【病例讨论-2】当“它”来袭，您准备好了吗？（答案及总结在16楼）

五月清风

及时明确感染性疾病的病原学诊断是合理使用抗菌药物的前提，这需要我们对微生物的特性、感染性炎症指标的意义、感染影像学表现都有一定的熟悉和了解，特别是对有传染性的感染性疾病更应提高的警惕，及时识别，及时治疗，及时隔离，通过下面这个病例的探讨，让我们增进对一类感染性疾病的熟悉和了解。

一、病例详情
患者女性，29岁，工人，足月产后半年，肥胖，因“发热伴全身肌肉酸痛、乏力6天”收住入院，发热体温38℃以上，剧烈干咳伴气促，并出现腹泻症状，入院查体：体温38.5℃，心率：114次/分，呼吸频率：26次/分，血压：114/72mmHg，神志清，急性病容，呼吸稍促，皮肤未见皮疹及出血点，咽不红，听诊心律齐，右肺呼吸音低，可闻及罗音，腹软，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。门诊血常规检查：白细胞计数：4.3×109/L，中性粒细胞82.5%，淋巴细胞计数：0.52×109/L↓，淋巴细胞分类：18.6%↓，超敏C反应蛋白：1.9mg/L，胸片检查提示：两肺纹理稍模糊。入院后的诊治过程：
入院后2天间患者体温始终高达40℃以上，咳嗽剧烈，气急明显，查体两肺湿性罗音，急诊血常规：白细胞计数：2.05×109/L↓，中性粒细胞65.9%，淋巴细胞计数：0.66×109/L↓，血小板计数：62×109/L↓，血细胞形态分析：淋巴细胞分类：8%↓↓，超敏C反应蛋白：68.2mg/L↑，降钙素原：0.41ng/ml↑，血气分析检测：PH 7.41，氧分压（吸氧）：54.9mmHg↓，二氧化碳分压：37.3mmHg，生化：白蛋白：32.98g/L↓，谷丙转氨酶：29U/L，谷草转氨酶：116U/L↑，乳酸脱氢酶：1017U/L↑↑，肌酸激酶：2749U/L↑↑，呼吸道病毒检测：流感病毒A：（-） ，流感病毒B：（-），副流感病毒1、2、3：（-） ，腺病毒：（-），呼吸道合胞病毒：（-），肥达氏反应：（-），血培养：（-），结核抗体：（-）。胸部CT提示双肺广泛渗出性病灶，对比门诊胸片病灶明显进展，入院拟“重症肺炎”给予吸氧、心电监护、先后予以头孢曲松、美罗培南抗感染，并加用奥司他韦抗病毒，甲强龙针抗炎治疗，但患者血氧饱和度仍进行性下降，10升/分吸氧下血氧饱和度：94%。
问题：该病例诊断考虑什么？诊断依据是什么？

往期精彩：

【病例讨论-1】风湿性关节炎or感染性关节炎？？

冬日文竹

是否未完待续，谢谢。

guoli2008

是禽流感吗？H7N9病例

五月清风

问题：该病例诊断考虑什么？诊断依据是什么？

五月清风

冬日文竹 发表于 2017-6-19 14:39
是否未完待续，谢谢。

是的，请等待病例分析

五月清风

guoli2008 发表于 2017-6-19 14:45
是禽流感吗？H7N9病例

请说出您的诊断依据

冬日文竹

五月清风 发表于 2017-6-19 14:47
是的，请等待病例分析

收到，谢谢老师。；；；；；；；；；；

中原一点红

老师有没有流行病学的调查，例如最近有没有家禽接触史。

草莓小花朵

患者胸部影像学资料

五月清风

中原一点红 发表于 2017-6-19 15:57
老师有没有流行病学的调查，例如最近有没有家禽接触史。

很棒，想到禽流感了

院感小哥

A：发病第二天胸片：两肺纹理增粗模糊。



B：发病第六天胸部CT：两肺广泛渗出病灶，左侧胸腔积液。

zhangxinlei

该病例诊断考虑什么？诊断依据是什么？
1.禽流感，是由甲型流感病毒的一种亚型引起的急性传染性疾病。人感染H7N9禽流感病例起病急，一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征等。
2.本患者为产后半年，一般哺乳期常食用家禽类，结合临床表现及影像表现：肺部浸润，诊断H7N9禽流感。

