前痰培养需解决的问题。
欧洲 SIGN 协会提出，痰培养结果并不是治疗患者下呼吸道感染的用药的依据 [1]。该协会指出，用药后的痰培养结果和治疗感染的相关性进一步降低。美国胸科学会关于成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南中 [2] 指出，考虑肺炎诊断的时候，用于培养的下呼吸道标本应当从所有插管的患者中采集。未插管患者中咳痰检查的诊断结果和阴性预测值尚不明确。Hayon 等 [3] 认为痰液的连续微生物培养对指导肺部感染的治疗意义不大，即使痰培养见到某一优势菌也不能除外混合感染的可能。
痰培养结果其临床符合率并不高，其原因是多方面的。除了痰标本采集不规范导致的不合格标本带来的培养结果与患者感染不相符外，还因为微生物和人体的相关性本身就具有复杂性，如致病菌可能为正常携带，而细菌在肺通气功能异常病人的下呼吸道可以发生单纯定植或感染，要证明培养结果与感染的相关性是医学微生物学所面临的难题。
痰标本细菌培养相关诊断方法
留取咳痰标本做细菌培养是我国最常见的肺部感染病原学诊断方法, 痰培养最为简便，且临床应用最广，但其敏感性低，可靠性差 [4]。目前国内外推崇的做法是痰培养前进行细胞学检查筛选标本。尽管用细胞学方法筛选痰标本、或行痰液洗涤及定量培养等方法可以在一定程度上减少污染，但结果仍不尽人意，且操作烦琐而影响其推广。
Wimberley 等 [5] 报道经纤维支气管镜用防污染样本毛刷采样能有效防止口咽部寄居菌污染，提高肺炎病原学诊断的特异性。保护性毛刷技术（PSB）敏感性和特异性高，是目前国际公认且被广泛使用的采样方法，我国 1990 年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。
Woske 等 [6] 报道支气管肺泡灌洗采样标本明显优于痰液检查。由于支气管肺泡灌洗易受上呼吸道定植菌的污染，对于诊断细菌性肺炎在某种程度上具一定的局限性。防污染肺泡灌洗可以避免或减少污染 [7]。
环甲膜穿刺吸引下呼吸道分泌物虽可减少上呼吸道的污染，但因其并发症多，目前已较少应用 [8-9]。经皮肺穿刺，开胸肺活检等组织病理学是临床诊断呼吸道感染的金标准，是可以回答 yes or no 的问题，可是很少使用。由于其具有创伤性，且有出血、感染、气胸等并发症，临床上难以推广，仅适用于重症感染或难治性感染。
近年来，国内外专家运用一些创伤性技术采集防污染下呼吸道标本发展非培养技术如免疫学或分子生物学技术，进行肺部感染的病原学诊断，并取得一定进展。
然而，迄今为止，咳痰培养仍是应用最多，也是最简单、方便、安全的病原学诊断技术。采集口咽部细菌污染较少的痰标本和正确区分痰培养结果中的污染菌与感染菌，仍是今后临床开展肺部感染病原诊断的重点。
忽视痰涂片情况普遍
聽聽
痰标本涂片是判断分离菌是否为感染菌最简单和最直接的证据。目前国内微生物检验的通病——只培养不涂片，很多有用信息就这样失之交臂。
痰标本涂片是痰培养的基础，经涂片检查明确是污染的标本再作培养，没有临床意义。涂片同时见到同样的细菌且有细胞内吞噬（炎性包裹）现象或细菌涂片中每一油镜视野细菌数大于 20 个或占所有细菌的 50% 以上的优势菌可能为病原菌。
对于苛养菌、厌氧菌、分枝杆菌、放线菌、寄生虫等信息不涂片根本无法得知，也就不会再针对性的专门使用特殊手段往下深度挖掘，漏诊几乎是肯定的。
综上所述，笔者认为临床微生物实验室尽量减少痰培养的盲目性，为临床提供准确依据，避免临床滥用抗菌素，防止耐药菌的发生。
参考文献：
[1] SIGN.Community Management of Lower Respiratory Tract Infection in Adults. Publication No. 59 ISBN 1899893 08 3 Published June 2002.
[2] ATS Guidelines for HAP VAP HCAP-CH.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.2005,171:388-416.
[3] Hayon J, Figliolini C, Combes A, et al. Role of serial routine microbiologic culture results in the initial management of ventilator- associated pneumonia. Am J Respir Crit Care .2002,165:41
[4] Bartlett JG, Finegold SM.Bacteriology of expectorated sputum with quantitative culture and wash technique compared to transtracheal aspirates.Am Rev Respir Dis. 1978 ,117:1019-1027
[5] Wimberley N, Faling LJ, Bartlett JG.A fiberoptic bronchoscopy technique to obtain uncontaminated lower airway secretions for bacterial culture. Am Rev Respir Dis.1979 ,119:337-343.
[6] Woske HJ, Rding T, Schulz I,et al.Ventilator-associated pneumonia in a surgical intensive care unit: epidemiology, etiology and comparison of three bronchoscopic methods for microbiological specimen sampling.Crit Care. 2001,5:167-173.
[7] Sirvent JM, Vidaur L, Gonzalez S, et al.Microscopic examination of intracellular organisms in protected bronchoalveolar mini-lavage fluid for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia.Chest. 2003,123:518-523.
[8] Wu CL, Yang DIe, Wang NY, Kuo HT, Chen PZ.Quantitative culture of endotracheal aspirates in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia in patients with treatment failure. Chest. 2002,122:662-668.
[9] Lambotte O, Timsit JF, Garrouste-Orgeas M, et al.The significance of distal bronchial samples with commensals in ventilator-associated pneumonia: colonizer or pathogen?Chest. 2002,122:1389-1399.
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