【病例讨论-6】粒缺伴发热，感染还是啥？（第二部分问题详解在44楼）

houhuiyouqi · 发表于 2017-9-8 08:21:46

入院检查可增加查血沉，血培养咽拭子查霉菌

houhuiyouqi · 发表于 2017-9-8 08:26:55

初始治疗：可以增加升白细胞药物，可以辅助应用中药扶正治疗，必要时給于补充阿胶铁制剂以提升红细胞，根据血培养决定是否应用抗菌药物

冬日文竹 · 发表于 2017-9-8 15:20:33

“经抗感染治疗后（主要用药为哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南西司他汀、去甲万古霉素、伏立康唑、美罗培南、替考拉宁），血三系回升，体温正常，但肺部感染灶未见明显好转，出院后继续口服伏立康唑抗真菌治疗。”考虑为二重感染。

晨之恋 · 发表于 2017-9-8 15:30:11

这位急性髓细胞白血病住院主要还是为了化疗，但既往有肺部炎症，出院后继续口服伏立康唑抗真菌治疗，建议此次住院应真菌涂片和留痰培养，进一步明确肺部感染情况。同时应查CRP和PCT，看一下有无感染指征。
初始治疗：首先要升白，防止感染。再根据上面查结果决定是否应用抗生素。

利箭 · 发表于 2017-9-8 15:52:24

肺部CT提示炎症，炎症不等于感染吧？

yanziym · 发表于 2017-9-8 15:53:00

患者此次入院主要是化疗，血白细胞、PCT正常，没有感染的临床症状，只是胸片和CT提示肺炎，最好能对比上次住院的影像结果，看是否有好转。痰培养不支持，患者可能根本无法留取。联合用抗真菌、细菌等治疗，目前无明确证据支持。该患者入院时三系低，应该先纠正，升白细胞，纠正贫血，提高抵抗力，根据情况再做调整。
在临床上常见有慢性呼吸道疾病的患者，影像学检查都会提示有肺部炎症，但患者血象、PCT、CRP等检查均正常，且无症状，此种情况临床医生一般都不用抗菌药物。
个人思路，不知是否妥当。期待专业人士的分析

星火 · 发表于 2017-9-8 16:34:52

该粒缺患者特点1.免疫功能低下;2.发生感染不典型;3.是否发生医院感染?4.没有明确病原体?5.感染指标不确定;6.抗感染存在滥用嫌疑?7.抗真菌没有目标(如曲霉?)...

草莓小花朵 · 发表于 2017-9-9 07:58:53

星火发表于 2017-9-8 16:34
该粒缺患者特点1.免疫功能低下;2.发生感染不典型;3.是否发生医院感染?4.没有明确病原体?5.感染指标不确定;6 ...

真真都是粒缺患者最让人头痛的地方了

星火 · 发表于 2017-9-9 09:14:48

草莓小花朵发表于 2017-9-9 07:58
真真都是粒缺患者最让人头痛的地方了

国内血液病诊疗好的医院不多．可能与抗感染能力相关？

tzgengxiuxia · 发表于 2017-9-9 10:13:20

真菌感染的依据是什么？痰中的真菌更多的是口腔污染的，还是建议纤支镜检查，即可取相对合格的痰标本，又能看到是否有真菌对气管、支气管的侵蚀，个人愚见。

张贵华 · 发表于 2017-9-9 11:15:32

谢谢老师们的分析！学习了。

向太阳 · 发表于 2017-9-10 11:15:53

正需要这个指南，谢谢楼主了！

星火 · 发表于 2017-9-10 14:14:24

tzgengxiuxia 发表于 2017-9-9 10:13
真菌感染的依据是什么？痰中的真菌更多的是口腔污染的，还是建议纤支镜检查，即可取相对合格的痰标本，又能 ...

病原学诊断是多数医院不具备的硬伤，目前国内检验比较好的少数大医院，可以借助华大基因等平台．我院有标本，如脑脊液在华大检测出李斯特菌，为救治赢得主动．

beibeiyiming · 发表于 2017-9-10 20:34:04

1、入院检查：个人建议行肺部感染病原学检查，G实验、GM实验结果，结合治疗反应，明确肺部影像学表现的诊断。2、治疗上应以营养、升白等支持治疗，预防合并感染，待明确诊断后确定治疗方案。

beibeiyiming · 发表于 2017-9-10 20:39:02

收获了，谢谢老师们的分享

草莓小花朵 · 发表于 2017-9-11 08:22:07

1.入院检查是否完善？

建议完善真菌感染相关检查，但是标本的留取是关键。

2.初始治疗方案是什么？

初步诊疗计划：

1.患者血常规检查提示血三系低下，考虑仍存在轻度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子升白治疗，并给予小牛脾提取物提高免疫力。

2.患者上次出院时，肺部感染未完全治愈，出院后继续服用抗真菌药物，本次入院肺部CT示存在肺部感染，但患者无发热，无咳嗽咳痰等呼吸道感染症状，给予甲磺酸左氧氟沙星0.2g q12h po+伏立康唑0.2g Q12h po。

3.开始化疗。

草莓小花朵 · 发表于 2017-9-11 08:28:02

二、病情变化

全身化疗后第8天：

昨日夜间出现发热，最高体温40.1℃，伴有畏寒寒战，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无心慌心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻。查体：重度贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊大致正常，腹部检查未见明显异常。患者骨髓抑制较重，粒细胞缺乏伴发热，寒战时留取血标本行病原学检查，结果回示产ESBLs大肠埃希菌，CRP：2.4 mg/L，PCT：0.116ng/mL。停用甲磺酸左氧氟沙星，给予亚胺培南西司他汀1.0g Q6h ivgtt抗感染治疗，转入层流病房。
8-血常规.jpg

药敏结果：

全身化疗后第14天：

昨日至今晨两次发热，体温最高39.2摄氏度，伴畏寒，牙龈疼痛，无寒战，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无咽痛流涕，无新发出血点。饮食睡眠不佳，大小便正常。查体：贫血貌，睑结膜苍白，周身皮肤黏膜陈旧性出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，左侧磨牙齿龈内可见局部淤红肿伴压痛，心肺听诊大致正常，腹部检查未见明显异常。患者骨髓抑制仍较重，粒细胞缺乏伴大肠埃希菌血流感染，体温正常后再次发热，考虑阳性菌感染可能性大， CRP：45mg/L，PCT：0.299ng/mL，经验性给予去加万古霉素（0.8g q12h ivgtt）联合应用。

血常规：