【病例讨论-1】专栏第一波，请您来会诊（病例已完结，已点评，仍欢迎继续讨论）！

明玥

海燕8008 发表于 2017-6-7 09:52
想了解这个病人有没有羊接触史，发热的热型是什么？可否考虑布鲁氏菌感染，因为布鲁氏菌也可侵犯关节，可以 ...

这例病人没有羊接触史。从病史可以看出病人没有发热史，只是局部症状，在入院时体温37.5℃，略微高于正常而已。

院感小哥

您认为入院诊断正确吗？诊断依据是什么？

根据局部红肿热痛，炎症指标升高，感染诊断可能性大。

是否考虑感染？如果考虑感染，感染病原体可能是什么？

感染可能，但还不明确，非感染性关节炎不排除。

您会选择什么抗菌药物？

暂时不用抗生素，局部冷敷制动，尽快完善检查。

标本是否需要采集？什么时候采集？如何采集？

关节液培养+血培养，使用抗菌药物前采集。

请您给出初始的诊疗方案和下一步的诊疗计划。

局部冷敷制动，必要时给予镇痛。尽快完善关节液及血培养，风湿四项、尿酸、结核等相关检查，MRI等。

中原一点红

中原一点红 发表于 2017-6-6 16:48
体温37.5℃，以及体征皮温升高，局部皮肤略红，轻度压痛，可以诊断感染。应该用抑制和杀灭厌氧菌的抗生素。

没有开发的伤口，是软组织或关节腔的炎症，不是厌氧菌吗？

小敏鱼飞

                                      六月的CASE（二）
经过一天多的讨论，大家应该对这份病例有了基本的认识与诊疗思路，下面我们继续看病情如何发展……
D1：入院诊断左膝周围软组织感染，左膝皮肤软组织轻度肿胀，活动疼痛受限，T:37.5℃，WBC13.67(10E9/L)，N%78.9，CRP＞200mg/L，ESR84mm/L，PCT1.43ng/ml，经验予头孢呋辛钠1.25g ivgtt,Q8h抗感染治疗，七叶皂苷钠静滴消肿止痛。
D2：左膝周围软组织明显肿胀，考虑感染未得到有效控制，改盐酸左氧氟沙星注射液0.4givgtt,Qd抗感染，继续消肿止痛对症治疗，肝、肾功能检查异常。晚11时患者突发高热39.3℃，考虑感染引起可能性大，立即行血培养（血培养结果阴性），继续使用左氧氟沙星注射液抗感染，予退热、补液对症治疗。

D3：患者神清、精神可，发热，最高体温39℃，皮肤软组织仍肿胀。

D4：患者发热，最高体温38.6℃，皮肤软组织肿胀未缓解，感染指标较入院时增高，WBC18.29(10E9/L)，N%85，CRP＞200mg/L，抗感染效果不佳，请临床药师会诊……

问题二：1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？

              2、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？

              3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？

              4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？

欢迎积极跟帖，请大家畅所欲言，大胆说出您的看法，分享您的经验，24小时之后病情介绍将继续……

小敏鱼飞

海燕8008 发表于 2017-6-7 09:52
想了解这个病人有没有羊接触史，发热的热型是什么？可否考虑布鲁氏菌感染，因为布鲁氏菌也可侵犯关节，可以 ...

非典型病菌也考虑到了，赞一个。
布鲁氏菌遇到的不多，我来说一下：临床主要表现为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大，关节痛疼部位多风大关节，其他症状如乏力、食欲不振、精神倦怠等类似于感冒，体温波动式的间歇性发烧，也有表现弛张热。容易误诊。

院感小哥

化脓性关节炎50%以上的致病菌为金色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。考虑关节感染使用头孢呋辛没问题，但左氧氟沙星应该有问题，而且患者有肝肾功能损害，不适合用喹诺酮类药物。只用一天就认为无效也太武断，应该及时留取关节液标本涂片及培养，根据药敏使用抗生素，结果出来前，经验性使用可选用头孢类、青霉素类，确实无效，可考虑万古霉素。关键还得看关节液情况。还有就是排查患者近期是否有其他部位感染存在。

999欣欣向荣

体温高39度应该不考虑结核，如果考虑结核可以抽关节腔液做培养，囊样病灶处取活体组织，其阳性率高。结核菌培养和病理组织学检查同时进行，X线常规摄片是首选的影像学诊断手段之一，此病例需要CT、CTM、MRI或ECT检查，既往体健，肝肾都有损伤，血培养阴性，是否做免疫系统的检查呢？

青藤书屋小读者

是否波浪热？有没有肝脾肿大？如果怀疑布鲁菌感染，可以联系实验室延长血培养时间，加做虎红试验筛查。

高山雪莲W

狼头 发表于 2017-6-6 22:46
好，又有人提出是结核的可能了，也是个思路，如何明确是阳性菌或阴性菌，以及结核感染，甚至是楼上老师提 ...

