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[循证译稿] 2015年美国CDC血透事件监测方案

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发表于 2015-12-27 22:35:45 | 显示全部楼层 |阅读模式
本帖最后由 听.讲 于 2015-12-27 22:35 编辑

2015年美国CDC血透事件监测方案
翻译:唐雨萌、张立国、覃婷、潘磊、罗万军、王凤田
校稿&审核:杨乐、覃婷、陈文森
引子
2011年,美国有超过395,000位患者接受血液透析治疗。血液透析患者需要建立血管通路,这些通路可以是导管置入,或者移植血管、扩大的血管通路。通过穿刺用来清除和血液置管。血流感染和血管通路穿刺点的局部感染会导致血液透析患者患病和死亡。血液透析血管通路类型,按照感染风险由高到低顺序,包括从患者自身血管创建的动静脉瘘、通常由合成材料组成的动静脉移植血管、隧道式中央导管以及非隧道式中央导管。其他通路装置,例如导管移植混合装置,同样存在感染风险。由于频繁住院治疗和抗菌药物使用,血透患者也存在耐药菌感染高风险。评估和跟踪感染率,并且利用这些信息,是预防感染策略中重要组成部分。
了解更多血透感染预防讯息请登录网站:http://www.cdc.gov/dialysis

血液透析事件监测
概述:每个月,医疗机构报告本月初前两个工作日在本机构接受血液透析的门诊患者数量,以此作为血液透析事件监测表格的分母。这种计数方法用来估算处于医疗保健相关感染风险中的患者-月数。在整个月份中,所有在本机构中接受持续性血液透析治疗的门诊患者均纳入国家医疗安全网络(NHSN)定义的三种血液透析事件的监测对象,包括静脉滴注抗生素,血培养阳性,和有局部穿刺点感染的证据。医疗机构使用血液透析事件表格来报告发生在这些患者中的每例血透事件的详细情况。在报告数据之前,医疗机构必须表明它们是按照该方案,并通过收集每月通报计划并且选择“DE.”来完成门诊血液透析中心实践年度调查的。
监测场所:在门诊血液透析中心进行监测。这些中心可能附属于或隶属于一家医院,但是应该服务于血液透析门诊患者。如果其他患者出现(如住院患者、住院腹膜透析患者),报告时要将他们从血液透析事件计算公式的分子和分母中剔除。
监测人群:血液透析门诊患者
                 •包括转院患者
                 •包括门诊腹膜透析患者或接受短期血液透析的移植患者
要求:参加此项研究的医疗机构需根据此方案,使用本文描述的NHSN定义报告数据,以确保各医疗机构报告数据的一致性。从数据获得月的月底开始的30-60天内将其向NHSN报告。如果此后还有其它可报告的数据,研究人员应回顾性地上报以确保NHSN数据的完整性和准确性,这其中可能包括报告额外的血液透析事件和/或修正已有的报告记录。

事件定义和关键术语
        血液透析事件:研究人员应报告3种类型的血液透析事件:静脉注射抗生素;血培养阳性;血管穿刺点化脓、发红和肿胀加重。之后的评估依据也来源于报告的数据,包括:血流感染(BSI),局部穿刺点感染(LASI),血管通路相关血流感染(ARBSI)和血管通路感染。
        21天法则:即一个事件报告原则,它可减少可能与相同的患者问题有关的事件报告数量。法则的要求是2种同类型的血液透析事件发生的时间间隔≥21天,后者要作为独立的事件报告。如果2种同类型的血液透析事件发生时间间隔<21天,后者不被认为是一个新的事件,所以无需报告。21天法则也适用于日历上跨月报告。但是对每一种特殊事件类型应用21天法则时,需参考它们的定义。

