卫生部通报西安事件

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卫生部通报西安交大一附院8名新生儿死亡事件http://www.sina.com.cn  2008年10月13日13:15  中国新闻网
　　中新网10月13日电 据卫生部网站消息，2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件。该事件后果严重，影响恶劣。卫生部现将有关情况通报如下：


8名新生儿死亡　　 一、事件发生情况、主要问题及处理结果

　　西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。我部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：

　　一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。

　　二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

　　三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。

　　四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

　　事件发生后，陕西省委、省政府高度重视，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。

safihu

http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 94/200810/38040.htm

卫生部关于西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件的通报  
      

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各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部属（管）医院：

2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件。该事件后果严重，影响恶劣。现将有关情况通报如下：

一、事件发生情况、主要问题及处理结果

西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。我部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：

一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。

二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。

四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

事件发生后，陕西省委、省政府高度重视，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。

二、引以为戒，全面整改，确保医疗安全和医疗质量

西安交通大学医学院第一附属医院发生的这起严重医院感染事件，反映出医院管理者和医务人员对医疗安全重视不够，规章制度和工作措施贯彻不力、落实不到位；同时也暴露出医疗机构在医院感染预防与控制工作方面存在诸多薄弱环节。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构必须从这起事件中汲取教训，引以为戒，采取有效措施，进行全面的检查和整改。为此，我部提出以下要求：

（一）强化依法执业意识，确保医疗安全和医疗质量。各级各类医疗机构要从维护人民群众健康权益的高度重视医疗质量和医疗安全，严格遵守法律法规，切实加强医院管理，强化依法执业意识，注重医院内涵建设。要结合医院管理年活动，健全规章制度，规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗质量。要加强对医务人员遵守医疗卫生管理法律法规及各项规章制度的教育和培训，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力，增强恪守职业道德的自觉性。

（二）重视和加强医院感染管理，严格遵守预防和控制医院感染的各项规章制度。各级各类医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》和相关技术规范的各项规定，强化组织管理，建立医院感染管理责任制。医疗机构要完善并落实预防和控制医院感染的工作措施，加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险；医疗机构要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须按照有关规定及时报告。

（三）加强对医院感染重点部门、重点环节的管理工作。各级各类医疗机构要加强对医院感染重点部门的管理，特别是要将重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制工作作为重点，严格执行有关规章制度和规范。要加强对医院感染重点环节的管理，包括呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染等，规范医疗操作，降低感染风险。

（四）加大对医疗机构的监管力度。各级卫生行政部门必须履行监管职责，加大对医疗机构的监管力度，建立医疗安全责任制和责任追究制，对违法违规，疏于管理，发生严重医疗不良事件，社会影响恶劣的医疗机构要严肃查处。

各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此基础上，我部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。







二ＯＯ八年十月九日

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我们也是为方便办公把几个职能科室放一起叫医务部，如果出事看来也是罪状一条，虽然我认为和没有统称医务部前职能一样。

对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。。。。。。看来还要进一步好好整改一下。

老朽

及时传达，警钟长鸣，汲取教训，举一反三，严格检查，认真整改。

阳光

这个通报出的太好了！西安事件后，我地的卫生行政部门没有任何动静。卫生部的通报一出，这下是要转发到基层了。

ranliang2008

我已下载，并上报院领导及通告全院（办公网）。如果进行系统的医院感染检查，恐各医院均存在不同程度的有待规范之处，感控工作越来越让人压力倍增。

绿茵场

原帖由 safihu 于 2008-10-13 15:43 发表

                               
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http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 94/200810/38040.htm

...我们也是为方便办公把几个职能科室放一起叫医务部，如果出事看来也是罪状一条，虽然我认为和没有统称医务部前职能一样。 ...