该病人血沉高，要排除结核的话，最好做一下结核菌素试验。
再做类风湿因子、抗O，血尿酸、血糖等检查，排除风湿及痛风性关节炎。65岁老年人，做一些体检进行疾病排查。
感染性指标高，病人局部又有感染灶，但病人无手术、外伤史，感染病原体来源是否从其他部位通过血液到达左膝？

需要做血培养，采血时最好在体温上升期及使用抗菌素前。采两套血，包括需氧菌及厌氧菌。

关节腔抽液送培养，同时可做镜下涂片，镜下细胞形态数量，有无病原菌。
治疗方案：针对革兰氏阳性菌，或根据药敏。

海燕8008

应用抗生素后再抽取血培养会降低阳性检出率，血培养应该是需氧瓶和厌氧瓶同时做的吧？实验室有没有条件做内毒素的监测？抽取积液做涂片染色，如革兰染色或者抗酸染色，形态学观察更直接，而且可关注到积液中的细胞情况，甚至可做积液的理化分析（糖、氯化物、蛋白等），培养有的时候会受很多限制（如培养条件、培养基、特殊病原体等），真正的病原体很难分离出来。

临海听潮

院感小哥 发表于 2017-6-8 10:56
化脓性关节炎50%以上的致病菌为金色葡萄球菌，其次为链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌等。考虑 ...

赞同老师的处理思路！还需做一些辅助检查！

qwl710622

肾功能异常数值在哪里？

星火

问题二：1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
不合适，疗程不足（不合理）．
              2、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？
药物不良反应，更换头孢曲松或哌拉西林类．排除是否继发胆囊炎？
              3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？
建议明确感染灶，采样后可以调整哌拉西林类？或万古霉素／利奈唑胺．等监测结果后调整？
              4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？
明确病原体很关键，考虑耐药性等，不排除多重耐药菌或真菌？

中华

不应该停用头孢呋辛，即使使用左氧氟沙星

小敏鱼飞

中华 发表于 2017-6-9 16:34
不应该停用头孢呋辛，即使使用左氧氟沙星

是的，停用头孢呋辛过于开断

草莓小花朵

1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
       头孢呋辛属于二代头孢菌素，可用于敏感菌所致的呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤和软组织感染、血流感染、骨和关节感染、淋病、脑膜等其他感染，亦可用于预防术后切口感染。所以使用头孢呋辛是可以的，但是一般情况下建议使用14d，若疗效不好，也应该观察3-7天后再更换抗生素吧，应用一天就停药有点太武断。

2、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？
       左氧氟沙星注意事项：不宜用于18岁以下患者、孕妇和乳妇、有中枢神经系统疾患者避免应用；高龄患者及肾功能减退者需减量用药。左氧氟沙星主要以原形自肾排泄，在体内代谢甚少，所以肝病时正常剂量使用，严重肝功能减退者，减量应用。此患者肾功能正常，肝病还未到严重肝病的程度，所以可以继续使用。

3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？
       做为临床药师，见到此病例，第一反应，使用抗菌药物前为何不送检？为何到第四天了也未送关节液培养或者涂片？有没有其他部位的感染？
      此患者虽血培养阴性，但不能排除血流感染。综合患者情况，考虑金葡菌感染可能性大，链球菌属、淋病奈瑟菌及革兰阴性杆菌也有可能，在感染病原体不明的情况下，此患者选用抗菌药物时应考虑以下几点：1.骨、关节腔内药物浓度高；2.细菌对药物不易产生耐药性；3.患者肝功能异常，应避免经肝代谢或清除的药物应用，并在用药期间注意可能发生的不良反应；4.不宜将抗菌药物作关节腔内局部注射。综合考虑选用万古霉素+左氧氟沙星，动态监测肾功能。          

4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？
     不是医生。。。。。。

博博

1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？

答： 初始治疗方案我会选三代头孢啊。用头孢呋辛意思是偏重考虑阳性菌... 对于这种骤然起病，病情发展迅猛的，不敢胡乱猜是什么菌。（群里有同行考虑布氏菌，有这意识很好，但如果无相关病史，还是应该从常规做起。特殊致病菌应该在常规治疗无效后再行考虑，不知说得对否，望大家指正一同学习）。

第二轮案例发布，仍没有提供穿刺液的性状、颜色、气味和量等信息。我觉得这也是关键点，不然就是胡思乱想了。

患部明显肿胀且较入院当天有进展，持续高热，左氧使用3天未好转，警惕化脓性关节炎。早期尽快明确诊断、并进行有效的治疗很重要，怕细菌毒素蛋白酶等对关节软骨造成破坏，致关节功能障碍。

鉴于此，第二天换药我觉得也可以。         

2、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？

肝功轻中度异常，左氧可以使用。病例未提供患者身高体重等信息，治疗剂量的设置是否合理？这是一个需考虑的点。剂量的设定也蛮重要，若因治疗剂量不足致疗效不好，就可能会误导临床。

              

3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？

  始终觉得在病例信息不完整的情况下想用啥治疗方案，有点.......。

（提供一下思路）左氧使用无应答，病程仍有进展，下一步还需考虑耐药菌。PS 如果患部有脓液，那即便用对药也可能疗效差,所以整个治疗方案不应单单关注用了什么药。           

4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？

肿胀明显，若我是临床医生，我会看患部情况考虑外科介入清创引流+积极的抗感染治疗。另制动不提倡。
哦，还有血培养即使一次阴性，仍继续做... 再送！

其余思路，跟我之前回复的连贯......