静脉注射抗生素:不管开具处方的理由(即,包括与血管通路问题无关的静脉注射抗生素),不管治疗的持续时间,研究人员要报告所有门诊血液透析患者开始静脉注射抗生素或抗真菌药物这一事件类型。开始是指单次门诊剂量或疗程的门诊首剂。报告所有静脉注射抗生素这一事件类型,而非仅仅报告万古霉素的使用。开始使用静脉注射抗病毒药物不要报告。住院患者抗生素治疗出院后需延续,门诊上开始使用时也要报告。
       •21天法则:当一种静脉注射抗生素疗程结束到第二种静脉注射抗生素启用的间隔≥21天,这两次使用才可报告为2个独立的血液透析事件类型,即使使用的抗生素不同。如果一种静脉注射抗生素结束<21天就开始第二次使用,则第二次启用就不认为是一个新的血液透析事件,因此不要报告。
       •门诊血液透析患者的住院抗生素治疗的延续性静脉注射抗生素,用药的起始日就是门诊抗生素治疗的第一天。
       •患者转院:如果一位患者在一所医疗机构血液透析期间静脉注射抗生素,然后临时或永久地转入另一所医疗机构,并继续抗生素治疗,那么第二所医疗机构也应报告静脉注射抗生素开始使用这一事件类型。

血培养阳性:报告从门诊患者或在入院1个日历天内采集的所有血培养阳性标本。入院后的1个日历天,包括当天采集的或入院第二天采集的血培养阳性标本。不管是否怀疑真的感染或该感染是否被认为与血液透析相关,满足以上标准的血培养阳性都应该被报告。
       •21天法则:对于每一个被认为是单独的血液透析事件的血培养阳性,即使病原体不同,血培养阳性之间必须间隔≥21天。如果血培养阳性发生间隔<21天,第二次血培养阳性不考虑为新的血液透析事件,因此不需报告。然而,如果随后的血培养阳性标本中长出不同的病原体,添加该新病原体至已报告的事件中。
       •疑似血培养阳性的来源:指示四个可疑来源之一,血培养阳性是必需的。
          ▫血管通路:如果有血管通路感染的客观证据,选择“血管通路”并认为血管通路是血培养阳性的来源。
          ▫除外血管通路的其他来源:如果(a)或(b)为真时,选择“除外血管通路的一个来源”:
                                                    a)源于其他部位的培养(例如:受感染的腿部伤口、尿)与血液中发现的病原体相同,且该部位被认为是血培养阳性的来源。
                                                   b)有临床证据证明其他部位的感染,该感染被认为是血培养阳性的来源,但是未对其进行标本采集。
         ▫ 污染:如果从血培养中分离出来的病原体被医生、感染预防专家或者护士长认为是污染的,选择“污染”。如果病原体是一种常见的共生体并且仅从众多血培养标本中的一份分离出来,污染的可能性极大。常见的共生体包括:类白喉菌[棒状杆菌,非白喉棒状杆菌];芽孢杆菌[非炭疽杆菌];丙酸杆菌;凝固酶阴性葡萄球菌[包括表皮葡萄球菌];草绿色链球菌;气球菌属和微球菌属。
         ▫不确定:仅在证据不足以判断前三个可疑来源分类的情况下选择“不确定”。

血管穿刺点化脓、发红或肿胀增加:当每一个新的门诊患者任何血管穿刺点有一个或者多个化脓的征象、发红超过预期或肿胀超过预期时,无论该患者是否接受抗感染治疗,报告该患者的情况。化脓永远是值得报告的。如果发红或肿胀超过预期并怀疑感染时,也需要报告。指出有感染征象的血管穿刺点。
      •21天法则:血管穿刺点出现一次化脓,发红或肿胀增加这样的感染征象与下次出现的间隔必须≥21天才被认为是一个独立的血液透析事件。如果血管穿刺点出现一次化脓,发红或肿胀增加这样的感染已被控制,间隔<21天又再次出现,那么这次不认为是一个新的血液透析事件,无需报告。

