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医院感染管理科“十三五”发展规划 （2016―2020年） 为全面实施《健康中国》行动规划，《德阳市十三五发展战略》进一步加强医院感染管理工作，降低发生医院感染的风险，提升医院感染管理及业务水平，保障医疗质量和医疗安全。根据卫计委《13项医院感染管理质量控制指标》、《预防与控制医院感染行动计划》、《三级综合医院评审标准》、《绵竹市人民医院五年发展规划》，结合目前我院医院感染管理、监测、防控工作实际，特制定本发展计划。 一、工作目标 1、总体目标 在医院整体发展规划的指导下，以“精准感控、循证感控、预防为主、贴近临床”为工作理念，坚持“科学防控、规范管理、突出重点、强化落实”的原则，进一步健全医院感染防控体系，完善各部门、各学科间的沟通协作机制，夯实感控三基，强化感控意识，探索并逐步实施信息化大数据的管理工作模式，持续提升感控工作效果和效率，使感控工作步入科学化、规范化、精准化的轨道。 2、具体目标 1 、依据感控相关法律法规加强管控，避免和减少因外源性可控制感染所致的投诉和纠纷案例，保障医疗安全。 实施年限： 2016-2020年 2 、重点监测、有效干预，早期发现及时干预医院感染可疑流行及暴发事件，无重大医院感染责任事件发生。引入院感监控系统软件，借助信息化建立高效的监测报告体系，重点提高医院感染暴发识别、预警能力，增强监测的敏感性。用数据说话，做好运营成本、重点指标、重点科室、重点部门、重点人群的风险控制，同时使各项院感质量控制指标更为准确及时。 实施年限：2016-2020年 院感监控系统软件引进并实现与HIS、LIS等医院管理系统的数据共享。 实施年限： 2017年 3、加强医院感染多学科、多部门的沟通合作，建立合理高效的医院感染管理的多学科、多部门联席合作机制，共同推进医院感染各项防控措施的有效落实。 实施年限：2016-2020年 4、加强医院感染专业队伍建设，提高专职人员素质和临床满意度。建立一支由护理学、临床医学、预防医学、微生物学、药理学等专业人员组成的医院感染管理专职人员队伍，把医院感染管理科建设成一个学习型、实干型、服务型团队。围绕中华预防医学会医院感染控制分会主席胡必杰教授的宗旨：“不懂感控的临床医生，不是好医生；不懂感染的感控人员，不是好感控！”把临床感控小组建设成一支懂感染、懂感控的队伍，提高临床医生对感染性疾病的诊断水平，提高防控意识和感染控制能力。 实施年限： 2016-2020年 5、巩固和发展创建“三乙”医院成果，积极应对等级医院复评工作，在复评工作中起示范和表率作用。 实施年限：2016-2017年 6、加强重点部门和重点环节管理，全面落实医院感染防控核心措施，标准操作规程（SOP）。针对重点部门和重点环节，完善相关技术标准和SOP，落实各项有效防控措施，开展重点科室、环节、操作感染风险评估与改进活动，降低发生医院感染的风险。实施重点科室院感监控体系的构建与运作。 实施年限： 2016-2020年 7、加强多重耐药菌医院感染预防与控制。采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。加强微生物室实验室建设，提高学术水平和检测能力，能及时准确反馈细菌耐药性分析，推进我院对感染性疾病的诊治水平和院感防控能力。 实施年限： 2016-2020年 8、全面开展医院感染监测，扩大目标性监测范围和干预措施的实施。利用医院监测软件，建立预警机制，实现感染防控的 “ 关口前移”--前瞻性监测，避免发生医院感染暴发。利用监测软件，更好的开展目标性监测，进行科学统计，利于开展科研和学术论著。 实施年限： 2016-2020年 9、加强科研、教学、人才培养，积极开展基于临床实践的医院感染防控措施与策略的研究，使我院的医院感染管理工作处于本地区领先水平。 ①完成科研立项1-2项，每年发表交流科研论文1-2篇。根据目标性监测项目指导临床科室开展感控、护理科研、新技术。 实施年限： 2016-2020年 ②在绵竹地区创建区域化消毒供应中心，为全市各级医疗机构提供清洗、包装、灭菌配送服务，保障外科手术患者的安全。 实施年限：2017年 ③院感科专职感控人员入选四川预防医学医院感染管理专委会委员和青年委员。 实施年限：2016年 ④设计和实施全院感控质量改进项目活动竞赛（品管圈、PDCA）。 实施年限：2016-2017年 ⑤与科教科协作成立“医院感染预防与控制工作坊” 提供感控实践培训场所，创新培训形式、提高培训效果。 实施年限：2016-2017年 10、根据国家卫计委《13项医院感染管理质量控制指标》、国家院感质控中心制定并推行的2个专项工作指导方案即《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》和《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》，确定我院感控工作的思路和重点工作，并在诊疗护理工作中推广落实。 