【2018年6月辩论赛】 进行人流术操作前是否必须进行外科洗手

青青叶

正方结辩陈词

尊敬的主持人、双方辩友老师大家好！
    非常感谢主持人的全程指导和双方辩友的积极精彩辩论！

本次辩题是：进行人流术操作前是否必须进行外科洗手。

我们代表正方，立场是：进行人流术操作前必须进行外科洗手。

我方辩友在辩论赛前期进行了大量的文献查阅、认真的讨论，然后在辩论过程中通过对国家行业法规、行业标准、规范、指南等多方面进行一一阐述，有理有据的表明我方的立场观点。现将我方结辩陈词总结如下，不当之处敬请各位老师批评指正。
我们代表正方，立场是：进行人流术操作前必须进行外科洗手

依据如下：

一、概念及规范要求

1.手术是指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，是一种破坏组织完整性(切开)，或使完整性受到破坏的组织复原(缝合)的操作。

   避孕失败的早期妊娠补救措施有药物流产和手术流产两种方法终止妊娠，统称人工流产。

而人流术也就是“人工”终止妊娠。现代人流术方式包括负压吸引术和钳刮术等。负压吸引术就是用一根中空的吸管进到宫腔，通过负压将子宫内的胚胎组织吸出来，而钳刮术是用卵圆钳将子宫内大块的胚胎组织夹出来。人工流产是指用手术的方法终止妊娠。

   以上可见，人流术破坏人体组织的完整性，按照手外科术管理执行。

2.各项规范要求

《医务人员手卫生规范》WS/T313-2009，

  3.4 外科手消毒 外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

  7.1 外科手消毒应遵循以下原则：

a）先洗手，后消毒。

b）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

  7.3 外科手消毒方法

  7.3.1 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min~6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达    到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。

国家卫生计生委办公厅2013,12印发基层医疗机构医院感染管理基本要求的通知（国卫办医发〔2013〕40号）

《基层医疗机构医院感染管理基本要求》中

（二）产房、人流室要求：凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执行无菌技术操作。

人流室参照产房执行。那么进入产房执行外科洗手同样进入人流室也必须执行外科洗手的。

《河南省医疗机构重点部门医院感染管理质量控制要点》，（豫卫医〔2014〕8号）将人流手术室现在称计划生育手术室，在手卫生设施配置上及手卫生方面都是按手术室要求执行。

安徽省实施《医院感染管理办法》细则，第四章  医院感染重点部门、重点部位的管理第三十三条 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理应达到以下要求：（一）产房：在病房医院感染管理基础上还应达到以下要求：
3、刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科刷手法刷手。人流室按照产房要求执行。
《SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引（2013）》第七节产房，有关助产人员的管理中阐述。

1．进入产房的所有人员应遵守手卫生规范。

2．接生或手术前进行外科手消毒穿无菌手术衣后戴无菌手套。

3．接台助产人员在两台之间应重新进行外科手消毒，更换手套和无菌手术衣。

4．患有需要采取额外预防疾病的工作人员不得进行助产及手术操作。

5．非产房工作人员未经许可不得人内。

《医疗机构消毒技术规范》（ws/T367-2012）斯波尔丁分类法，人流手术所用器械器具属于高度危险物品。所以人流手术应该等同于外科手术的感染防控原则，在操作前应该进行外科手消毒；