测量定义o血流感染(BSI):任何血培养阳性。
              o血管通路相关血流感染(ARBSI):可疑来源的血培养阳性应报告血管通路感染或不确定。o局部穿刺点感染(LASI):血管穿刺点化脓,发红,或者肿胀增加并且血管通路相关血流感染征象未出现。
             o血管通路感染(VAI):不是一例局部穿刺点感染就是一例血管通路相关血流感染。
       血管通路类型
在报告血液透析事件时要考虑到事件发生时所有的血管通路和中央静脉导管,即使它们不用于透析,甚至被封管或无功能。
      •非隧道式中央导管:一根被固定在穿刺点,通过皮肤直接穿入静脉,终止于心脏附近或一根大血管附近的中央静脉导管。
      •隧道式中央导管:一根从穿刺点进入,在皮肤下行走一段距离穿入静脉,终止于心脏或其附近或一根大血管的中央静脉导管。
      •移植血管:一根通过外科手术建立的连接动静脉的血管,为血液透析提供一个永久性的血管通路,其为植入性材料(通常为合成材质)。
      •瘘:一根通过外科手术建立的直接连接动静脉的血管,为血液透析提供血管通路。
            o钮眼(buttonhole):留置针技术即在与瘘的穿刺点相同的部位使用钝头针(套管)插入以使用其已建立的血管通路。患者血液透析之前有过留置针,要报告其留置方式。
      •其他血管通路:包括导管移植混合装置,输液港以及不符合上述定义的其他血管通路装置。不要使用这一定义来报告血管通路,如移植血管、中央静脉导管或瘘。也不要用来报告用于腹膜透析的血管通路。
             o导管移植混合装置:同时带有导管及移植血管的皮下植入管,能绕过患者的中央静脉系统直接从靶动脉向心脏供血(如HeRO®血管通路装置)。

报告指南研究人员务必按照本方案中所列NHSN表格和/或其定义来收集所需的数据。每个表格都有一个相应的填表说明。
每年完成一次调查:医疗机构登记后每年完成一次门诊血液透析中心患者实践调查表(CDC57.500),调查结束后收集血液透析调查的数据并在二月份上报NHSN。
完成每月报告计划:NHSN通过每月报告计划表(CDC57.501)完整地向疾病预防控制中心(CDC)通报选定的每一个数据,以示其致力于遵循NHSN监控方案,这些数据被称为“计划内”。每月报告计划必须在数据录入NHSN前的当月完成。

•医疗机构应根据上述方案进行数据报告,在“门诊血液透析中心”中的“血液透析事件”复选框中保存每月报告计划,每个月这些医疗机构都在参与血液透析事件的监控。
不要选择“这个月无NHSN报告”,这个复选框表示该月该医疗机构未遵循NHSN血液透析事件监控方案(例如该月此医疗机构被关闭)。
每月报告调查分母数即基数:统计使用不同血管通路类型的患者基数用于评估与发生血液透析事件相关的患者-月份的数值,每个月报告基数,报告“血液透析事件监控基数调查表”(CDC57.503)中当月前两个工作日在门诊血液透析中心接受透析的患者数量及其采用的血管通路类型。
无论是否发生血液透析事件,每个月都应进行报告。报告病例含所有血液透析门诊患者包括短暂透析患者,但应排除非血液透析患者及住院患者,每个患者只计算一次,如果某患者有多个血管通路,应计算其感染风险最高的一个血管通路(注意:这个血管通路可能不是目前用于透析的通路)。

查看血液透析事件监控表格中每项的填写说明。
640.webp.jpg

工作日:指每月的前两个“工作日”能够提供机会抓取排班表和患者。
•例如,如果一个医疗机构每周透析患者6天,星期一到星期六,该月的第一天是星期日,那么星期一和星期二将是该医疗机构该月的前两个工作日。
图2.jpg
•提供夜间血液透析的医疗机构,工作日应包含夜间血液透析的患者。
•工作日是按照日程表单独轮流安排的———实际患者的调查并不是决定工作日的标准。
•如果该医疗机构当月关闭,则不要填写基数调查表。
分子数据月报表:分子是在规定的时期内发生血液透析事件的数量。在该医疗机构接受血液透析的所有患者每发生一例血液透析事件则需要完成一张透析事件调查表(CDC57.502),如果该医疗机构没有血液透析事件要报告,那么该月的调查表填写“零报告”。
报告血液透析事件:在医疗机构接受门诊血液透析治疗的所有患者,即使没有纳入分母,也要进行血液透析事件监控。包括在该医疗机构进行短暂地血液透析发生了血透事件的患者。
有以下一个或多个情况的血液透析门诊患者均要填写血液透析事件调查表:
     •静脉注射抗生素
     •血培养阳性
     •血管穿刺点化脓,发红,或肿胀增加
查看血液透析事件监控表格中每项的填写说明。
多个血液透析事件:如果多个血液透析事件一起发生,作为同一患者问题的一部分,也应填写相同的血液透析事件表格上报。例如,一位患者既有血培养阳性又有静脉注射抗生素这两个事件,其应被记录在同一张表格中。当报告多个血液透析事件时,“事件发生日期”通常填第一个事件发生的日期。根据血液透析事件定义中的21天法则。与血液透析无关的事件不要通过表格上报.
图3.jpg

