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楼主: 荷儿

【病例讨论-8】乳腺癌术后(专业点评在51楼)

   火... [复制链接]
发表于 2017-11-28 09:48:50 | 显示全部楼层
我觉得像这样的感染,我们大部分考虑患者自身的因素,这些是硬性条件,而我们却很少考虑我们的术前术中术后的相关措施,即使考虑了,我们又很难去验证,这个很让人头痛。

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发表于 2017-11-28 10:22:50 | 显示全部楼层
这案例是手术切口感染(Ⅰ类切口),还要注意预防肺部感染。

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发表于 2017-11-28 14:10:45 | 显示全部楼层
补充一点,手术时间大于3H,可否追加一剂抗菌药物,患者血糖有没有进行监测。

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发表于 2017-11-28 14:32:58 | 显示全部楼层
1.纵观整个病例,您认为该患者发生医院感染的易感因素是患者因素:贫血,组织修复差,无菌操作、手卫生、引流管通常、抗菌药物使用术中超过4小时未追加等
2.该病例在诊治过程中有无需要改进或完善之处:正确采集培养标本、合理使用抗菌药物
3.对于乳腺恶性肿瘤根治术等手术时间长、创面大、患者机体免疫力较弱的病历,应该加强营养提高抵抗力、保持引流通常、严格手卫生、无菌操作、合理使用抗菌药物等

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发表于 2017-11-28 15:05:06 | 显示全部楼层
看了整个病例,个人认为需注意引流管的管理及手术切口的管理!!引流液培养出MRSA,且根据药敏结果用药后患者症状好转,逆向思维,这菌可考虑是感染,个人认为可能是引流管的管理不到位引起的切口感染,当然,如果有血培养和导管的培养就更好了!

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发表于 2017-11-28 15:40:32 | 显示全部楼层
1、看到让术前纠正贫血的帖子,我不以为然,如何纠正?输血是有严格指征的,该患达不到,口服补血何时补起来。
2、从培养是MRSA来看,医院MRSA是否检出率比较高,应该术前作筛查,如有定植,在抗菌素的选择上按该院药敏情况用药 。
3、手术4小时,按手术部位感染预防控制规范,应该术中加用一次抗菌素。
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 楼主| 发表于 2017-11-28 21:32:41 | 显示全部楼层
丨楚丨河丨 发表于 2017-11-28 09:48
我觉得像这样的感染,我们大部分考虑患者自身的因素,这些是硬性条件,而我们却很少考虑我们的术前术中术后 ...

赞同老师的观点,如果想求证,那么术前术中需要有前瞻性的考虑,比如跟台观察,但那样必须要有足够的样本量,查原因,找证据,可以考虑做这方面的调查研究。
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 楼主| 发表于 2017-11-28 21:34:17 | 显示全部楼层
狮虎兽的柔柔7 发表于 2017-11-28 14:10
补充一点,手术时间大于3H,可否追加一剂抗菌药物,患者血糖有没有进行监测。

是的,该患者手术中没有追加抗菌药物是存在瑕疵的。血糖术前是正常的,所以术后并未监测。
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发表于 2017-11-29 08:59:45 | 显示全部楼层
这个患者66岁,术前除了中度贫血基本情况还可以,乳腺手术为清洁切口手术,并且不涉及重要部位,围术期是否有需要使用抗菌药物呢?{:7_865:}
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发表于 2017-11-29 09:03:55 | 显示全部楼层
感谢病例分析,提供了学习机会。谢谢!
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 楼主| 发表于 2017-11-29 09:45:13 | 显示全部楼层
草莓小花朵 发表于 2017-11-29 08:59
这个患者66岁,术前除了中度贫血基本情况还可以,乳腺手术为清洁切口手术,并且不涉及重要部位,围术期是否 ...

单纯乳腺包块不用,乳腺癌根治术时间长,创面大,还是应该用的
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发表于 2017-11-30 10:45:10 | 显示全部楼层
荷儿 发表于 2017-11-28 21:32
赞同老师的观点,如果想求证,那么术前术中需要有前瞻性的考虑,比如跟台观察,但那样必须要有足够的样本 ...

如果不是目标性监测,手术跟台观察很难执行,毕竟院感人手有限

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是的  发表于 2017-11-30 11:41
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发表于 2017-11-30 15:42:01 | 显示全部楼层
草莓小花朵 发表于 2017-11-27 10:12
我关注的地方,其实是引流管培养,临床医生的思维很奇怪,这样的标本送检即使结果报阳了意义也不大啊,因为 ...

乳癌根治术后都有持续引流超过72小时的甚至根据具体情况延长引流时间,这个很正常,术中淋巴管的清扫都是用超声刀或电刀进行烧灼封管的,术后会有淋巴液渗出,持续的引流有助于积液和积气的排除,也有助于皮片与胸部之间尽快建立血循环,乳癌手术看着蛮残忍的,这个只有外科医生能感触到

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发表于 2017-11-30 15:47:44 | 显示全部楼层
简单30 发表于 2017-11-27 14:34
医院感染,考虑手术切口感染,在体温高热时应抽血培养,怀疑皮瓣坏死导致血流感染,通过微生物培养选择敏感 ...

同意老师观点,具体还是要等血培养及引流管的培养结果而定
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发表于 2017-11-30 16:21:28 | 显示全部楼层
1.院内感染是毋庸置疑的。感染部位是手术部位。可能与引流管有关(引流液增多,切口上方皮瓣呈褐色)。2.发热时使用抗菌药物前抽取血培养。同时对引流管进行培养。引流液可能会培养出金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,链球菌属。 3.目前使用抗菌药物可以暂时不作调整。3天后若是症状没有好转,可根据药敏结果作调整。 4.建议:类似这样的手术:手术时间>3小时或超过所用药物半衰期2倍以上,术中应追加抗菌药物一次。

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发表于 2017-11-30 16:46:36 | 显示全部楼层
本帖最后由 草莓小花朵 于 2017-11-30 16:49 编辑
海面宝宝程 发表于 2017-11-30 15:42
乳癌根治术后都有持续引流超过72小时的甚至根据具体情况延长引流时间,这个很正常,术中淋巴管的清扫都是 ...

我前一段跟踪过一个乳腺癌术后,一个半月一直引流出淡红色引流液(清亮),期间间断发热,指标大致正常,也没用抗生素,一直到两个多月才算是引流结束了。所以这个病人,送一次引流液意义不大,更别提跟着药敏结果用药了,要么反复从管的较深处,用一种很特殊的方法取样,连续几次培养出同一种菌(及时这样也不能肯定检出的就是致病菌),要不看皮肤颜色改变那一块的下面有没有波动感,如果有的话穿一下送检
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发表于 2017-12-1 08:18:13 | 显示全部楼层
纵观整个病例,该病人院内感染与自身免疫力低有关,术前应加强营养提高自身抵抗力,手术超过3小时需追加抗生素的使用,体温升高时可采血培养,加强术后护理,如病人如何活动、房间的安置,换药的注意点等。

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发表于 2017-12-1 10:14:55 | 显示全部楼层

感谢病例分析,提供了学习机会。谢谢!
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发表于 2017-12-1 11:00:16 | 显示全部楼层
路过学习了,谢谢分享。
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发表于 2017-12-2 05:47:36 | 显示全部楼层
我们也遇到过类似的感染,反复与医生沟通后都否认感染,看了讨论后感触很深,院感人强大的临床能力是必须的,抗菌药物的合理便用是不能回避的,虽然公卫专业不是强项.

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同感!  发表于 2017-12-16 16:16

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