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奇台县人民医院2013年院感考核细则----临床科室
〔内一科、内二科、内三科、内四科、内五科、儿科、外一科、外二
科、外三科、妇科、五官科、急诊科、感染科〕百分制
考核项目 考核内容 扣分标准 占分
一、科室院感监控小组监控情况
（30分） 1、医院感染相关制度落实及持续改进情况 无制度扣1分，一人不知晓扣1分。 1分
2、科室院感监控小组成员分工明确，年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录 成员分工不明确扣1分，一人不知晓扣1分。小组无活动计划扣2分，无记录扣2分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。反馈院感发生率、漏报率） 6分
3、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣1分。 7分
4、科室院内感染病例有登记、分析。 “医院感染病例24小时上报；网报信息内容填写准确完整。 无登记扣2分，无分析扣2分，分析内容不全缺一项扣0.5分（感染率、漏报率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素，预防与控制措施）。不及时上报、填写不完整扣2分。 6分
5、院感发生率≦8%，漏报率≦20%，Ⅰ类切口感染率≦0.5%。 超过一个百分点扣1分。 1分
6、耐药菌感染患者及时开出接触隔离医嘱，有登记，并采取隔离措施。 未开隔离医嘱扣4分，未登记扣1分，未采取隔离措施扣2分 7分
7、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣1分。 2分
二、消毒隔
离、无菌技术操作方面
（58分） 1、换药室、治疗室分清洁区、污染区，标识清楚，有三巾。治疗车洁、污物品分层放置，并配有快速手消毒剂。操作时，严格无菌技术，戴口罩、帽子。 一处不符扣2分。 6分
2、换药室、治疗室每日清洁、消毒、地面湿式清扫、每周大清洁一次，空气季检菌一次。 一次未做扣2分 4分
3、无菌物品专柜放置，有灭菌
日期，无过期。 一处不符扣2分。 2分
4、无菌敷料、棉球一旦打开，注明开启时间和签名，24小时有效。 未做扣2分。 2分
5、抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。 一处做不到扣2分。 4分
6、一人一巾一带，一床一巾，一桌一巾并消毒，消毒液配制，使用方法符合操作流程。 一处未做扣1分。。 3分
7、一次性使用的医疗器械，物品不得重复使用。配制药液时注射器严禁重复使用。 重复使用者扣6分。 6分
8、平车、担架、推车、血压计、听诊器、药杯、电话机、电脑鼠标、键盘、标本拦每周定期消毒并有登记。 一项未做扣1分。 10分
9、压舌板、开口器、舌钳一用一灭菌；体温计、雾化吸入、吸引器瓶、氧气湿化瓶一用一清洗、消毒，使用时有开启时间。使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存 一项未做扣1分。 7分
10、各种消毒有登记，监测有记录；配制消毒液浓度符合。 一处不符扣1分。 2分
11、皮肤消毒剂密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次并有灭菌日期，启用时间。 一处不符扣1分。 2分
12、传染病人严格执行消毒隔离，做好职业防护，一览表、床头卡有隔离标记。 未做扣1分。 2分
13、不在病房过道清点被服。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。病人出院后及时终末消毒 违反扣1分。 1分
14、紫外线灯每周用酒精棉球擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。循环风紫外线消毒机上的过滤网定期清洗并记录（根据使用频率每月或每季） 一处未做扣1分。 4分
15、紫外线消毒有登记，消毒时间、签名、累积时间规范。大于1000小时停止使用。 一处未做扣1分。 3分
三、手卫生（12分） 1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。） 一处未做到扣2分 6分
2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。 未掌握扣2分 2分
3、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。 未达到扣2分 4分
四、医疗废物管理方面（10分） 1、生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记。 一处未做到扣1分。 5分
