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2015年10月6日，新加坡向外界披露，某院发生25例患者集体感染丙肝事件，舆论哗然，公众无不期待着事件的调查结论和责任认定。12月5日，历时2个月的调查后，新加坡中央医院（SGH）院内丙肝感染暴发事件终于尘埃落定。独立调查委员会指出此次集体感染事件，是多种因素叠加造成的。同时，对该院医院感染控制措施、疾病暴发监测及响应机制提出了一系列意见和建议。涉事医院应采取一切可能的措施，补救薄弱环节。 前事不忘后事之师，针对新加坡中央医院这次影响广泛的暴发事件及其处理经过，SIFIC官微组织专家进行了翻译和总结，我们也能够从中吸取经验。 首先，我们先来回顾下整个过程： 一、暴发事件1.从2015年4月底至5月结束，新加坡中央医院肾内科注意到HCV RNA检测的阳性数在增加。6月初的短短几周内有5例住院患者新被确诊为HCV感染。 2.在意识到HCV感染病例数异常增高后，5月中旬肾内科对血液透析中心进行了检查。此后，联系该医院的感控办，对潜在的暴发进行了调查。同时，临床医生对肾内科所有肝功能检查异常患者进行HCV检测，发现了更多感染病例。 3.基于感染控制小组的调查结果，从2015年6月24日起在67号病房和全院实施加强医护人员手卫生、使用一次性血液透析器和单用药瓶取代多剂量药瓶等干预措施。 4.2015年9月25日SGH就HCV聚集性感染病例向卫生部长做了汇报，并告知22个感染病例已被侦测到。卫生部长直接任命一个独立审查委员会（IRC）对SGH的调查和行动进行客观和严格地审查。 二、调查过程1. IRC委员会主席将委员会分成三个职能团队：流行病学团队、案例评审团队以及质量评价团队，由临床流行病学、数据分析、生物统计学、遗传学、感染控制、风险管理和组织领导力方面的专家组成，针对此次暴发进行调查。 2.确认暴发及暴发的的时间、地点和人群。 （1）调查。基于SGH的报告，已确定的22例感染者感染时间段为2015年4月初至8月初。地点最初是在肾内科64A病房,随后于2015年4月6日迁延至67病房, 2015年8月28日又回到64A病房。新加坡中央医院实验室发现一个共同的HCV基因型1 b(后来由A*STAR实验室证实)。同时回顾了新加坡中央医院实验室(为新加坡的多个研究所提供HCV RNA检测服务)的5年工作记录，结果显示这期间HCV RNA阳性病例数并没明显增加。另外,新加坡中央医院实验室分析所有从1月到2015年6月的HCV RNA阳性样品,没有发现任何两个病例感染同一株丙肝病毒。由此，确认了暴发。 （2）查漏。为搜索出所有早发和迟发的HCV感染病例（病例搜索），将病例定义为：2015年1月-6月期间（后将时间延长至2015年9月），曾入住64A和/或67号病房且HCV RNA 检测结果为阳性的患者。这个时间段是由SGH根据“绝大多数感染患者在感染10-12周后出现阳性结果”这一基础上制定的。又筛查检出3个患者存在HCV感染。至此，院方共联系到925位病人（占1004位需筛检患者的92%）。其中，有3位患者检出同一基因型的HCV 感染，另一位患者为不同基因型感染。HCV RNA 阳性且为同一基因型HCV感染的患者总数达到了25位。 （3）确诊。病例调查组采用美国CDC的病例定义来确定丙肝急性感染。这个过程包括回顾临床病历记录和实验室检查，从而确定哪些病例归为“确诊感染”，哪些归为“可能感染”，或“疑似感染”和“不确定感染”。25例患者中，有22例完全符合“确诊HCV急性感染”或“很可能感染”的严苛标准。鉴于存在密切的流行病学联系（传播期间入住受牵连病房（64A和/或67）），加之从实验室分析中病毒的紧密聚集性，所有25例患者可归为同一簇，包括3例不能归为急性感染的患者。 （4）病例描述。25例患者的平均年龄是51岁，男性占48%。20例患者（80%）接受过肾移植术（1992-2005年间）且仍在服用移植后免疫抑制剂。20例患者中，有17例（85%）在新加坡接受了肾移植术。有12例（48%）入院期间还在进行血液透析；其中，9例（36%）入院前在院外做透析。3例患者（8%）既未做肾移植也未进行血液透析。糖尿病是最常见的基础疾病（40%的病例罹患）。25例患者中，8例死亡。病例调查组回顾以上，认为HCV感染可能是其中7例患者的间接死因。 