实施年限： 2016-2020年 11、进一步加强医务人员职业防护，制定和完善职业防护管理办法与措施。 实施年限：2016-2017年 12、与勇苧公司协作，改变清洁用具的复用方法，建立中央清洗部，在我院实现保洁用具的集中清洗、消毒、干燥、集中配送。 实施年限：2016-2017年 13、参与完成第二住院大楼内镜中心、医疗废物、污水处理等重点部门的布局流程审阅及施工现场消毒屏障隔离工作督导等。 实施年限： 2016-2020年 14、建立内镜诊疗中心，将胃镜、肠镜、纤维支气管镜、纤维喉镜等集中管理、治疗、清洗、消毒灭菌，提高内镜诊疗的安全水平。 实施年限： 2016-2020年 15、建议建立医院感染质控中心，充分发挥医院感染管理专业委员、质量控制中心分中心专家作用，加强对医疗机构基层医院感染预防与控制工作的培训咨询、经验分享、现场督导，提高我市医院感染管理水平和能力。 实施年限： 2016-2020年 二、具体办法和措施 1、健全完善组织管理体系建设，充分发挥三级医院感染管理体系作用。 1.1院感委主任、分管院长参与感控工作督查，拟采用行政、业务查房，集中全面检查、随时抽查等方式，对重点科室、重点部门、各科医院感染管理工作进行指导、监督、协调、咨询和培训，及时发现医院感染的隐患和风险；落实医院感染管理会议制度，每季召开科室院感管理小组会议，每半年召开医院感染管理委员会、多重耐药菌管理联席会议、质量追踪会议2-3次；科室感控工作实行科主任负责制，将医院感染管理监控指标纳入科室负责人绩效考核内容，医疗、护理、医技等兼职人员合理分工负责完成科内的监测、监管、教育培训和干预，保证兼职人员每周0.5—1个工作日的时间，完成观察和督导手卫生时机、无菌技术、三管一部位、多重耐药菌防控措施执行、标本采集质量、清洁消毒灭菌、隔离、医疗废物分类管理等重点感控项目任务，以及时监测发现本科医院感染的隐患和风险，提高医疗护理质量，使患者得到安全优质的服务。 1.2运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合我院现有医疗资源和三级医院标准，制定与更新覆盖医院临床诊疗护理活动的感控制度、标准、SOP等，培训相关人员知晓执行，提高我院医院感染的科学防控水平。 1.3建议为院感科配置预防医学专业、专职护理监测人员各一名、并实行新上岗本科医学生、研究生院感科轮转制度。 1.4院感科继续秉持一切为临床服务的理念，坚持正确的职能定位，承担医院感染管理和业务技术工作，提升合作和沟通、质量改进和落实能力，为临床感控当好哨兵、督察、参谋和培训师，有效降低医院感染的风险、避免重大医院感染责任事件的发生。 2、根据国家院感质控中心推行的《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案，在全院持续推进手卫生工作，通过开展主题活动、多种平台进行宣传与培训，进一步提高手卫生依从性，持续改进手卫生管理，力求全院医务人员洗手正确率达100%，洗手依从性达95%。 3、引入“清洁医疗”的理念，逐步实施环境感染控制干预措施，减少医院感染的发生。与勇苧公司、总务科、护理部合作改善医院的环境，优化清洁用具清洗消毒流程。拟建立中央清洗部，采用机械清洗、热力消毒、机械干燥等方法对抹布、可脱卸式拖布进行集中处置，在我院实现保洁用具的集中清洗、消毒、干燥、集中配送（需配置工作人员及提供场地）。 4、根据国家院感质控中心推行的《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》专项工作指导方案，与护理部合作加强安全注射的宣传和培训，制定出相应的规章制度和标准操作规程，在控制成本的基础上，倡导使用安全注射用具，规范操作行为。 5、建议建立集中的内镜诊疗中心，将胃镜、肠镜、纤维支气管镜、纤维喉镜等集中管理、清洗、消毒灭菌。配置满足需求清洗消毒灭菌及监测设备设施、增加内镜数量；依据相关法规、标准、指南、规范性文件等制定和完善医院感染管理和清洗消毒的各项规章制度并认真落实；培训专业人员、加强监测清洗消毒灭菌质量的监测，保障病人的安全。 6、全面开展医院感染监测，加快信息化建设，提升医院感染管理的质量和效率。在原有监测、监控工作的基础上，建立医院感染实时监控系统，结合13项医院感染相关的质控指标进一步规范监测工作，逐步建立基线数据，以适时、月反馈，季、半年、年监测分析报告等提供干预和评价效果。 6.1按照等级医院评审院感要求，开展重点科室、重点环节、重点人群的监测。制订详细、可行的综合性、目标性监控计划，结合实际完成现患率、ICU医院感染、手术切口感染、三管感染、多重耐药菌感染、职业暴露等监测数据的收集和上报，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感染不良事件的发生。在原有基础上逐步扩大目标性监测的范围，实施进一步的干预措施，减少感染的发生，缩短住院天数。重点监控医院感染率及干预组合措施执行依从性（如VAP、CRBSI、CAUTI和SSI、血透事件等）。根据监测结果落实重点科室、重点环节、重点人群的针对性的控制措施。 