2、针头、锐器，放入锐器盒内，有使用日期。 未做到扣1分。 3分
3、拖把各室分开，悬挂、标记清楚。 一处未做到扣1分。 1分
4、病房有医用垃圾小盒并告知病人 无扣1分。 1分
奇台县人民医院2013年院感考核细则-----门诊
（口腔科、妇检室、输液室、疼痛治疗室、预检点、各门诊诊室）百分制
考核项目 考 核 内 容 扣 分 标 准 占分
一、科室院感监控小组监控情况
（20分） 1、、医院感染相关制度落实及持续改进情况 无制度扣1分，一人不知晓扣1分。 2分
2、科室院感监控小组成员分工明确，年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录 成员分工不明确扣1分，一人不知晓扣1分。小组无活动计划扣2分，无记录扣3分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。反馈院感发生率、漏报率） 8分
3、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣2分。 8分
4、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣1分。 2分
二、、消毒隔
离、无菌技术操作方面（58分） 1、各室台面，地面每日清洁、消毒。消毒后用紫外线灯消毒空气30分钟－1小时并有登记，紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。 未消毒登记扣3分 15分
2、诊疗用品做到用后消毒或灭菌并有登记。 一次未消毒登记扣4分 4分
3、无菌物品专柜放置，有灭菌日期，无过期。无菌容器、镊子干放，4小时更换，有开启时间。 一处不符扣2分。 8分
4、无菌棉球、纱布一经打开，注明开启时间和签名，24小时有效 未做扣2分。 2分
5、抽出的药液、开启的无菌液体，注
明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。 一处做不到扣2分。 4分
6、皮肤消毒剂密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次并有灭菌日期。启用时间。 一处不符扣2分。 6分
7、注射室、妇检室、口腔治疗室、疼痛治疗室空气每日消毒1—2次，季检菌一次。 一处未做扣3分。 6分
8、治疗操作时洗手，严格无菌操作，衣帽整齐，必要时佩戴防护用品。 未做到扣2分 2分
9、一人一针一管一用一消毒毁形。一人一巾一带。口腔治疗室操作台把手有护罩。 未做扣3分。 3分
10、一次性使用的医疗器械，物品不得重复使用。口腔科使用一次性口腔盘。 重复使用者扣6分。 6分
11、重复使用器械一人一用一消毒或灭菌，严格按器械清洗流程清洗、消毒、灭菌。 器械清洗不干净扣6分 6分
12、口腔科使用的压力蒸汽锅，每包应有化学监测，并有记录。每周生物监测一次。 未做一项扣2分 4分
13、麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过2小时 未做得扣2分 2分
三、手卫生（12分） 1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。） 一处未做到扣2分 6分
2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。 未掌握扣2分 2分
3、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。 未达到扣2分 4分
四、医疗废物处理方面（10分） 1、拖把各室分开，悬挂、标记清楚。 一处未做扣1分。 2分
2、生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记。 一处未做扣2分。 6分
3、针头、锐器，放入锐器盒内，有使用日期。 未做扣2分。 2分
奇台县人民医院2013年院感考核细则-----产科
百分制
考核项目 考 核 内 容 扣 分 标 准 占分
一、科室院感监控小组监控情况（20分） 1、、医院感染相关制度落实及持续改进情况 无制度扣1分，一人不知晓扣1分。 1分
2、科室院感监控小组成员分工明确，年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录 成员分工不明确扣0.5分，一人不知晓扣0.5分。小组无活动计划扣1分，无记录扣2分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。反馈院感发生率、漏报率） 4分
3、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣1分，一次学习无记录扣1分，一次无试卷扣1分，一次无考核评价扣1分。 4分