零报告:每例血液透析事件类型每月需要进行统计。无论是(a)以一个或多个血液透析事件调查表报告的事件,还是(b)以“零报告”的形式上报,要核验血液透析事件基数以确认该月没有发生这类事件。
数据分析血液透析事件发生率按照血管通路类型进行分类,以每100患者-月表示。发生率的计算公式为血液透析事件数数除以患者-月乘以100。CDC收集所有参与监控的医疗机构上报的数据,计算每个事件类型总的平均发生率。各医疗机构可使用NHSN率分析表或运行图表输出功能进行比较。强烈鼓励各医疗机构分析上报的数据,并定期对工作人员反馈患者的事件发生率。
血液透析事件发生率=血液透析事件发生数(分子)/每月患者数(分母)×100

参考文献
http://www.cdc.gov/nhsn/dialysis/dialysis-event.html.

评分

参与人数 2威望 +15 金币 +5 文点 +5 收起 理由
米奇朋克 + 10 + 5 很好的借鉴方案,期待有一天有中国自己的。
三个人的空间 + 5 很给力!

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发表于 2015-12-28 07:52:27 | 显示全部楼层
下载学习,谢谢老师分享!
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发表于 2015-12-28 07:53:49 | 显示全部楼层
很好的借鉴资料,谢谢分享
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发表于 2015-12-28 08:15:34 | 显示全部楼层
下载学习,谢谢老师分享!
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发表于 2015-12-28 08:28:28 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师分享!
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发表于 2015-12-28 08:30:33 | 显示全部楼层
     谢谢老师分享,学习了。
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发表于 2015-12-28 08:57:33 | 显示全部楼层
感谢老师分享,辛苦了老师。
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发表于 2015-12-28 09:20:44 | 显示全部楼层
谢谢老师分享,学习了!
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发表于 2015-12-28 10:29:06 | 显示全部楼层
国外的科研思路总让人耳目一新,平时我们认识就那么点小事,人家也能做的那么细致,学习!
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发表于 2015-12-28 10:35:08 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的分享!
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发表于 2015-12-28 10:58:02 | 显示全部楼层
国外的思路总能感觉耳目一新
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发表于 2015-12-28 11:27:24 | 显示全部楼层
很好的内容,下载学习了谢谢分享
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发表于 2015-12-28 11:34:09 | 显示全部楼层
下载学习了,谢谢老师的资料分享。
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发表于 2015-12-28 15:46:24 | 显示全部楼层
这个方案适应门诊患者,那住院患者呢?我们医院恰恰只有住院患者,还按照这个监测吗?
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 楼主| 发表于 2015-12-28 16:10:15 | 显示全部楼层
snhszyy 发表于 2015-12-28 15:46
这个方案适应门诊患者,那住院患者呢?我们医院恰恰只有住院患者,还按照这个监测吗?

我想应该也是同样适用的,只是这里专门针对门诊患者而已。
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发表于 2015-12-28 16:57:21 | 显示全部楼层
路过学习了,谢谢老师分享
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发表于 2015-12-28 17:18:54 | 显示全部楼层
学习提高,感谢老师的分享
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发表于 2015-12-28 17:23:24 | 显示全部楼层
明年医院准备开展血透,先学习武装自己,谢谢分享。
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发表于 2015-12-28 18:40:56 | 显示全部楼层
很好的内容,下载学习了谢谢分享
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发表于 2016-1-4 21:24:47 | 显示全部楼层
很好的内容,下载学习,谢谢分享
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