国外指南与我国规范比较之一：灭菌、高水平消毒和低水平消毒选择原则

楚楚

一、2008年美国CDC就发布了《Guideline for Disinfection and Sterilization  in HealthcareFacilities （2008）》，其中灭菌、高水平消毒和低水平消毒选择原则如下：

1、每位病人使用前，对进入正常无菌组织或脉管系统或有无菌体液（例如血液）流过的高度危险性医疗器械、外科器械应进行灭菌。免责条款参见建议7g。类别IA

2、对接触粘膜或不完整皮肤的中度危险性医疗器械（例如胃肠镜、气管内插管、麻醉呼吸回路和呼吸治疗装置）至少进行高水平消毒。类别IA

3、对接触完整皮肤的低度危险性医疗物品表面（例如床的栏杆、床桌）和诊疗用品（例如血压计套袖）进行低水平消毒（参见建议5g）。类别II

二、我国卫生部2012年更新发布了《医疗机构消毒技术规范》，其中的 消毒、灭菌方法的选择原则如下：

5.2.1  根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法：

a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；

b) 中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；

c) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。

5.2.2  根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法：

a) 对受到致病菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品, 应采用高水平消毒或灭菌；

b) 对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方法；

c) 对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品， 应采用达到中水平或低水平的消毒方法；

d) 杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间；

e) 消毒物品上微生物污染特别严重时, 应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间。

5.2.3  根据消毒物品的性质选择消毒或灭菌方法：

a)耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌；

b) 不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽灭菌等；

c) 物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜选择合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

三、邀请您参与讨论：这二个原则有没有区别？这个区别产生了哪些影响？

落花生

国原则，对于何为高、中、低危险性物品及采用何水平消毒灭菌，描述清楚，无论是接触那种微生物只要是符合上述3个原则中其中一条，就选择哪种消毒灭菌方法。好理解，也便于操作。仅个人之见。

icchina

美国医院消毒专家，是对医院的各项操作环节非常熟悉的基础上，制定出科学、合理和具有可操作性的消毒方案。
在中国，缺少真正意义上的医院消毒专家，对医疗活动不十分了解的情况下，根据基本原理或实验室的杀菌试验结果，制定消毒方案。理论上正确，可操作性欠缺，很多实际情况，不能解决。

草原星空

美国的原则每条后面都有推荐级别，有循证基础，简单明了，根据原则做就行。国内的原则呢乍一看挺详细，似乎可操作性更强，但细琢磨又不是那么回事，比如5.2.2a根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法，这一点看上去似乎没问题，隔离病人用品就可能被这些病毒或细菌污染，那未隔离的病人用品呢，就没被这些微生物污染吗？这些让人怎么判断呢？还有b、c ，怎么判断呢？这是不是有点免责的意味呢？

男丁格尔

胡教授所言极是。国内的情况是，做临床的人不参与科研和制定标准、检查质控；定标准和检查的人基本不参与临床实践。。。严重的脱节。美国手术室护理学会更新指南的专家和证据全部来自北美地区会员医院的临床一线护士、护理管理人员，有丰富的实践经验，制定的指南可操作性强。

细菌耐药

国的原则每条后面都有推荐级别，有循证基础，简单明了，根据原则做就行。国内的原则呢乍一看挺详细，似乎 ...[/quote]
严重同意！
“根据物品上污染微生物的种类、数量选择消毒或灭菌方法”，这一条，不具有可行性，正如胡教授所提到的：“在中国，缺少真正意义上的医院消毒专家，对医疗活动不十分了解的情况下，根据基本原理或实验室的杀菌试验结果，制定消毒方案。”
制定指南不能仅仅从理论出发，更应考虑实际。
“美国的原则每条后面都有推荐级别，有循证基础，简单明了，根据原则做就行”，这一点是今后我国指南制定的发展方向，要言之有理有据。

toto

国的是些大的条条框框，主诉的是原则，按照大的原则去做即可；中国的更具体些，应该还是参照了美国的吧？！

江边一碗水

认为我们国家制定的原则更好一些，更详细，更具有操作性。
不要笑！
Spouding原则大家都是那么来的，第一个原则就不说了。
至于第二个原则，针对微生物采取不同要求的处理，那还是有用的，比如明确了微生物的，比如在实验室里面的处理，等等。
第三个原则是为了器械的安全，也是必须遵守的。
有错吗？不可操作吗？我觉得三个标准结合起来很好操作呀！