医院感染预防与控制评价规范》WS/T 592—2018

  2018 - 05 - 10发布 2018 - 11 - 01实施,最新的规范，强调手卫生的重要及重点科室手术室手卫生的要求

安徽省产房 医院感染管理质量控制标准（试行）2017年5月23日发布，第五点 重点环节管理，1．手卫生设施配备符合要求，落实规范严格执行外科消毒制度。

吉林大学出版社出版的《基层医疗机构医院感染预防与控制岗位培训教程》，明确人流术前外科手消毒。

三、官方观点及文献

传染的三要素：传染源、传播途径、易感人群，良好外科手卫生可切断传播途径，对于人流术术后感染及并发症的防范举足轻重。各种文献资料可以证实。

1.外科洗手的源头鼻祖，与妇女健康息息相关：作者：张新蕾 北京市红十字会急诊抢救中心，责编：小猴子波波，发布日期：2018-05-06《手卫生的前世与今生——“手”护健康，从我做起，感染控制，有你有我》“塞梅尔维斯发布了一条严格的命令：每个医护人员在接触病人之前都必须用肥皂、清水仔细地把手洗干净，然后还要用氯水浸泡，直至双手变得再也闻不到尸体的味道。自此以后的两年间，第一产科病房内死于产褥热的病人数显著下降，死亡率由原来的20%几乎降低到了零。

2.2016WHO全球预防手术部位感染指南第11条术者手部准备

强调术者手卫生的重要。

3. 来源  国家卫健委官网，（做好临床安全保障，减少妇女流产并发症）从流产数字看女职工的健康意识时间：2015-12-25调查发现， 88%的不孕不育妇女有人工流产史，复发性流产的比例约占60%。(职业卫生所妇女劳动卫生与生殖健康研究室)

4.中国医院感染规范化管理SIFIC常见问题释疑WHO《医疗机构手卫生指南》常见疑问解答之第346问：在世界范围内，医院感染问题值得关注吗？
在世界范围内，医院感染问题相当严重。据估计，在任意特定的时间都有超过140万例医院感染存在。在所有的医疗机构内，患者都可能获得外科手术部位感染、肺部感染、尿路感染等。值得注意的是，许多患者可能携带了病原菌而没有明显的感染症状或体征（定植或亚临床感染）。因此，无论何种患者进行诊治活动，都需要加强手卫生。

5.第347问：在患者安全议程中，手卫生有多重要？
手卫生在保证患者安全上有显著的作用。它是一种简单、低成本的行为，能预防许多医院感染相关病原体的播散。尽管预防手卫生并不是预防医院感染的唯一措施，但只要提高手卫生的依从性就能够显著地加强患者的医疗安全，因为有大量的科学证据表明医务人员的手就是医院感染相关病原体最常见的传播途径。选择手卫生作为WHO全球患者安全联盟发起的迎接全球患者安全挑战的第一个主题活动，表示了它在患者安全议程中的重要性。

6.《中国医院感染规范化管理SIFIC常见问题释疑》312问：医护人员的手将医院感染相关性病原体从一个患者传播至另一个患者与以下环节密不可分：微生物出现在患者皮肤上；医护人员没有正确实施手卫生或使用的手卫生产品不适当。

7.WHO官网：预防不安全流产实况报道（第388号）（缺乏基本人员及相应的的技能设施，导致流产后“感染”并发症发生）

8.文献 “流（引）产等与妇科感染正相关”

李惠瑜，4839例农村已婚妇女妇科普查结果分析，保健医学研究与实践[J]，2010,7（2）:65-66

9.文献  随着人流产次数的增加，罹患生殖道感染的可能性就越大

章仁杰 张秀军 吕香君 朱亚萍 葛晓娇 黄伟 余国斌 赵东, 安徽省农村妇女人工流产和生殖道感染的相关性研究,中华流行病学杂志[J],2011,32(1):29-32

文献人工流产与性传播疾病相关

10.文献  人工流产与性传播疾病相关  俞群亚, 今日健康[J],2016,15(7):169-170

11.严格执行无菌操作 凡进入人流室的工作人员，必须洗手、戴口罩、帽子、换人流室专用鞋，人流时应进行外科洗手，穿手术衣，戴手套，严格无菌操作，配合护士应监督无菌操作，发现污染及时更换张美银.人流室医院感染的预防与控制[J]. 中华现代护理学杂志2010,7（4）246