3.查找传染源 鉴于HCV感染的特点，感染病例可能很长一段时间内不表现出任何的临床症状，从而导致了漏检和漏诊。为了更好地查明这些病例的感染时间，给入住第64A和67号病房的每一个感染病例确定了一个感染窗口期，从5天到47天不等。第一个感染窗口期的开始日期估计是2015年2月25日，最后一个感染窗口期的开始日期估计是2015年8月4日。基于遗传学系统发育分析（Phylogenetic study），1名肾脏移植患者被识别为首发感染病例。 4.暴发原因假设 （1）提出假设：IRC做了一个重要的文献回顾。对四个具体的假设进行检验。分别为：药物转移，故意伤害、医用产品污染以及感染控制中的违规行为。并逐一排除。没有任何证据表明是因为药物转移，故意伤害或批次产品污染的原因引起的HCV传播。 （2）对感染控制措施进行评估。质量评价（QA）团队对 SGH 共进行了18次走访，不仅进行实地考察和采访，而且观察医务人员的操作演示。走访的目的是评价感染控制方面需要改进的临床操作流程，查看违反操作规程是否可导致医院感染暴发。同时，调查团队还走访了其余相关区域，包括介入室、放射科、内镜室、实验室和药房。 a 积极的一面：严格的核对制度，充分保护患者隐私，对医护人员的培训到位等。 b 工作中的疏漏： i 环境清洁：电脑医用车（Computerised Medical Cart）、治疗车、治疗室的墙壁以及和67号病房一些病人的房间都发现了污渍。在标准操作规程演示中发现电脑医疗车在操作使用后并未进行充分的清洁。电脑医疗车和护理治疗车在操作中使用后（有潜在的污染）仍被推到治疗室，这时电脑医疗车和护理治疗车并未进行清洁处理，而理论上其应被放置到指定的清洁区。这一做法为交叉感染创造了机会，因为治疗室是准备各种操作所需的药品和清洁物品的地方。 ii 操作不规范：同时发现病房工作人员打开患者的静脉留置管的注射帽来注入药物，而没有使用侧孔。这种做法会造成患者血液从静脉插管处流出的风险而导致环境污染和交叉感染，以及污染物进入患者血液。在标准操作规程的演示中，发现部分工作人员仍未进行充分的手卫生，手卫生依从性仍未达标。工作流程设计不合理导致感染控制措施执行不力，医务人员在病房内为了操作便利会擅自修改操作流程。 5.环境采样 鉴于检查中发现的漏洞，为查明电脑医疗车上的可见污染和不彻底的环境清洁与丙型肝炎感染暴发的相关性，采集了67号病房的环境卫生学样本检测丙型肝炎病毒RNA。从67号病房治疗室的墙面采集的一个样本，丙型肝炎病毒 RNA检测阳性。这个地方曾停放专门配置静脉药物(‘清洁’操作)的护理治疗车。 6.病例对照研究 基于研究中的感染窗口期，为公平比较，仅在25例感染者中，选择有可能在67号病房获得感染的22例作为病例组。则共有22例丙型肝炎病毒阳性(HCV +)患者和78例丙型肝炎病毒阴性(HCV-)患者被纳入研究。结果如下： a. 感染丙型肝炎的患者比未感染丙型肝炎的患者住院时间更长 b. 考虑到延长的住院时间后 i 感染丙型肝炎的患者比未感染患者接受了更多的静脉注射药物，尤其是间断性的静脉注射药物 ii 感染丙型肝炎的患者比未感染患者接受了更多的静脉采血。 具体见附表1.2.3
三、调查结论
1.新加坡中央医院从2015年5月中旬开始调查丙型肝炎感染暴发事件，从2015年6月初起不断加强感染防控措施（如手卫生执行情况检查、停止使用多剂量药物瓶）。该院还加强了员工培训，提高全院的院感防控意识。这些积极有效的举措都缓解了丙型肝炎的蔓延，自8月28日至9月底（IRC要求筛查的最终时间），从67号病房搬回64号房的时间段，均未出现新的感染病例。 2. IRC指出：纵观目前国际概况，丙型肝炎的暴发很难及时发现并进行调查，往往难以找到明确的暴发原因。IRC认为，此次丙型肝炎感染暴发不同寻常，归结于以下因素的共同作用： A 易感人群主要是免疫功能不全的接受了肾脏移植术患者，丙型肝炎病毒进入这些患者（可能为最早感染丙型肝炎的患者）体内导致急性感染，其体内均发现了高水平丙型肝炎病毒。 B 所有的感染病例均多次暴露于静脉注射药物和/或需要采血的实验室检验，因此，院内感染控制措施实施的疏漏加速了丙型肝炎病毒的传播。 C 以下几个潜在的危险因素会促使丙型肝炎病毒在两个病房间传播：感染控制措施的疏漏（尤其是涉及静脉注射过程的流程疏漏）、环境清洁工作、预防环境污染的措施。