【病例讨论-11】孕期腹痛为哪般？原因竟是…(后续已更新）

心怀感恩

病例11---孕期腹痛

病史简介

患者女性，26岁，因“孕14+1周，腹痛一周余，加重1天”于2018年1月12日入院。

现病史：患者平素月经规律，14岁初潮，6/30，量中，无痛经。末次月经：2017-10-05。2017-11中旬自测尿HCG（+）。孕期未建卡，不定期产检。2018-01-05患者出现阵发性腹部隐痛，右侧为主，无发热，无恶心呕吐、腹泻，无尿频尿急尿痛，无阴道异常出血流液等，急诊至当地医院就诊，产科B超提示：胎儿胎心正常，肝胆胰脾B超提示：胆囊息肉，右下腹未见明显包块，双肾输尿管B超未见明显异常。2018-01-06患者腹痛加重再次就诊，考虑胃肠炎，肠痉挛可能，予头孢硫脒抗炎治疗，654-2解痉后患者腹痛好转。2018-01-11患者再次出现腹痛症状，急诊至当地医院，B超提示右卵巢内见46*32mm无回声团块，予头孢曲松抗炎治疗。患者腹痛无缓解，现为求进一步诊治来我院就诊，自发现疾病来，饮食、睡眠可，大小便无殊，体重较前未发生明显变化。门诊拟“盆腔包块待查，卵巢囊肿蒂扭转？外科包块？”收入院。

既往史 无殊

婚育史  已婚，有性生活史，生育情况：0-0-2-0，末次妊娠：2014年人流，配偶健康状况：健康

体格检查 T：37.7 ℃  P：116次/分  R：21次/分  BP:93/55mmHg

妇科检查 阴道畅，较多斑块状分泌物；宫颈光滑；宫体：孕3+月大小；双附件：左侧附件（﹣），右附件区可及一包块，腹部压痛（+），右侧为主，反跳痛（+）。

辅助检查（术前）

血常规：白细胞：17.91×10^9/L↑，淋巴细胞：7%，中性粒细胞：89%↑，血红蛋白：127g/L

阴道分泌物常规： 滴虫：阴性  霉菌：阴性 脓细胞：+

降钙素原：0.15ng/ml

C反应蛋白：107.0mg/L↑

血清淀粉样蛋白A：>200.00mg/L↑

B超：子宫右上方回声紊乱 132*59*73mm，边界极不清，呈长条状，彩色血流星点状。

术前留取宫颈分泌物细菌培养、淋菌培养、支原体培养、衣原体检查。

治疗方案

1. 入院后完善相关检查，禁食水，密切观察病情变化。

2. 头孢曲松2.0  qd  ivgtt抗感染治疗

3. 拟当日行急诊腹腔镜探查术。

问题

该疾病的诊断？

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心怀感恩

病情发展

手术记录

   腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连；右侧下腹部肠管与右侧附件致密粘连，肠管见包裹形成团块状粘连，大网膜覆盖其上，肠管之间广泛致密粘连，部分肠管质硬，肠壁水肿质脆。

     分离盆腔粘连，见右侧附件完整，卵巢大小正常，输卵管表面未见明显异常。肠壁间见包裹白色脓液流出，考虑外科来源可能，脓液取培养送细菌检查。分离盆腔腹腔内粘连肠管，见部分肠管包裹粘连，并见脓苔样组织，检查肠管表面均完整，分离阑尾，见阑尾质硬，色暗。超声刀分离钳夹切断阑尾系膜及阑尾血管，扩大脐孔左侧切口至1.5cm，吻合器在阑尾根部切断。阑尾取出送病理检查。

生理盐水冲洗盆腹腔，检查无明显出血后，放置盆腔引流，清点器械纱布无误，常规关闭各穿刺点。

术后诊断

1、妊娠合并急性阑尾穿孔 2、阑尾周围脓肿 3、局限性腹膜炎

术后处理

1.头孢曲松2.0 qd ivgtt抗感染治疗；

2.达芙通、硝苯地平口服保胎治疗。

术后病程录 患者术后体温最高38.8℃，后经对症支持治疗，体温逐渐降至正常，血常规白细胞降至正常范围，炎症指标较前明显下降，1月16日细菌室报告术前微生物学检查结果均阴性，术中脓液细菌学培养结果为：铜绿假单胞菌，调整抗菌药物为头孢他啶1.0 q8h ivgtt（1月17日-1月19日），术后第八天（1月20日）停用抗菌药物，1月22日行中孕期产检无殊，于1月24日出院。

患者术中留取脓液细菌学培养结果

患者阑尾病理报告结果

患者感染标记物

时间	WBC(*109/L)	N%(%)	CRP(mg/L)	PCT (ng/ml)	SAA(mg/L)
1/12（术前）	17.91	89	107.0	0.15	>200.00
1/13（术后d1）	13.86	90	118.2	1.12	>200.00
1/15	6.93	74	58.2	0.39	>200.00
1/17	6.95	75	19.8	0.2	56.90

患者体温变化及抗菌药物使用情况

提问：

患者脓液细菌学培养为铜绿假单胞菌，结合病情您认为铜绿是责任病原菌吗？

吴晓梅

手术以后才能明确诊断！

五月清风

根据患者急性起病，右侧腹痛，阵发性，应用解痉药可缓解，要考虑阑尾炎及胆囊炎可能，但患者胆道B超提示胆囊息肉，无炎症表现，如果是附件炎的话应该是持续性疼痛

why燕子

期待老师的后续报道

吴晓梅

孕14+1周，有反复发作腹痛之病史，B超提示右卵巢内见46*32mm无回声团块，我也倾向于“卵巢囊肿蒂扭转”。卵巢囊肿蒂扭转，如扭转很轻，则有自然松懈之可能，所以有反复发作腹痛之病史。

xiaoguaiguai

个人意见铜绿假单胞菌不一定是责任病原菌。铜绿假单胞菌为条件致病菌，且该手术为三类污染切口手术，术中留取脓液污染可能性较大。期待其他老师的解答！

吴晓梅

心怀感恩 发表于 2018-3-13 08:28
病情发展手术记录   腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连；右侧下腹部肠管与 ...

个人愚见：铜绿不是责任病原菌。头孢曲松应该对铜绿是没有效果的，但从体温、炎症指标的变化看，头孢曲松治疗效果非常好。

冬日文竹

妊娠合并阑尾炎。                                       

星火

脓液培养可能被污染

户名：红杉

感谢各位老师分享，长知识了！

青青的芦荟

谢谢分享，路过学习了。                     

张贵华

老师分享的案例太好了！，

lllecho

感谢各位老师分享，长知识了！

huangyimi

以前对妊娠合并阑尾炎认识有限，后来遇到一个33周的孕妇是刚在普外科做完手术一两天就转来产科继续抗炎对症治疗，治愈出院后足月回来顺产的，通过今天的学习有了更全面的了解，学习老师分享！

乔梦

感谢各位老师分享，长知识了！

若亭若亭

心怀感恩 发表于 2018-3-13 08:28
病情发展手术记录   腹腔镜手术探查见右侧卵巢大小3*3*2cm与右侧腹膜及部分肠管致密粘连；右侧下腹部肠管与 ...

这个病例非常典型，认真学习了

lyluoxiuhua

学习了老师分享的典型病例！受益！

王小平

白色脓液多为肺炎克雷伯菌感染所致

1250542849

路过学习了，谢谢各位老师的分析，很受用。