12.人流手术者手术时严格执行外科刷手法。刘瑞敏，张彦华，秦延平.人流室医院感染的预防与控制[J].现代预防医学2008,35（18）3671-3673

12.在手术前，严格遵守外科洗手法。孙江南.妇科门诊无痛人流手术室医院感染的预防与控制[J].心血管病防治知识2016,（18）128-130
13《中华现代护理学杂志》2010年2月7卷4期>护理管理>文献：张美银的《人流室医院感染的预防与控制》3.5 严格执行无菌操作 凡进入人流室的工作人员，必须洗手、戴口罩、帽子、换人流室专用鞋，人流时应进行外科洗手，穿手术衣，戴手套，严格无菌操作，配合护士应监督无菌操作，发现污染及时更换。

14.涉及人流术在手术室内进行的文献研究，按手术室外科操作管理，见下图

三、讨论

1.每天手术台数多，做不到外科洗手

想问问如果是其他的手术量也很大，那么也可以不用进行外科吸收吗？所以不能以手术量的多少，来取决于是否进行外科洗手吧？不能表示我们可以忽视规范的要求，对吗？

2.外科洗手的有效性是大于普通的洗手但太忙难执行

既然有效性强，为什么不能执行，就是因为医护人员的依从性不能保证，就否定了外科洗手吗？

3.认为人流术是小手术

手术不分大小，只要是手术，就需要按照手术要求进行。在这目前大家都在进行的腔镜手术，我们的手也不直接接触体内组织，大家认为可以不进行外科洗手吗。

4.采用外科手消毒的只占27.71%.

认为只是执行率低，但并不能说不需要！

5.随便在网上搜“人流术后感染”就能搜到2000多篇相关感染的文章，当你看完这些文章的时候还坚持人流术操作前不要进行外科手消毒吗？

四、结论：

1.严格执行规范，做好人流手术的安全防护，从基础开始，严格基本技能，首先做好外科手消毒。

2.育龄妇女健康关乎千家万户，临床医务人员要从基础的外科洗手做起，保障妇女健康，促进社会家庭稳定社会和谐。

人流术作为一项广泛开展的基础手术，关乎最广大基层妇女的健康幸福，必须以最严谨的技术、完美的技能，用最严格最基本的外科洗手方法，保障安全。所以，人流手术不仅仅现在必须按照外科洗手严格执行，将来随着科学的发展不断完善，必将为广大妇女同胞提供更优质服务！

