本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-6-29 11:03 编辑
青霉素：不是我的错，杂质惹的祸！
最近一段时间，发现急诊科大夫很少使用青霉素类药物，问其原因，跟之前发生的一例青霉素过敏反应有关。那是去年某一天，中午值班时，急诊科来了一位病人，女，26岁，哺乳期，诉发热，乳腺疼痛，诊断：急性乳腺炎。大夫考虑到患者特殊情况，选择了相对安全、毒性小的抗生素，于是就给开了注射用青霉素钠，患者青霉素皮试阴性，当输注小半瓶时，突然出现发热、寒战、胸闷、血压下降等，大夫立即给与处理，经过大约20分钟后，患者恢复正常。事后患者对药品提出了质疑，认为发生这种事情医院和大夫都有责任，要求赔偿，大夫却觉的很冤枉，为患者考虑却引起纠纷，干脆以后这类容易过敏的药物少用。到底是谁的错呢？
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让我们通过两个问题来断一下这个“case”。 问题一：何为青霉素？ 注射用青霉素钠就是我们常说的青霉素，1928年夏天被弗莱明发现至今已有90年，它通过与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，破坏细菌的细胞壁并在细菌细胞的繁殖期起杀菌作用。 青霉素类药物的半衰期为0.5~1h，可广泛分布于体内各组织和体液，如胸腔、腹腔、关节腔液和乳汁中。60%~75%经过肾脏排泄，19%经过胆汁排泄，不易透过血脑屏障，但在脑膜有炎症时，脑脊液中可达到相当浓度[1]。 对革兰氏阳性菌（链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌）及革兰氏阴性球菌（脑膜炎球菌、淋球菌）的抗菌作用较强，对革兰氏阴性杆菌（白喉杆菌）、螺旋体、梭状芽孢杆菌（破伤风杆菌、气性坏疽杆菌）、放线菌等亦有抗菌作用。 问题二：缘何会过敏？ 青霉素类毒性较低，主要不良反应为过敏反应。过敏性休克（I型变态反应）的发生率为0.004%-0.015%；血清病样反应（III型变态反应）亦较常见，发生率为1%-7%。其他过敏反应尚有溶血性贫血（II型变态反应）、药物疹、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。另外，静脉滴注大剂量青霉素可引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应（青霉素脑病）[2]。 国外有研究显示，青霉素本身并不是引发过敏反应的过敏原，真正引起过敏的是制剂中的高分子聚合物杂质。青霉素与自体蛋白的结合物仅有很弱的抗原性，而且结合的速度比较慢。而青霉素在培养发酵过程中可以形成青霉噻唑蛋白及多肽等强致敏性等物质，在生产工艺中未能完全去除，而成为重要的过敏原，进而引起过敏反应。国内经过大量病例观察和试验研究，也证明了该论点，并且发现杂质含量因生产厂家、生产工艺和批号的不同而各异[3]。 另外，除了药物因素外，青霉素过敏也与患者自身的遗传基因有关，有文献显示，基因多态性与青霉素过敏之间存在相关性，具有IL-13-1112C＞T等位基因的突变杂合子（CT）、突变纯合子（TT）的人群发生青霉素过敏的几率更高[4]。 file:///C:/Users/Administrator/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image004.jpg 最后温馨提示大家：用青霉素类抗生素之前必须详细询问过去病史及用药史、过敏史，必须进行青霉素皮肤实验，阳性反应者本次禁用，对于既往有青霉素类药物过敏史的患者应根据过敏的具体情况及严重程度谨慎选择。有哮喘、湿疹、枯草热、荨麻疹等过敏性疾病史者慎用。还需注意它们的清除半衰期都很短，大多不超过2h，这就需要我们一日多次给药，以保证杀菌效果。
参考文献： [1]颜青,夏培元,杨帆,等.临床药物治疗学（感染性疾病分册）[M].北京:人民卫生出版社,2017:48. [2]国家药典委员会.临床用药须知（化学药和生物制品卷）[M].2010年版.北京:中国医药科技出版社,2011:626 [3]黄桔,曹永祥,徐文祥.青霉素类抗生素致过敏性休克文献调查分析[J].海峡药学,2011.23(2):191-193 [4]董晓慧，刘欣跃，李婧，刘泽菁，王君，刘倩.IL-13-1112C_T和CYP3A4*1G基因多态性与青霉素过敏反应的遗传相关性分析[J].临床检验杂志，2015.33（5）：381-384.
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