esuoting

问题二：1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
可以使用头孢呋辛，二代头孢覆盖了皮肤关节软组织感染的常见病原菌，疗效需要观察，第二天就更换药物依据不足。
              2、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？
病史中提到患者入院后肝肾功能检查异常，但未见肾功能结果，使用左氧氟沙星需要慎重。
              3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？
积极查找可能的病原体，有方向后再考虑用药。如更换，可以考虑覆盖MRSA。
              4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？
患者发病6天入院，主要表现为1.左膝关节红肿热痛，活动受限，2.发热，体温最高39.3℃，3. 感染指标升高WBC13.67(10E9/L)，N%78.9，CRP＞200mg/L， PCT1.43ng/ml ，复查WBC18.29(10E9/L)，N%85，CRP＞200mg/L，4.肝肾功能异常5. 血培养阴性；6. 头孢呋辛治疗4天效果不佳。
1.首先考虑感染性疾病，关节腔感染or关节周围软组织感染or二者皆有，患者无外伤，无手术病史，病原体经血源性途径传播的可能性大，需要仔细查体寻找其它远隔部位的感染灶或慢性感染灶，这种感染灶症状不明显，可能被忽视，比如足部真菌感染，皮肤疖肿，或泌尿道生殖道，或者鼻咽部慢性感染。 2.如果是少见病原体感染，患者是否存在免疫功能低下？还要注意CA-MRSA，虽然是社区感染，MRSA仍有可能。3. 门诊左膝CT未报关节积液，但仍可做关节穿刺，涂片及培养；另外，血培养是否做了双侧双管？4.发热、关节炎，肝肾功能异常，关节炎是否全身疾病的一种表现，患者有无皮疹，有无肝脾大，有无淋巴结肿大？非感染性疾病尚不能完全排除，进一步查风湿、痛风等。PCT需要复查。

甜橙子

1、您认为经验性使用头孢呋辛钠合适吗？第二天更换药物时机是否合理？
定性：感染性。首先该病例起病急，以单侧膝关节红肿疼痛为主，感染性指标升高（血常规、降钙素原、CRP），伴反复发热，应该是要考虑感染性疾病。风湿免疫性疾病、痛风、肿瘤等不支持。
   定位：左膝关节红肿疼痛，应该要考虑病灶在左膝关节。但同时需要警惕有无血流感染、或其他部位迁徙性病灶，如肝脓肿、肺部病灶、感染性心内膜炎等，需要行胸腹部CT、心脏彩超了解。
定因：细菌感染可能性大，因白细胞中以中性细胞比率升高为主，降钙素原升高，但如我免疫缺陷疾病、无外伤等诱因，则发生单纯细菌性关节炎可能性小。可行关节液涂片、培养、反复行血培养（畏寒、寒战时、使用抗菌药物之前，至少2套4瓶）
       需要警惕有无结核感染或真菌感染、非典型病原体等感染可能，同时行输血前全套、PPD皮试、TB-IGRA或T-SPOT、真菌G试验、Gm试验等检查。
       前面老师提高布鲁菌感染，可以警惕，但目前该患者仅有膝关节疼痛，无波状热、多汗、无脾大、三系减少等，无流行病学史不支持。
       如早期经验性抗细菌感染治疗，也建议以覆盖阳性菌为主，建议选择头孢一代，仅使用1天就换为左氧氟沙星是不合理的。观察2-3天建议再换药。
2 、患者出现肝功能异常时，左氧氟沙星的抗菌药物能否继续使用？为什么？如果您认为需要更换，更换哪类抗菌药物合适？      
    左氧氟沙星主要以原形自肾排泄，在体内代谢甚少，所以轻度肝损害时正常剂量使用，严重肝功能减退者，减量应用。此患者肾功能正常、无严重肝病，可以继续使用。
3、患者抗感染治疗四天后症状未缓解，如果您是临床药师来会诊，考虑更换什么药物？如何使用？
      ——
4、如果您是临床医生，请问下一步的诊疗计划是什么？
    明确感染灶及病原体是关键，所谓精准治疗，尽量使经验性治疗改为目标治疗。
抗感染治疗四天后症状未缓解，我会暂停使用抗菌药物，观察体温、病灶情况、患者精神状态，给予局部对症处理，请外科会诊处理局部病灶，是否可以穿刺引流、取标本检查。如体温再次反复达39℃，再考虑有无耐药菌感染可能。
    下一步完善检查：胸腹部CT、心脏彩超、关节液涂片、培养、反复行血培养、输血前全套、PPD皮试、TB-IGRA或T-SPOT、真菌G试验、Gm试验等。这个时候还需要再次复查血常规、降钙素原、CRP观察有无动态改变。
     

冬日文竹

T:37.5℃，WBC13.67(10E9/L)，N%78.9，CRP＞200mg/L，ESR84mm/L，PCT1.43ng/ml。还是怀疑感染的，需要进一步的关节腔积液和血的培养。