4、科室院内感染病例有登记、分析。 “医院感染病例报告卡”24小时送医院感染科；住院病历封面“医院感染名称”栏内的诊断与报告卡上填写的诊断相符。 无登记扣1分，无分析扣1分，分析内容不全缺一项扣1分（感染率、漏报率是否超标，抗生素使用情况，消毒隔离无菌技术方面的问题，患者自身因素，预防与控制措施）。不及时上报、填写扣2分。 5分
5、院感发生率＜8%，漏报率＜20%，Ⅰ类切口感染率＜0.5%。 超过一个百分点扣1分。 1分
6、耐药菌感染患者及时开出接触隔离医嘱，有登记，并采取隔离措施。 未做到扣3分 3分
7、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣1分。 2分
二、治疗室、换药室、病房控制院内感染管理方面（25分） 1、换药室、治疗室分清洁区、污染区，标识清楚，有三巾。治疗车洁、污物品分层放置，并配有快速手消毒剂。操作时，严格无菌技术，戴口罩、帽子。 一处不符扣1分。 2分
2、换药室、治疗室每日清洁、消毒、地面湿式清扫、每周大清洁一次，空气季检菌一次。 一次未做扣1分 2分
2、无菌物品专柜放置，有灭菌日期，
无过期。无菌容器、镊子干放，4小时更换。有开启时间。 一处不符扣2分。 2分
3、无菌敷料、棉球一旦打开，注明开启时间和签名，24小时有效。 未做扣1分。 1分
4、抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。 一处做不到扣1分。 1分
5、一人一巾一带，一床一巾，一桌一巾并消毒，消毒液配制，使用方法符合操作流程。 一处未做扣1分。。 2分
6、一次性使用的医疗器械，物品不得重复使用。配制药液时注射器严禁重复使用。 重复使用者扣4分。 4分
7、平车、担架、推车、血压计、听诊器、药杯、电话机、电脑鼠标、键盘、标本拦每周定期消毒并有登记。 一项未做扣1分。 2分
8、压舌板、开口器、舌钳一用一灭菌；体温计、雾化吸入、吸引器瓶、氧气湿化瓶一用一清洗、消毒，使用时有开启时间。使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存 一项未做扣1分。 2分
9、各种消毒有登记，监测有记录；配制消毒液浓度符合。 一处不符扣1分。 1分
10、皮肤消毒剂密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次并有灭菌日期，启用时间。 一处不符扣1分。 1分
11、传染病人严格执行消毒隔离，做好职业防护，一览表、床头卡有隔离标记。 未做扣1分。 1分
12、不在病房过道清点被服。病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、被褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时及时更换。病人出院后及时终末消毒 违反扣1分。 1分
13、紫外线灯每周用酒精棉球擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录 一处未做扣1分。 2分
14、紫外线消毒有登记，消毒时间、签名、累积时间规范。大于1000小时停止使用。 一处未做扣1分。 1分
产房控制院内感染管理方面（35分） 严格遵守无菌技术操作原则。进
产房必须穿戴隔离衣、鞋、帽、口罩；外出时，更换外出衣、外出鞋。 一项未做到扣5分。 5分
2、产妇更换清洁衣、裤、帽子、拖鞋方可进入产房。 一项未做到扣1分。 2分
3、产房器械及物品必须一用一灭菌或消毒。洗手刷一用一灭菌。器械包包内、包外均有指示卡。 一项未做到扣5分。 10分
4、可重复使用器具按要求严格清洗、消毒、灭菌后使用。查看器械有无污垢。 不符合要求扣4分 4分
5、严格遵守消毒灭菌制度、无菌技术操作规程，消毒剂的使用方法和浓度正确。所有消毒物品均须登记记录。 一项未做到扣2分 2分
6、无菌物品专柜放置，有灭菌日期，无过期。一次性物品严禁重复使用。 不符合扣5分 5分
7、每季定期对产房、母婴病室的空气、物体表面（产床、无菌物品、消毒物品）消毒液以及医护人员的手进行细菌学监测。 一项未未做扣2分 6分
8、严格实施标准预防，对传染病、疑似传染病产妇、急产妇待产、分娩、产后过程中增加额外预防措施（如接触隔离、空气隔离、飞沫隔离等）。 未做到扣1分 1分
四、手卫生（10分） 1、洗手设施符合要求，（洗手、外科手消毒宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。） 一处未做到扣2分 4分
2、掌握手卫生知识，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正确洗手。 未掌握扣2分 2分
3、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。 未达到扣2分 4分
五、医疗废物处理方面（10分） 1、按医院的有关规定，正确处理死胎、胎盘 未做到扣2分 2分