此外，丙型肝炎病毒具备一定耐受力，受污染的血迹在几周内都具备感染性，因此感控的疏漏增加了其传播的风险。 D 当医务人员和病人从64号病房搬迁至67号病房时，丙型肝炎病毒的传播速度最快（即从2015年4月6日至2015年8月28日）。这可能是由于医务人员对新的工作环境布局的不熟悉、尚未适应新环境和工作流程有关。与之前熟悉的环境不同的流程布局增加了丙型肝炎传播的可能性。 3.同时，IRC指出了医院内管理系统、国家监测系统存在的疏漏。本次丙肝暴发事件突显当前系统处理医院获得性感染的缺陷。由于丙肝是一种不常见的医院获得性感染，并且有不易被及时监测发现的特点（丙肝经血液传播，有较长且变化的潜伏期，被感染者通常无症状），院方没有及时发现暴发的存在和严重性，从而错过了最佳的调查处理时间。从卫生行政部门来讲，卫生部并未设立专门部门来负责不常见的医院感染的暴发处理事宜，这使卫生部对突发事件的应变能力大打折扣，此外，由于缺乏对不常见和不熟悉事件的明确的应对框架，从暴发的医院到卫生部、乃至卫生部内部，该事件的处理都有所延误，也造成了疫情的恶化。 （1）肾病科在5月中旬意识到某些地方出错，并着手调查，但之后在6月初才将此事报告至感染控制部门。7月早期的系统进化测试初步结果显示了病例间的密切的基因联系，指向暴发是由一种常见的基因型的丙型肝炎病毒引起的。 （2）国家监测系统（传染病报告系统、国家器官移植组、卫生部临床质量、绩效和技术部门）相继发现了病例的聚集，临床质量、绩效和技术部门在6月23日要求医院的临床管理办公室将此次事件作为严重报告事件进行上报，但新加坡中央医院并没有执行而且没有解释原因。卫生部也没有询问事件后续情况。直到新加坡中央医院团队觉得已彻底完成调查，才向卫生部报告该事件。
四、推荐措施
总结和建议部分主要包括三个方面的内容：感染控制、丙型病毒性肝炎的监测和暴发应急系统的响应。 1.感染控制 a. 审查感染控制方面的标准操作流程（SOP）和实践，检视医院中的环境污染以降低风险，确保采取恰当的环境清洁和消毒措施。 b. 执行标准预防措施，详细措施可以参考美国CDC的相关指南。 c. 加强监督管理，督促员工严格执行SOP操作。 2.监测体系和暴发响应系统 a. 完善国家急性丙型肝炎的报告和监测体系，借鉴国际上的最佳做法并使其“本土化”实践。不论使用何种系统，医院专职人员需对偶发事件做出预警 b. 卫生部指派一个小组进行监测、识别和调查可能的暴发，并确保其具备足够的专业知识进行暴发的调查。医院应继续负起责任，改善院内感染暴发响应的结构、流程和反应力。必要的话还可以通过其他医疗机构和卫生部提升应对能力 c. 要加强医疗相关感染在医疗机构、公共卫生机构和卫生部之间的分级管理，尤其是对偶发和新发事件。要用更清晰的指南来区分不同级别医疗相关感染的影响和严重度、升级的必要性。 综上，新加坡医疗体系，针对此次暴发，经验总结流程如下：
识别暴发→确定暴发范围和人群→提出假设→实地调查走访→环境采样→进行病例对照研究→得出结论→提出改进意见。 调查结束后，改进和追责相关工作才刚刚开始。每一次的暴发调查，都是一个学习的过程，也是我们审视自身不足的过程。纵观国内外任一医院感染暴发事件，无不是多因素叠加造成。任何微小的失误，可能不会造成大的影响，但是许多小的失误，就会叠加成严重的暴发。新加坡中央医院，无论医疗技术还是管理，堪称一流。而针对此次罕见感染暴发的行动流程，以及对事件过后的反思，调查中直面失误的态度，进而促成相关医疗技术的改进，也值得我们借鉴和学习。
以上，是基于调查报告原文提炼的调查流程。特别感谢以下翻译及校对人员。由于篇幅太长，翻译及校审过程中难免疏漏，欢迎提出改进建议。
翻译人员：赵丽华、周艳芝、孔晓明、潘瑜、肖春莲、陈文才、杨冬华、徐世兰、刘欢、王鹏、段立中、雷晓婷、杨小艺、韦艳妮、郑鹏、孔晓明、潘瑜、王珏、李伟杰、莫元春、谢承峰、喻玲丽、邓粮、黄继峥、米热、李兰兰、覃婷、杨乐
校对：付婷婷、徐虹、赵丽华、万艳春、廖丹、乔甫、闫小娟、杨乐、谭莉、干铁儿、谢承峰、马慧、甘文思、刘玉岭、覃婷、郑伟、 徐子琴、罗万军、唐俊、潘瑜、李素艳、雷晓婷 后期审核、编写：陈文森、廖丹 | 
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