狗尾巴草66

外指南和我国规范的区别就是CDC的一目了然，无论你从事任何职业都可以懂，我国的可能是三类专家从三个不同角度写的内容，需要读的人看懂后再自己提炼归纳，让你时而清醒，时而糊涂。

樵夫

美国指南中的原则，清晰明了，可操作性强，易于临床一线人员实施。我国的标准有些地方缺乏可操作性，试问供应室或临床处理器械的普通人员有多少人知道什么是亲水病毒，什么是芽孢？

石桥wshh1975

font=Times New Roman]楼上的诸位斑斑，楚管麻烦你们解答问题呢，你们怎么只顾着发泄不满，把正事儿掠过了呢？
谈谈俺的看法。
俺的看法就是：言多必失！
美国CDC的指南就三句话，说的比较清楚，也易于理解，都是原则性的东西，也不容易出错。
再看大陆版的规范呢？一共三大条十一小条，好像说的面面俱到，但话说多了就容易出错。比如5.2.2中的诸条，说的挺明白，其实已经违背了5.2.1即Spauding原则以及CSSD的清洗消毒规范。如何消毒灭菌与污染了哪种微生物是有关系，但却不是5.2.2所说的那样。只要不是CSSD规范中提到的特殊病原体，所有使用后的医疗器械都应先清洗后消毒或灭菌，至于如何灭菌与污染了何种病原体无关，只与该物品用于何处有关。所以，看起来5.2.2说的挺明白，但其实一来原则错误，二来罗嗦，实则无用，直接删除才是极好的！
所以现在来看，美国人还是挺聪明的，比国人更理解了“言多必失”的含义。说的越少，错的越少，不是么？！
欢迎拍砖！

沧海一粟

icchina 发表于 2013-2-16 23:40

                               
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美国医院消毒专家，是对医院的各项操作环节非常熟悉的基础上，制定出科学、合理和具有可操作性的消毒方案。 ...

提一个低级问题，既然制定标准的人对医疗活动不十分了解，为什么还要让他（她）们去参与制定，为什么不从临床对医疗活动了解的专家去参与制定标准呢？我很早以前就接触过国内知名消毒学专家，恕我直言，我那时从事院感工作时间也不长，所以对一些临床上的消毒方面的问题请教了好几位大牌专家，结果没一人能给我正面解答的。

沧海一粟

我记得以前有一个消毒灭菌原则，那就是进入人体无菌组织器官的器械应该达到灭菌水平，接触完整皮肤黏膜的器械应达到消毒水平......。美国CDC的标准2、对接触粘膜或不完整皮肤的中度危险性医疗器械（例如胃肠镜、气管内插管、麻醉呼吸回路和呼吸治疗装置）至少进行高水平消毒。类别IA我觉得有点不太科学，为什么呢？破损的皮肤也有破损的血管，微生物也可以通过破损的血管进入人体内，那么就应该灭菌才行。再就是：对接触完整皮肤的低度危险性医疗物品表面（例如床的栏杆、床桌）和诊疗用品（例如血压计套袖）进行低水平消毒——假设如果这些物品表面被多重耐药菌污染或者是被特殊感染病原体污染，那么用低水平消毒方法能除去这些微生物吗？

  对国内的2012版消毒技术规范，我想，以前的标准中还有一个原则就是对传染病人用过的物品即使是中、低度危险性物品，也应该使用高水平及以上的消毒方法。现在好像也不这样说了，只是笼统“根据物品污染后导致感染的风险高低选择相应的消毒或灭菌的方法”。
再就是有些说法很含糊：杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒剂的使用剂量和（或）延长消毒时间；，加大使用剂量——具体怎么加？延长消毒时间，延长多少时间？没有依据，产品使用说明书也没写，这些都是临床难以操作的地方，假如每一个消毒剂产品使用说明书有明确的说明，那么，大家就好按统一标准去操作，而不是没有科学依据地根据自己的领悟来加大剂量、延长时间。
至于多孔材料表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。——更是没有具体量化的所谓“消毒”法。

草原星空

石桥wshh1975 发表于 2013-2-17 11:28

                               
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楼上的诸位斑斑，楚管麻烦你们解答问题呢，你们怎么只顾着发泄不满，把正事儿掠过了呢？
谈谈俺的看法。
...