milin

反方结辩陈词
尊敬的主持人、各位辩友大家好！
    非常感谢主持人的引领和双方辩友积极参与！
感控零容忍、循证感控，是我们感控人理想，永远在追求的目标，“宁可错杀千万也不可放过一人”的感控思想正在被潜移默化的改变，我方观点：人流术不需要外科洗手，就是一个最好的证明。我方辩友通过认真阅读法律法规、网上大量的搜素文献和实际工作相结合，陈列出了铿锵有力的确凿论据。现将我方论证陈词总结如下，不妥之处敬请各位批准指正。
我方观点：人流术操作前不需要外科洗手
一、我们依据法律法规、感控书籍的要求
《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《基层医疗机构医院感染管理基本要求》、《预防手术部位感染全球指南》、《抗菌药物临床应用指导原则》《SIFIC医院感染预防与控制临床实践指引》、《基层医疗机构感染预防与控制500问》等专家出版的著作中，均未见到任何内容明确规定人流术操作前需要执行外科洗手。既然没有明确要求，则说明该操作前不强制需要外科手消毒。
二、人流术的概念及实际操作的要求
手术是指医生用医疗器械对病人身体进行的切除、缝合等治疗。 以刀、剪、针等器械在人体局部进行的操作，是一种破坏组织完整性(切开)，或使完整性受到破坏的组织复原(缝合)的操作。而人流术也就是“人工”终止妊娠。现代人流术方式包括负压吸引术和钳刮术等。负压吸引术就是用一根中空的吸管进到宫腔，通过负压将子宫内的胚胎组织吸出来，而钳刮术是用卵圆钳将子宫内大块的胚胎组织夹出来。人流术没有切开，也没有缝合，更没有直接接触粘膜，根据手术的定义来看，可认为不属于手术。
    人流分为手术流产和药物流产两类，而本次辩论的主题为“进行人流术不需要外科洗手”，写的是人流术而非人流手术，而药流的方式，就和规范中对外科手消毒定义的“外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。”不一致了，所以单就本次主题而言，人流术操作前是不需要外科洗手的。
三、大量文献的支撑
    1.国外按手术风险，将风险很低的手术界定为“小手术”，与“日间手术，门诊手术”可能相似，比如，流产、生产、介入、小肿块切除、部分腔镜微创术等等，国外有个手术名称清单的。对于小手术。英国2011年专门出台了“小手术感染防控指南”，其中对环境、人员着装、布局都有明确的内容与常规手术感染防控有很大不同的要求。比如手术前手卫生，英国指南要求第一台要外科洗手，以后的连台，第二台开始，则普通手卫生即可。再如，小手术的防护着装，手术可以不戴口罩，等等。[1]
  2. 外科手卫生与普通手卫生后对手卫生的细菌培养结果三年对比
手术室普通手卫生                                   手术室外科手卫生
采样    合格率        不合格             采样    合格率       不合格
2016    24       100%      0               28     96.42 %             1      
2017    24       100%      0               26       100 %             0
2018    12       100%      0               15      93.33%            1
外科手卫生：医生如果不认真执行普通手卫生、外科手一样检测不合格。
3. 为了进一步做好医院妇科门诊人流手术室发生医院感染预防与控制工作，医院管理者应当进一步做好手术室的布局规范、建立完善的管理组织、建立相关规范制度、做好灭菌消毒处理等工作，以达到控制及降低医院感染的目的。[2]这篇文献中并没有提到操作前必须注意外科洗手。
2.以“人流手术”为关键词搜索并且浏览了万方和知网数据库2016年--2018年的全部文献，文献都没有提及到外科洗手及人流术后的感染情况，说明做好手卫生足矣！
3.使用“人流手术、外科洗手”为关键词，找不到一篇相关文献。
4. 鲁懿萱 、倪雪梅、 王芬 、任春花等老师所写的《人工流产手术室安全隐患剖析与管理》从多方面剖析了人流室安全管理隐患发生的原因，并针对人流室的安全隐患提出了诸多的解决措施及管理方法，都没有提到外科洗手。
5. 陈信兰所著的《人工流产室安全管理隐患与对策》中提出分析人工流产室安全管理的隐患, 由于“多头管理” , 使人工流产室成为医院质量管理的盲区, 患者隐私易被暴露, 沟通不当易引发患者不满, 人工流产技术有待提高等。 提出建立完善人工流产室的护理质量安全管理体系, 注重术前告知和保护患者隐私, 有效运用沟通技巧, 以培训促进技术水平的提高等改进措施。也没有提到外科洗手。
四 事实胜于雄辩
在sific论坛中江南水韵版主做了关于人流室执行手卫生方式的调研，结果显示，采用外科手消毒的只占27.71%，换句话说实际工作中有高达七成以上的机构并没有按照外科手消毒执行，这不也就正是对我方观点的支持和肯定。
人流室为三类环境，人流手术过程中，医务人员主要通过器械进行操作，因此，所用器械的严格灭菌、严格的无菌操作是控制人流术感染的重要环节。
总之，不论是何种手卫生措施，最终体现的都是在对手部细菌的清除上，在《医务人员手卫生规范》中指出，外科手消毒的消毒效果是监测细菌总数≤5cfu cm2，而卫生手消毒则是≤10个5cfu cm2，既然只是对消毒效果的要求，那只要实现卫生手消毒达到≤5cfu cm2也就完全可以代替了呀，而实现这个要求的做法有很多，并不是只有执行外科手消毒的，所以进行人流术操作前不需要外科洗手


    参考文献：
[1]Guidelines on the facilities required for minor surgical procedures and minimal access interventions  H. Humphreys et al. / Journal of Hospital Infection 80 (2012) 103-109
[2]张艳霞.妇科门诊无痛人流手术室医院感染的预防与控制[J].中国卫生标准管理,2017,8(26):133-135.