2、拖把各室分开，悬挂、标记清楚。 一处未做扣2分。 2分
3、生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记。 一处未做扣2分。 4分
4、针头、锐器，放入锐器盒内，有使用日期。 未做扣2分。 2分
奇台县人民医院2013年院感考核细则---手麻科
百分制
考核项目 考 核 内 容 扣 分 标 准 占分
一、科室院感监控小组监控情况（20分） 1、、医院感染相关制度落实及持续改进情况 无制度扣1分，一人不知晓扣1分。 2分
2、科室院感监控小组成员分工明确，年初有活动计划、定期召开小组会
议、会议有记录 成员分工不明确扣1分，一人不知晓扣1分。小组无活动计划扣2分，无记录扣3分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。
反馈院感发生率、漏报率） 8分
院感监控小组定期组织全科人员
学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分，
一次无考核评价扣1分。 8分
4、提问院感相关基础知识，能熟练
掌握，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣1分。 2分
二、消毒、隔
离、无菌技术操作方面（70分） 严格遵守无菌技术操作原则。进
手术室必须洗手或手消毒后穿戴手术鞋、帽；外出时，更换外出衣、外出鞋。
麻醉医生、手术护士熟练掌握“七步洗手法、外科手消毒”的步骤，正确性达100%。 一项未做到扣5分。 10分
2、手术病人更换清洁衣、裤、帽子、拖鞋方可进入手术室。 一项未做到扣1分。 2分
3、手术器械及物品必须一用一灭菌。洗手刷一用一灭菌。器械包包内、包外均有指示卡。 一项未做到扣5分。 10分
4、使用的一次性电刀、克氏针、螺纹管、面罩等一次性物品不得重复使用。麻醉用品定期清洁、消毒、接触病人的用品一人一用一消毒。 未做到扣5分 5分
5、麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过2小时。 未做得扣2分 2分
6、可重复使用器具按要求严格清洗、消毒、灭菌后使用。查看器械有无污垢。 不符合要求扣6分 6分
7、严格遵守消毒灭菌制度、无菌技术操作规程，消毒剂的使用方法和浓度正确，使用中消毒剂每日监测并记录。 一项未做到扣1分 4分
8、无菌物品专柜放置，有灭菌日期，无过期。 不符合扣2分 2分
9、所有消毒物品均须登记记录。 一项未登记扣2分 2分
10、内窥镜手术按要求认真登记。外来手术器械按要求登记，植入物标识按规定粘贴存档，有可追溯性记录。 一次未登记扣1分 1分
11、手术室工作人员要有明确分工，术中需室外物品时，需室外人员传递，室内人员不得外出。 不符合扣2分 2分
12、手术结束及连台手术之间，手术器械及污染物品从污物通道运送到器械清洗室及污物间，标本按隔离要求处理，手术间严格终末清洗、消毒。 未按要求做扣3分 3分
13、定期清洗、保养进风口、排风口的过滤网，保持过滤网的清洁并有登记。 未做到扣3分 3分
14、每月抽检手、空气、无菌物品，物体表面、使用中消毒液进行细菌学监测。高压灭菌锅每周生物监测一次，过氧化氢等离子灭菌器每天至少进行一次灭菌循环的生物监测并有登记。 一项超标扣4分 20分
15、接送病人的交换车定期清洗、消毒，车上物品保持清洁。 不符合扣2分 2分
三、医疗废物处理方面（10分） 1、三区拖布标志清楚、规范，分池冲洗，定位放置；不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。拖把各室分开，悬挂、标记清楚。 一处未做扣1分。 3分
2、生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记。记录保存三年。 一处未做扣2分。 5分
3、针头、锐器，放入锐器盒内，有使用日期。 未做扣2分。 2分
奇台县人民医院2013年院感考核细则---新生儿病室
百分值
考核项目 考核内容和要求 扣分标准 占 分
一、科室院感监控小组监控情况（20分）
1、、医院感染相关制度落实及持续改进情况 无制度扣1分，一人不知晓扣1分。 2分
科室院感监控小组成员分工明确，年
初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录 成员分工不明确扣1分，一人不知晓扣1分。小组无活动计划扣2分，无记录扣3分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问
题、实际解决了何问题。（反馈院感发生率、漏报率） 8分
3、院感监控小组定期组织全科人员学习
控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣
2分，
一次无考核评价扣1分。 8分
4、提问院感相关基础知识，能熟练