赞同您的分析，所谓“言多必失”一点不假，越说越多，越说越乱，越说越“说不全”，凡事把握原则就可以了，没必要告诉人走路时先迈哪条腿吧。

星火

对比国外指南，国内多是行政干预，国外偱证指南靠的是协会，协会的信誉来自科学和智慧啊。
我们拿来主义，可能存在很多未被证实是否适合国情及实际等。
智慧，科学，管理在于国内给予卫生行政部门，可能需要顶层设计？

石桥wshh1975

沧海一粟 发表于 2013-2-17 13:39

                               
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我记得以前有一个消毒灭菌原则，那就是进入人体无菌组织器官的器械应该达到灭菌水平，接触完整皮肤黏膜的器 ...

CDC原文如下：
Indications for Sterilization, High-Level Disinfection, and Low-Level Disinfection
a. Before use on each patient, sterilize critical medical and surgical devices and instruments that enter normally sterile tissue or the vascular system or through which a sterile body fluid flows (e.g., blood). See recommendation 7g for exceptions. Category IA.
b. Provide, at a minimum, high-level disinfection for semicritical patient-care equipment (e.g., gastrointestinal endoscopes, endotracheal tubes, anesthesia breathing circuits, and respiratory therapy equipment) that touches either mucous membranes or nonintact skin. Category IA.
c. Perform low-level disinfection for noncritical patient-care surfaces (e.g., bedrails, over-the-bed table) and equipment (e.g., blood pressure cuff) that touch intact skin (see Recommendation 5g). Category II.
个人理解，这里的"nonintact skin"应该指的是皮肤屏障不完整的部位，所谓皮肤屏障不完整，个人愚见，不是指沧海超版所说的那种存在破损血管的皮肤，而是指诸如角质层、真皮层等皮肤屏障缺失的情况，并不涉及毛细血管受损的情况。
上学学得知识好久不用，不知道说的对不对，大体这个意思吧。

沧海一粟

石桥wshh1975 发表于 2013-2-17 16:40

                               
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CDC原文如下：
Indications for Sterilization, High-Level Disinfection, and Low-Level Disinfectio ...

如果翻译成“皮肤屏障不完整”那倒是没什么异议了。

乔-乔

个人观点，认为美国CDC就发布了《Guideline for Disinfection and Sterilization  in HealthcareFacilities （2008）》，其中灭菌、高水平消毒和低水平消毒选择原则更科学，正如我们国家制定的WS/T313—2009《医务人员手卫生规范》中关于手卫生指征，说了那么多（9点），WHQ手卫生5个重要时刻就很好的概括了，执行起来更容易。我们的《医疗机构消毒技术规范》对于灭菌、高水平消毒和低水平消毒的描述，就像WS/T313—2009一样。

yngmfc

a) 高度危险性物品，应采用灭菌方法处理；

b) 中度危险性物品，应达到中水平消毒以上效果的消毒方法；

c) 低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物的种类选择有效的消毒方法。
   1、5.2.1这一部分针对医疗机构，将问题简化了（可能有其他规范明确了高、中、低危险物品种类）；
   2、 5.2.2 似乎针对实验室，同时也用于临床。  
   3、制定还是比较详细，但是操作性欠缺，可能是针对全国，不能有错误。
总之：制定很好的一份规范，目的还是为了大家详细了解，国情不同---不能照搬美国标准吧。

张志刚

说点体会，我想美国和中国的初衷都一样的，只是语言习惯的，或表达习惯的影响，在翻译中出现偏差而已；就像一个单词，有很多种意思，看怎么去取舍罢了。不知对否？