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【病例讨论5】食管癌术后肺部渗出,您认为是院内获得性肺炎吗?(答案在原帖中已公布)

   火... [复制链接]
发表于 2017-8-3 15:46:42 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 草莓小花朵 于 2018-4-9 15:03 编辑

医院感染发率是医院感染监测的重要指标之一,只有对医院感染病例正确判断和把握,才能保证监测数据的准确性。下呼吸道是医院感染最常见的感染部位,然而由于患者临床病情的复杂,如老年患者、免疫缺陷患者感染症状缺乏而不典型,痰液培养即便检出病原微生物,也不能因此判定是感染或定植?类似情况常常给我们的判断带来了一定的困难,使我们陷入迷茫,而对于下面这个案例,您有兴趣来认判断它是医院获得性肺炎(HAP)吗?
                                                                                                    病例详情
       患者,男,64岁,因进食梗噎感3月,加重1月余2016-11-12入胸外科,既往体健,近期未曾住院,术前血常规检查提示:白细胞计数:4.08×109/L中性粒细胞分类:53.8%,凝血功能正常,肝肾功能正常,胸片检查未提示异常,初步诊断:1.中段食管恶性肿瘤 2.慢性萎缩性胃炎,患者于1118日经右径行食管癌根治术+右上肺结节切除术,术前1小时内应用头孢噻肟针2.0,术中放置胸腔引流管,患者术后当天出现体温升高,T 37.8℃,胸腔引流液为淡血性液体,乳糜试验(+,患者于1120日(术后第2天)中午开始出现气急,血氧饱和度(SpO2)下降,6l/分面罩吸氧SPO2:90%,胸部CT提示两肺广泛渗出,转入ICU,予以无创辅助通气,亚胺培南西司他丁抗感染,营养支持,改善脏器功能及维持、纠正电解质平衡紊乱等治疗,1121日血培养:无菌生长,1123日床边纤支镜检查见:主支气管及左右各叶支气管开口通畅,可见少量痰液附着,各段管壁可见少量渗血,气管镜吸出痰液培养:耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌++1123日改为头孢哌酮舒巴坦抗炎治疗,但患者体温仍进一步上升,1123日胸部CT提示肺部病灶进展明显,予以甲基强龙针 40mg  iv   q12h抗炎,减少肺部渗出对症,患者无创通气下血氧饱和度难以维持,于123日改为气管插管,有创通气,123日痰培养为:多重耐药鲍曼不动杆菌++++123日查BNP127.5pg/ml 124日放弃治疗,自动出院.

  
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问题:您认为该患者是院内获得性肺炎吗?诊断依据?
请大家多多发表意见,3日后公布答案





第二部分     病例分析(8月6日)
   该患者术后出现发热,血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高,肺部有渗出性病灶,痰培养为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,似乎肺炎诊断可以成立,但这却不是一个常规感染病例,有以下几点难以用感染解释,1患者术后很快(以手术日为第一天,第三天)出现肺部渗出,并且进展非常快,似乎用一般的感染难以解释,一般SARS、禽流感等病毒性肺炎才会出现这样的情况,但患者无相关流行病学史,且第一次胸部CT检查提示病灶的发展是以肺部外周开始的,不同于常见的院内感染;2患者气管镜检查支气管内无典型的支持感染的粘液脓性痰;3根据ARDS(急性呼吸窘迫综合症柏林定义:(1)明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难;(2)胸片/胸部CT显示双肺浸润影,不能用其他原因解释;(3)呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释;(患者124B型号钠尿肽指标正常)(4)难以纠正的低氧血症,结合患者的临床表现,考虑存在ARDS(急性呼吸窘迫综合症),而感染合并ARDS时血PCT大多高于5ng/ml,而非感染因素所致ARDSPCT大多低于3ug/ml,该患者PCT始终小于3ug/ml,故该患者病情用感
染所致ARDS难以解释;4据文献报道,ARDS是开胸术后呼吸系统最严重的并发症,其术后发生ARDS的原因是:a术中及术后失血性休克;b手术创伤导致肺组织的严重创伤;c术后肺部严重感染;d手术时间过长,禁用词语药品用量增加,心肺负担增加,通气/血流比例失常;e术后患者胸腔内积存液体或气体限制了肺膨胀,使有效的呼吸面积减少,造成呼吸功能下降;f肺栓塞,5 关于ARDS的影像特征:发病12-24小时内胸片可出现异常,表现为肺纹理加重,可见边缘模糊的小斑状影,较早期肺外带病变比内带严重,发病后1-3天,肺部可出现斑片状和大片状融合病变,病变严重时看不见正常肺,呈“白肺”表现,并且病变从腹侧向背侧逐渐加重,可有胸腔积液,考虑为胸膜反应性渗出为主,与该患者影像学表现符合;6 该患者D-二聚体指标最高达到4万单位以上,因为ARDS的病理表现是肺微血管的充血、出血及微血栓形成,故可以解释D-二聚体升高的原因,而肺炎却不能解释。7 患者体温持续升高考虑是全身炎症反应(SIRS),综合以上各点,结合患者病情及相应的影像检查,考虑是以手术创伤为诱因导致的ARDSARDS非常容易合并感染,患者后来在ARDS基础上并发院内肺炎是完全可能的。