掌握，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣1分。 2分
二、消毒、隔
离、无菌技术操作方面（60分）
进入新生儿病房更衣换鞋，戴好口
罩、帽子、特殊感染时必须穿隔离衣、戴手套。严格探视制度，控制探视人数，防止交叉感染。 一项做不到扣2分 4分
2、无菌物品使用规范。无过期、有标识及日期。3、动脉、静脉采血、注射严格无菌操作。 一项做不到扣2分 4分
4、空气消毒有记录、灯管更换有登记、照射强度有记录。5、空气、物体表面、手等定期监测有记录，菌落数达标，新生儿插管物品消毒正确。 一项做不到扣2分 6分
6、工作人员熟悉各种消毒剂浓度配制及使用，使用中消毒剂每日监测并记录。 一项做不到扣2分 4分
7、感染患儿与非感染患儿分开安置、特殊患儿单独安置。 一项做不到扣2分 4分
8、病房每天通风换气空气消毒、物表、地面每日擦拭2次，污染时即刻消毒。 一项做不到扣2分 4分
9、患儿床单、被套、衣服、枕套定时更换，枕心棉被、床垫定期消毒。被血液、体液污染时及时更换。 一项做不到扣2分 6分
10、一婴一床、室内婴儿用品必须一婴一用一消毒，患儿出院、转科、死亡后，进行床单位终末消毒处理。（包括暖箱）。 一项做不到扣2分 6分
11、、患儿洗澡用品应一人一布一浴巾，用品清洗后消毒。12、奶瓶、奶嘴、一婴一瓶一消毒。 一项做不到扣2分 6分
13、新生儿用吸痰管一婴一用一灭菌。吸痰用生理盐水一婴一瓶，暖箱注水液每日更换、水槽每周更换浸泡、消毒，不共用。 一项做不到扣2分 6分
14、暖箱、蓝光箱物体表面每日擦拭消毒有记录。诊疗用具每日擦拭消毒。每周固定一日为清洁日，彻底打扫卫生。 一项做不到扣2分 6分
15、有多重耐药菌感染患儿及时采取接触隔离，并有隔离标识。 一项做不到扣2分 4分
三、手卫生（10分） 1、洗手设施符合要求，（洗手、外科手消毒宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。） 一处未做到扣2分 4分
2、掌握手卫生知识，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正确洗手。 未掌握扣2分 2分
3、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。 未达到扣2分 4分
四、医疗废物处理方面（10） 1、拖把各室分开，悬挂、标记清楚。 一处未做扣2分。 2分
2、生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记。 一处未做扣4分。 4分
3、针头、锐器，放入锐器盒内，有使用日期。 未做扣4分。 4分
奇台县人民医院2013年院感考核细则---供应室
百分制
考核项目 考核内容和要求 扣分标准 占 分
一、科室院感监控小组监控情况
（20分） 1、、医院感染相关制度落实及持续改进情况 无制度扣1分，一人不知晓扣1分。 2分
2、科室院感监控小组成员分工明确，年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录 成员分工不明确扣1分，一人不知晓扣1分。小组无活动计划扣2分，无记录扣3分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、抗生素使用情况、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。反馈院感发生率、漏报率） 8分
3、院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣2分。 8分
4、提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣1分。 2分
二、、消毒隔
离、无菌技术操作方面（70分） 布局合理三区划分明确严格三关管
理、洁污分开。供应室三区地面、墙壁光滑无灰尘、污垢。工作人员三区着装按消毒供应中心规范要求。三区每日进行空气消毒并记录。三区设备清洁无灰尘、污垢。 一项做不到扣2分 6分
2、不在诊疗场所清点污染器械。 一项做不到扣2分 2分
3、污染区清洗池、台面、地面清洁整齐，清洗机内清洗器具摆放合理。 一项做不到扣2分 6分
有自我防护措施：防护衣、面罩、双层手套、口罩、防渗鞋等。 一项做不到扣2分 4分
5、清洁车、污染车、回收箱分开存放，每日定期清洗、消毒擦拭；干燥备用。 一项做不到扣2分 6分
6、清洗、打包、灭菌三道质检关有记录。 一项做不到扣2分 6分
灭菌锅定时监测：物理监测、化学监测、生物监测、B-D实验等，登记记录保持完
整。资料保存3年。 一项做不到扣2分 8分
8、器械包按要求打包，数量齐全，外观整齐，包布清洁无破损，松紧适宜。 一项做不到扣2分 2分
9、灭菌包指示卡填写准确、完整、签全名 一项做不到扣2分 2分