张贵华

如果有家禽接触史，(但不包括食用熟肉，因为高温就把病毒杀灭了）那就不能排除禽流感。

五月清风

张贵华 发表于 2017-6-20 09:55
如果有家禽接触史，(但不包括食用熟肉，因为高温就把病毒杀灭了）那就不能排除禽流感。

很棒，想到禽流感

五月清风

zhangxinlei 发表于 2017-6-20 08:25
该病例诊断考虑什么？诊断依据是什么？
1.禽流感，是由甲型流感病毒的一种亚型引起的急性传染性疾病。人感 ...

五月清风

接着昨天的病例讨论“当它来袭，您准备好了吗？”的第二部分：答案揭晓，第三部分：病例诊断评析；第四部分：关于H7N9我们需知道的几个问题，第五部分：关于H7N9目前存在的疑问？

                                       二、答案揭晓

追问病史，患者近2周有活禽接触史，即送鼻试子标本至当地疾控行流感检测，明确为H7N9，患者住院2天后转至他院进一步治疗，进行辅助通气，抗感染，多脏器功能支持等治疗，患者病情好转出院。

                                三、病例诊断评析

其实该病例中还是有许多蛛丝马迹指向H7H9诊断的，第一：该患者虽然是年青女性，但是产后半年，肥胖体型（产后及肥胖均为禽流感重症的危险因素），第二：患者临床症状表现符合禽流感重症的典型表现包括急性起病，高热不退，体温持续达40℃以上，并伴有全身肌肉酸痛乏力明显，并且气促症状进行性加重，第三：实验室检查：患者感染症状重，而外周血白细胞下降、符合病毒感染表现，淋巴细胞绝对数和分类均明显减少是因为禽流感病毒有抑制免疫作用，肌酸激酶明显升高是因为重症禽流感患者有横纹肌溶解可能，第四：该患者胸部影像学检查符合禽流感肺炎的表现：病变早期肺内即出现肺实变及磨玻璃影，并可见支气管充气征，短期内病变进展迅速，累及多个肺叶和肺段，动态变化快，合并单侧胸腔积液是因为禽流感病毒可以导致血管渗透性增高，所以有胸腔积液，遵循这些蛛丝马迹，询问流行病学史，患者发病前10天曾到过活禽市场，即予H7N9检测呈阳性。

                          四、关于H7N9的流行病学、传播途径、如何防控等我们需要知道的几个问题：

1、  H7N9的传播途径   

      禽流感是近年刚刚被人们发现的新病毒，人类普遍对它缺乏抵抗力，接触后容易感染，一般主要通过人与禽类动物及其排泄物接触而感染，也存在以粪-口、间接气溶胶的方式通过呼吸道和消化道进行传播。

2、  H7N9的临床表现

禽流感病毒感染后潜伏期一般7天左右，病初多表现为流感样症状如肌痛、咽痛、流涕等，因禽流感病毒能损害机体免疫系统，并可导致全身炎症反应，大多数患者进展为肺炎，并可出现ARDS、休克及MODS ，临床表现为高热、咳嗽咳痰、进行性加重的呼吸困难等，可在短时间内出现急性呼吸衰竭的表现及其他多脏器损害的表现，绝大多数禽流感确诊病例均来自重症“不明原因肺炎”。

3、  H7N9的实验室检查表现

实验室检查血白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞降低，并可见多种酶学异常，如丙酸转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。相当比例患者（近40%）出现蛋白尿。

4、  H7N9的影像学变化表现

大多数H7N9患者进展为肺炎，X线胸片和胸部CT可见肺内片状高密度影，并且动态变化较快，病灶一般在短期内发展成为累及多个肺叶和肺段的大片状或融合状斑片影，呈“白肺”样改变。