点评

如果做个投票贴,也是不错的选择  发表于 2017-8-3 21:48
谢谢分享!  发表于 2017-8-3 15:55
很详实的资料  发表于 2017-8-3 15:49

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 楼主| 发表于 2017-8-6 21:39:57 | 显示全部楼层

病情分析

本帖最后由 明玥 于 2017-8-7 22:03 编辑

                                             讨论分析
该患者术后出现发热,血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高,肺部有渗出性病灶,痰培养为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,似乎肺炎诊断可以成立,且患者术后胸腔引流有乳糜胸液,提示胸导管损伤,易发生肺部感染,但这却不是一个常规感染病例,有以下几点难以用感染解释,1、患者术后很快(以手术日为第一天,第三天)出现肺部渗出,并且进展非常快,似乎用一般的感染难以解释,一般SARS、禽流感等病毒性肺炎才会出现这样的情况,但患者无相关流行病学史,且第一次胸部CT检查提示病灶的发展是以外周开始的,不同于常见的院内感染;2、患者气管镜检查支气管内无典型的支持感染的粘液脓性痰;3、根据ARDS(急性呼吸窘迫综合症柏林定义:○1明确诱因下1周内出现的急性或进展性呼吸困难;○2胸片/胸部CT显示双肺浸润影,不能用其他原因解释;○3呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液体负荷过重解释;(患者12月4日B型号钠尿肽指标正常)○4难以纠正的低氧血症,结合患者的临床表现,考虑存在ARDS(急性呼吸窘迫综合症),而感染合并ARDS时血PCT大多高于5ng/ml,而非感染因素所致ARDS血PCT大多低于3ug/ml,该患者PCT始终小于3ug/ml,故该患者病情用感染所致ARDS难以解释;4、据文献报道,ARDS是开胸术后呼吸系统最严重的并发症,其术后发生ARDS的原因是:a术中及术后失血性休克;b手术创伤导致肺组织的严重创伤;○3术后肺部严重感染;c手术时间过长,禁用词语药品用量增加,心肺负担增加,通气/血流比例失常;d术后患者胸腔内积存液体或气体限制了肺膨胀,使有效的呼吸面积减少,造成呼吸功能下降;e肺栓塞,5 关于ARDS的影像特征:发病12-24小时内胸片可出现异常,表现为肺纹理加重,可见边缘模糊的小斑状影,较早期肺外带病变比内带严重,发病后1-3天,肺部可出现斑片状和大片状融合病变,病变严重时看不见正常肺,呈“白肺”表现,并且病变从腹侧向背侧逐渐加重,可有胸腔积液,考虑为胸膜反应性渗出为主,综合以上各点,结合患者病情及相应的影像检查,考虑是以手术创伤为诱因导致的ARDS,ARDS非常容易合并感染,患者后来在ARDS基础上并发院内肺炎是完全可能的6 该患者D-二聚体指标最高达到4万单位以上,因为ARDS的病理表现是肺微血管的充血、出血及微血栓形成,故可以解释D-二聚体升高的原因,而肺炎却不能解释。

