本帖最后由 高山雪莲W 于 2018-8-5 08:19 编辑
首先感谢大家关注，对我院通过二甲医院评审的祝贺 ，应大家要求，希望分享评审资料，现分享院感专家在现场反馈会上评审结果，根据现场录音整理。同时向大家分享专家在科室检查评审时存在问题及建议，由现场记录员整理。我们存在的问题不少，我不怕露丑，希望对大家有借鉴与帮助作用。创二甲仅是开始，持续改进永远在路上，针对专家们提出的问题，我们正在改进中。 我的体会是许多工作需要细化，制度与流程不断要完善，让科室参与其中；培训需要继续加强；多部门配合很重要。自己的力量很微小，团队的力量是强大的。 二甲评审资料分享之一：院感专家组评审反馈结果 院感组二甲评审现场反馈（20180726） 院感组通过个案追踪，人员访谈、实地查阅、规章制度、病案资料以及现场检查等方式走访了院感科、门急诊、检验科、手术室、ICU、儿科、新生儿科、产房产前区、口腔科、消毒供应室等十几个科室部门，检查了空气消毒机,重点了解了医院感染管理、消毒隔离、多重耐药菌防控，抗菌药物管理、医疗废物处置等工作,检查情况现反馈如下: 一、亮点: 1、XX医院非常重视医院感染管理工作，是中山市民营医院重视医院感染管理工作的标杆； 2、XX医院在2005年已成立医院感染管理科，较早时期已建立三级管理架构，完善了管理队伍，医院感染管理制度也比较齐全，强化了管理部门的监督职责，例行2个月1次的感控会议，1周1次的感控汇报，较好的巩固了医院感染管理工作，将院感工作落地有声； 3、XX医院重视投入,建筑条件环境和设施设备是医院感染工作的高配置，比如血透室血液配置的透析床位、手术室的层流级别，不但有百级、千级，还有负压间，很好的隔离了呼吸道疾病的传播，胃肠镜纯化水的配置，进入重点部门都配置有消毒柜消毒鞋，让人感到非常安心能十分放心地使用，从小事就能看出医院对清洁消毒的重视及质量保证； 4、医院感染管理科配置的2名专职工作人员对工作负责，开展各项院感监控工作，及时反馈, 指导临床，工作落实到位，并每季度编发一期院感简报，架起沟通反馈桥梁。 5、医院加强了消毒隔离管理工作的密度，基础消毒设施齐全，各方面落实较好，加强重点部门、重点部位、重点人群的管理，包括院感的重点部门，像儿科、新生儿科、血透室、ICU、口腔科，院感小组认真监管科室的医院感染管理工作，对重点内容及项目能进行落实，医院对感染高危因素及高危科室开展监测培训，对ICU“三管”及手术部位感染进行目标化监测，职能部门与临床科室的沟通衔接好； 6、医院开展各种形式的医院感染管理知识培训和职业暴露各种感染暴发的演练，充分调动了临床科室人员参与院感管理，提高各级人员的感控意识，医院对于院感专职人员外出学习的支持力度大； 7、医院重视医务人员手卫生工作，手卫生配置设施都比较完善，院感科重视手卫生相关知识培训，反复考核和督查，各科室感控小组不断督导和推进，通过大家的努力，全院医务人员的手卫生知晓率和依从性稳步提高； 8、查看科室院感资料, 资料准备完善，感控员对院感知识掌握好,提问考核回答流畅完善。 二、存在的问题及建议： 1、消毒供应室建筑条件、隔离条件、温湿度以及设施设备不能满足需要，与医院整体形象不吻合，尽快建新供应室解决与医院整体不相适应的问题。 2、检验科对多重耐药菌理解不够全面，需进一步规范，让临床科室等部门有效管理多重耐药菌，微生物室有些布局不够合理，报告信息系统不够完善，不能满足院感工作需求； 3、儿科封管液建议采用一次性；棉签建议更换为包装开口好，不易被污染，其大小份量要与科室需求量相适合，解决浪费问题； 4、环境卫生学采样监测问题,监测异常要及时跟踪监测。 5、院感病例首页要有院感诊断；抽查院感，有几份在首页上未填写院感诊断。 6、重点部门医务人员对本专业重点环节、重点部位，院感风险评估及识别能力有待提高; 微生物室对多重耐药菌种类、高危职业暴露及院感暴发重点防控知识有待提高； 7、加强医务科、临床药学室、微生物室、后勤部门等多部门协作。
院感科整理 2018年7月30日
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