5、认识H7N9的病原学检测方法

       H7N9的病原学相关检测包括：（1） 病毒核酸检测（PCR）：病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果；（2）  病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出流感病毒，为实验室检测的“金标准”；（3 ）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：可使单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时内获得结果，对快速检测结果的解释应结合患者的流行病学史和临床症状综合考虑。（4） 血清学诊断：检测特异性的IgM和IgG抗体水平，动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4 倍以上升高有回顾性诊断意义。

6、  H7N9的诊断

(1)  诊断H7N9感染病例首先要明确患者有无流行病学史，即发病前10天内，有否接触禽类及其分泌物、排泄物，或者到过活禽市场，或者与人感H7N9禽流感病例有明确接触史。

(2)疑似H7N9感染病例是指具有流行病学史，且无其他明确诊断的肺炎病例。

(3)确诊H7N9感染病例是指有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸到分泌物标本或相关组织标本中分离处特定病毒，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高者。

(4)而重症H7N9的诊断标准是：患者有呼吸困难：成人休息状态下呼吸频率≥30次/分，且伴有下列情况之一:X线胸片显示多叶病变或病灶面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上或病情进展迅速，24—48小时内病灶面积增大超过50%；出现明显的低氧血症，氧合指数低于300mmHg；出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。

7、  H7N9的防控措施

(1) 患者识别的要求：为了早期发现识别疑似患者，预检分诊处应重点询问患者有无发热、呼吸道感染症状、有无活禽接触史等流行病学史等情况，并测量体温；对疑似患者发放医用外科口罩，并指导患者正确佩戴，指导患者在咳嗽打喷嚏时用纸巾盖住口鼻，接触呼吸道分泌物后实施实施手卫生；引导患者到指定的感染科门诊就诊，途中病情容许时戴医用外科口罩。

(2)患者安置的要求：临时安置地应确保相对独立，通风良好或带有空气净化消毒装置，有手卫生设施；

疑似或确诊患者宜安置在负压病区内，应制定探视制度，并限制探视人数和时间；疑似患者单人间安置，确

诊的同种病原体感染的患者可安置于同一病室，床间距不小于1.2米。

(3)培训与健康教育：通过培训等方式提高医务人员对禽流感的诊治能力，增强医务人员的自我防护意识

和技能，医务人员应遵循标准预防原则，并根据人感染禽流感的传播途径采取相应的隔离的防护措施，防护

用品应配备齐全并达到相关要求。

(4)清洁、消毒与灭菌：按规范要求对患者的诊室、病房进行空气消毒，对环境物表及患者接触的物品进

行消毒；患者转出、出院或死亡后，病室应进行终末消毒；医疗废物处理应遵循医疗废物管理的有关规定。

8、  H7N9禽流感的治疗

(1)对症治疗：根据患者缺氧程度可采用鼻导管或面罩进行氧疗，高热患者可进行物理降温或应用解热

药物，咳嗽咳痰患者给予止咳祛痰治疗。

   (2)抗病毒治疗:对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早用抗流感病毒的药物（起病48小时内），在抗

流感病毒的药物中，金刚烷胺类药物耐药率高，不建议用于H7N9禽流感病毒感染患者的抗病毒治疗，建议使用神经氨酸酶抑制剂类药物如奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦等，抗病毒治疗疗程一般为5-7天。

        (3)重症病例的治疗：重症患者的抗病毒治疗可根据临床症状及病毒复制情况适当延长，另对重症病例采

取降体温、纠正低氧血症，防治MODS 和继发感染、维持水、电解质平衡、防治并发症等综合措施。

五月清风

目前关于H7N9存在的一些疑问：（1）H7N9仅仅飞沫隔离+接触隔离就行了吗，是否需要空气隔离？

五月清风

关于H7N9禽流感存在的疑问：（2）当患者怀疑是禽流感时家属要求自动出院，可否能给予自动出院？

guoli2008

这个病例还是比较典型的。。

中原一点红

当时就考虑为禽流感了，还有想到会不会为了喝鸡汤而有家禽接触史。