赶快让领导看看吧，是不是让你们“分分家”哦！:)

西北耗子王

今天下午，卫生部召开了电视电话会议，王羽司长通报了“西安事件”和“红河事件”，马晓伟部长作了精彩而重要的讲话，算是官方的声音！哪位坛友要是能有马部长的讲话录音资料，希望能够上传一下，挺好的！

acqrmyy

今天下午卫生部电视电话会议我们主管领导带领医务科、护理部主任还有我感染科去省厅参加了，会议上马晓伟部长的讲话非常让人深思，说的都是基层存在的问题，不知道哪个网上能有讲话稿，回去给领导看看，如果哪个朋友马部长的讲话稿请上传一份谢谢！

回头鹿

虽然我们已经在进行自查，但我还是要下载好好学习，并尽快将内容传给我们的科长，院感重要！！！

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今天下午卫生部专门召开了电视电话会议，马晓伟副部长重点强调了医院感染管理的医疗安全问题，并且批评了陕西省卫生厅、西安市卫生局，指出今后将对卫生行政部门进行问责。

幸福

还是尽早分开办公吧。
认真学习，查漏补缺，及时整改，警钟长鸣，引以为戒。:lol

温暖

沉痛的教训。事件发生后，在节日期间，我们已进行了自查，主管院长在院周会上进行了传达，并要求各临床科室医院感染小组召开会议，传达到每位职工。但警钟还是要长鸣的，院感人还有大量的工作要做，同时，也要开发领导层，医院感染管理工作需全院各级各类人员共同参与，缺少那个环节都不行。:handshake

星火

各省、自治区、直辖市卫生行政部门要对所辖区域内所有医疗机构进行医院感染管理工作专项检查，查找隐患，堵塞漏洞。在此基础上，我部将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并对检查结果进行通报。



马上一场感控检查"风暴"到来了,压力更大！

一枝梅

检查是什么？很多时候就是一场真实的show,就是老百姓说的：走过场！

你们知道吗？陕西省西安交大第一附属医院可是卫生部部属医院，每年每次的院感检查难道还少了吗？去年的管理年检查难道没有真正的进行吗？但我们这时看到的卫生部的悼词：非常沉痛的告诉大家，这个医院忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。
大医院如此，你我这些小医院又能怎样？我看，未必能有什么改变！:'( 更不要说实质性改变啦！

嗯，出事后所谓的检查，作秀罢了！何来压力！我们不要当真！:@

星火

亡羊补牢,总结教训举一反三！从自身利益考虑，也该认真吸取啦！！！

柳荷

<医院感染管理办法>已出台两年了,还有不少三级医院的医院感染管理部门未独立开;还有不少医院的消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的审核院感科徒有虚名.

婉若秋水

官方的声音终于出来了，千呼万唤啊。
只有卫生部的声音还不够，医院往往看本省卫生厅的动向，期待本省卫生厅的动静。不知到这种树状传递模式，信息及力度是否会层层削减？

toto

一、事件发生情况、主要问题及处理结果

　　西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿自9月3日起相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。我部于9月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。经专家组调查，认为该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题：

　　一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。该院对《医院感染管理办法》及有关医院管理的规定执行不力，医院管理工作松懈，在医疗安全保障方面存在纰漏；医院感染管理的规章制度不健全，没有全面落实诊疗技术规范和医院感染管理的工作制度；部分医务人员工作责任心不强，思想麻痹。

　　二是忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。该院对预防和控制医院感染工作不重视，未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制，尚未建立独立的医院感染管理部门并履行相应的职责。该院的感染控制工作隶属于医务部，削弱了医院感染管理的力度，加之医院感染管理人员配置不足，难以高质量完成预防和控制医院感染的各项管理、业务工作，难以保证对医院感染的重点部门和环节实施监督检测、检查和指导。

　　三是缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。该院没有按照《医院感染管理办法》的规定建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现医院感染病例和医院感染暴发，更没有分析感染源、感染途径，无法采取有效的处理和控制措施。医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例，医院未予报告，存在瞒报重大医院感染事件的事实。

　　四是感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

　　事件发生后，陕西省委、省政府高度重视，西安交通大学根据调查结果对医院有关责任人作出处理，撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。


题外话：上述问题我院一个不缺，只是每次检查也都糊弄过关，上面来的走过场，监督不严；下面的也不重视，得过且过，结果又是生命的教训……汗啊！！！领导们再不重视起来~~~~，怕啊！！接下来不知道又是哪个医院了！！

星火

据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

卫生部很重视环境卫生学检测呵！！:liumangtu

幸运星

"未按照《医院感染管理办法》的规定建立医院感染管理责任制",我院也没有建立这个责任制，拜托哪位老师发个样板参考下？感激不尽！！