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发表于 2017-8-3 15:52:52 | 显示全部楼层
是否考虑空洞型肺结核?
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发表于 2017-8-3 15:55:28 | 显示全部楼层
本帖最后由 五月清风 于 2017-8-3 16:04 编辑

医院获得性肺炎(HAP)没有疑问吧
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发表于 2017-8-3 16:04:52 | 显示全部楼层
个人觉得是院内获得性肺炎。痰培养为多重耐药鲍曼不动杆菌。
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发表于 2017-8-3 16:06:27 | 显示全部楼层
应该是手术相关肺部感染吧
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发表于 2017-8-3 16:12:59 | 显示全部楼层
本帖最后由 五月清风 于 2017-8-3 16:38 编辑

同意是手术相关肺部感染
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 楼主| 发表于 2017-8-3 16:43:55 | 显示全部楼层
二道桥的羊肉串 发表于 2017-8-3 15:52
是否考虑空洞型肺结核?

亲,谢谢您的支持,您提的意见非常棒,有空洞,但是患者术前胸片正常,术后2天就出现肺部渗出病灶,而急性结核是粟粒状病灶为主,所以不是结核
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发表于 2017-8-3 16:47:43 | 显示全部楼层
符合HAP的诊断标准啊~
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 楼主| 发表于 2017-8-3 16:48:22 | 显示全部楼层
尘埃1969 发表于 2017-8-3 15:55
医院获得性肺炎(HAP)没有疑问吧

谢谢您的支持,该患者术后出现发热,血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高,肺部有渗出性病灶,痰培养为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌,似乎肺炎诊断可以成立,可是有以下几点难以用感染解释,1、患者术后很快(以手术日为第一天,第三天)出现肺部渗出,并且进展非常快,似乎用一般的感染难以解释,一般SARS、禽流感等病毒性肺炎才会出现这样的情况,但患者无相关流行病学史,且第一次胸部CT检查提示病灶的发展是以外周开始的,不同于常见的院内感染;2、患者气管镜检查支气管内无典型的支持感染的粘液脓性痰;3  如过感染这么严重,PCT指标不是很高,不很符合
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 楼主| 发表于 2017-8-3 16:55:26 | 显示全部楼层
尘埃1969 发表于 2017-8-3 15:55
医院获得性肺炎(HAP)没有疑问吧

亲,刚才帖子捣鼓半天才弄好,后面还有11月23日的胸部CT,谢谢您的支持
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发表于 2017-8-3 17:51:45 | 显示全部楼层
路过学习了,谢谢老师分享
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发表于 2017-8-3 17:52:23 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,路过学习了
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发表于 2017-8-3 20:30:56 | 显示全部楼层
术后先出现湿肺,后培养鲍曼不动杆菌。 是肺炎,

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发表于 2017-8-3 22:44:48 来自手机 | 显示全部楼层
手术后引起的肺部感染,属HAP,设想一下患者如果不做手术还会得肺炎吗?理解浅薄,欢迎拍砖^_^
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发表于 2017-8-4 08:11:32 | 显示全部楼层
符合医院感染,可能胸膜腔感染?术后瘘,多数是感染引起的.
除抗感染外,关键是引流!
临床上会诊过类似案例,多学科会诊!

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赞  发表于 2017-8-9 08:46
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发表于 2017-8-4 08:20:31 | 显示全部楼层
谷子 发表于 2017-8-3 22:44
手术后引起的肺部感染,属HAP,设想一下患者如果不做手术还会得肺炎吗?理解浅薄,欢迎拍砖^_^

同意老师的意见,手术后引起的肺部感染。
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发表于 2017-8-4 08:37:26 | 显示全部楼层
个人觉得是院内获得性肺炎.
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发表于 2017-8-4 08:40:20 | 显示全部楼层
五月清风 发表于 2017-8-3 16:48
谢谢您的支持,该患者术后出现发热,血白细胞及C反应蛋白等炎症指标均升高,肺部有渗出性病灶, ...

应该是HAP吧!无全身表现的局部感染和病毒感染PCT0.3~1.5ng/ml。
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发表于 2017-8-4 08:45:10 | 显示全部楼层
手术后引起的肺部感染吧,应该算院内感染。
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发表于 2017-8-4 08:48:47 | 显示全部楼层
应该是手术相关肺部感染,痰培养也有鲍曼
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