6.2 手术部位目标性监测与干预措施：根据我院外科手术部位监测结果，组织进行持续质量改进项目（降低感染率），落实手术部位感染预防的措施。运用追踪方法学，采取感染病例个案（查阅病历、手术跟台）追踪、系统追踪，对术前、术中、术后各个环节危险因素进行认真调研、分析,与科室沟通反馈提出降低感染的改进措施，并进行持续质量改进。 6.3 导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染预防：实施感染预防措施核查表制度，按照卫生部指南，进一步降低感染率，目标值降低。 6.4 呼吸机相关性肺炎的预防：落实各项VAP的BUNDLE措施，进一步降低感染率，目标值降低。 6.5 多重耐药菌监测与监控：及时发现多重耐药菌的流行趋势，降低多重耐药菌医院感染。落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，完善多重耐药菌防控多部门协作机制，做到分工明确，深度合作，联防联控。重视微生物室自身能力建设，增配人员，进修培训，提高无菌标本送检率、多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平，规范微生物标本送检，严格血培养指征，定期检查考核、通报。对ICU和检出耐药菌病例的科室进行重点监控，明确、追踪耐药菌阳性的感染或定植病人，监督指导相应的消毒、隔离措施、标识等制度和措施的落实情况。认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定。按时准确网报我院的监测信息至国家、四川省细菌耐药监测网。 6.6 规范医务人员职业暴露监测：建立血源性病原体职业防护委员会，做好职业防护，及职业暴露监测，保障医务人员职业安全。医院开展急症检验“感染性标志物”，能在4小时内对职业暴露者及时评估及采取预防措施。医院为医务人员免费开展检验及准备预防用药。 6.7做好环境卫生学监测：继续加强高危科室环境微生物学监测，及时解决监测中发现问题。引进ATP荧光检测仪，严格按照《消毒技术规范》的要求进行监测、监督，对监测资料及时认真地总结分析，发现问题，及时反馈信息，查找原因，提出整改措施，追踪改进情况。 7、加强医院感染防控多学科协作。
完善医院感染管理的多学科、多部门合作机制，加强学科、部门间协调沟通，明确分工职责，落实工作责任，共同形成合力推进医院感染各项防控措施的有效落实。与医务科、护理部联合开展质控、查房、演练，与科教科合作组织感控三基闭卷考试专场。与感染科、医务科共同建立“感染性疾病诊疗思维训练营”，倡导临床医生、病理科、药剂科和微生物实验室医生积极参与，开展“看图识感染、抗菌药物合理应用、临床微生物大讲堂、疑难感染病例讨论、医院感染诊断标准、多重耐药菌防控”等学术交流活动。
8、加强感控 “应知应会”的教育与培训。 计划性和灵活性相结合，开展多种形式、多层次医院感染法律法规、防控知识培训宣传、演练、考试与考核、竞赛活动，以提升全员感控意识，提高感染防控措施的依从性和执行力。筹划并组织开展 “感控宣传月”活动；拟组织开展各科院感专（兼）职人员感控专业知识多媒体制作及讲课比赛。通过院内网、微信、电子显示屏、专题学术讲座等途径进行培训。选派相关专业人员、专职人员参加全国、省、市组织的医院感染管理及医院感染新进展培训班。 9、落实评审标准，为复评作好准备。 继续认真按照各项标准要求，对照梳理、督查、整改医院感染管理工作，推动高风险科室感染控制、手卫生、多重耐药菌监控、医务人员职业安全防护等重点工作，应用持续改进方法与工具（PDCA）、追踪方法学、品管圈等开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价，引进先进管理方法，调动广大医务人员加入医院感染管理的主动性和创造性，发挥集体智慧，拟在全院范围内开展医院感染管理品质管制圈（品管圈QCC）活动，通过成立多种形式的医院感染管理品管圈，如ICU、手术部位等医院感染监控圈（降低感染发生率）、手卫生管理圈（提高手卫生依从性）、职业安全圈（降低重点人群针刺伤发生率）、多重耐药菌管理圈（提高多重耐药菌医院感染的防控水平、规范微生物标本送检）等，从而提高感控措施的执行力，丰富完善医院感染管理模式和PDCA质量改进的案例 。 10、进一步增强依法管理意识，认真贯彻落实相关法律法规、加强流程管理和执行力，严格督导，借力（多学科、多专业合作）规范操作、通过对全员，与面对面个案培训，强化感染风险的知情告知及医患沟通、医院感染防控措施的执行、病历的证据作用，排查安全隐患，避免和减少因等医源性感染所致的投诉和纠纷案例，保障医疗安全。 11、履行医院感染管理专业委员、质量控制中心分中心专家职责，提高我市医院感染管理水平和能力,通过建立“绵竹感控微信群”及时分享最新感控资讯，开展常见问题的讨论和交流，促进专业水平的提升，引领我市医院感染管理工作走向科学化、规范化。 医院感染管理科 2016年8月11日
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