小白天使

milin 发表于 2018-6-23 07:52
16楼辩友您好，我是反方milin。
《医务人员手卫生规范》只是对外科洗手法进行了详细的解释，并没有指出 ...

回复167楼老师：
《医务人员手卫生规范》不可能对所有的外科洗手的操作进行罗列，没有指出人流术必须外科洗手也很正常哦。

milin

小白天使 发表于 2018-6-22 04:46
各位老师及对方辩友大家好,我是正方辩手小白天使
针对10楼老师：使用“人流手术、外科洗手”为关键词， ...

156楼辩友您好，我是反方milin。
针对您在156楼“各位老师及对方辩友大家好,我是正方辩手小白天使
针对10楼老师：使用“人流手术、外科洗手”为关键词，找不到一篇相关文献。
这个不能作为循证依据吧。”
我想说，为什么不可以呢？难道说只有我们反方几位老师认为人流术不需要外科洗手吗？难道全国各地的人流术者都没有意识到外科洗手对于人流术的危害？
您可以直接回答我的问题吗
谢谢

青青叶

milin 发表于 2018-6-23 08:32
122楼辩友您好，我是反方milin。
我是不是可以认为，您在故左右而言他。没有了很好的说法呢？{:1 ...

大家好，我是正方辩手青青叶，我们的观点是：人流手术前必须进行外科洗手。
反驳316楼理由如下：
1.这位老师看帖不全面就是你方的不对了，可以说首先顾（纠正，不是“故”）左右而言他的是你方辩友，而不是我方，63楼截图如下。2.我方辩友所说眼睛花了有问题吗？电子产品看久了自然都会的。而且一句话也没有干扰到主题。

我方也愿意看到对方辩友用更多理论、实践依据说话，不要左右纠结！

小白天使

感控雏鹰 发表于 2018-6-22 17:57
大家好，我是反方感控雏鹰
我方观点：进行人流术操作前不需要外科洗手
针对正方292老师的论点反驳如 ...

我方从没表述过关于否认：“人流术前应该进行外科洗手，可以有效预防术后并发症的发生”，
回复157楼反方老师：
您是认可：人流术前应该进行外科洗手
谢谢您支持了正方观点！！！

milin

青青叶 发表于 2018-6-21 22:40
我方观点：进行人流术操作前不需要外科洗手
针对正方154老师的论点反驳如下：
1.“认为不具有可操作性 ...

155楼辩友您好，我是反方milin。
老师说的好，理论联系实际，您认为您坚持的观点做到了吗？
谢谢

milin

青青叶 发表于 2018-6-21 22:04
大家好，我是正方青青叶
我方观点：进行人流术操作前需要外科洗手
针对正方149老师的论点反驳如下：

151楼辩友您好，我是反方辩友milin。
那就请您回到正题上来，正面回答我方在152楼的提问。
谢谢

milin

surly 发表于 2018-6-21 21:18
对方辩手您好，我是正方辩手surly,依据跟其他老师重复也就足以说明这依据的重要性，美国CDC手卫生与标准 ...

140楼辩友您好。我是反方milin。
您在140楼所说的“对方辩手您好，我是正方辩手surly,依据跟其他老师重复也就足以说明这依据的重要性，美国CDC手卫生与标准预防：手卫生（用肥皂/皂液和水洗手或速干手消毒剂）接触病人前后，及接触病人直接护理环境后。此句文字也阐明手卫生包括洗手。所以我方认为进行人流术操作前必须进行外科洗手。”
这解释完洗手就直接转为辩题的结论，跨度也太大了！是不是因为没有关联，直接罗列算了！
谢谢

milin

翡翠谷颢 发表于 2018-6-21 20:01
你好，我是正方辩手翡翠谷颢，随便在网上搜“人流术后感染”就能搜到2000多篇相关感染的文章，当你看完这 ...

136楼辩友您好，我是反方milin。
这些文献您浏览吗？人流术后感染的2000多篇文献，有几个和外科洗手密切相关的？如果您没有浏览的话，这问题是没有办法回答的。更不能作为您反驳我们的依据。
谢谢