10、器械清洗符合要求，功能良好（现场抽查）被阮毒体、气性坏疽等病原体污染物品应按特定处理流程处理。 一项做不到扣2分 4分
11、酶液配制及水温符合要求。物品由污到洁，不交叉，不逆流。 一项做不到扣2分 4分
12、无菌物品存放合格，无过期、有标识、日期、无霉变、无包装破损。 一项做不到扣2分 4分
13、空气、物体表面、手、消毒液、无菌物品、每季监测一次有记录，菌落数按部颁标准达标。 一项做不到扣1分 4分
工作人员熟悉各种消毒剂浓度配制及
使用，使用中消毒剂每日监测并记录。 一项做不到扣2分 4分
15、供应室发放、回收的一次性注射器、输液器专人、专车、按规定的路线及时收集；有交接登记，双方签名，有交接三联单。 一项做不到扣2分 4分
16、发放的一次性材料应去除外包装后方可在无菌室存放。存放在库房的一次性材料不应去除外包装，并离地20cm、离墙5cm、离顶50cm存放。 一项做不到扣2分
4分
三、手卫生（10分） 1、洗手设施符合要求，（洗手、外科手消毒宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。） 不符合扣3分 3分
2、掌握手卫生知识，洗手、外科手消毒指征，按“七步洗手法”正确洗手。 未掌握扣3分 3分
3、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。 未达到扣2分 4分
奇台县人民医院2013年院感考核细则---血液透析
百分值
考核项目 考核标准及内容 扣分标准 占分
组织管理
（10分） 科里医院感染管理小组每季度至少召开一次感染管理会议，内容包括本科室在感染控制工作中存在的问题及改进措施，对上季度的改进措施进行的评价和分析。 查看会议记录，未开会不得分，内容不全缺一项扣一分。 3分
科里感染管理小组每季至少对全科工作人员进行感染控制及法律法规知识培训，培训内容为《医疗机构血液透析管理规范》、医疗机构血液透析室基本标准》《血液净化标准操作规程2010》等。 查看培训记录，未培训不得分。根据培训内容抽考医生、护士各一名，回答不上每人扣1分。 3分
规章制度健全并全员知晓：血透室医院感染控制制度、消毒隔离制度、透析液和透析用水质量监测制度、医院感染监测和报告制度、设备设施和一次性用品的管理制度、医务人员职业安全管理制度；血透室医院感染管理标准操作规程等。 制度不全扣一分，现场提问回答不上每人扣一分。可得负分。 4分
环境要求及管理（5分） 1、分为辅助区和工作区，辅助区包括工作人员更衣室和办公室；工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、贮存室、污物处理区、隔离透析间或隔离透析区。每个血透单元不少于3.2平米，透析治疗区内设护士工作站，水处理间的使用面积不小于水处理机占地面积的1.5倍。2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求 一项不合格扣一分，扣完为止 5分
病人管理（10分） 1、传染病患者血透在隔离区内进行，固定床位，专机透析，配备感染患者专门的透析操作用品车；护理人员应相对固定；感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识；感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗。 2、急诊病人专机透析；3、严格限制非工作人员（家属）进入透析治疗区。4、建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。5、对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。（HIV阳性的患者转指定医院透析或转腹膜透析）
每处不合格扣一分 10分
工作人员管理（10分） 1、工作人员定期体检，接种乙肝疫苗。2、进入血液净化间应更衣、换鞋、戴帽子、口罩、严格洗手。3、严禁用同一注射器向不同患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 一人不合格扣2分 10分
透析工作中的感染控制（20分） 1、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒。2、对透析机进行有效的水路消毒。3、对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。4、透析机器外部消毒：500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒；机器内部消毒：消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。5、透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒。6、患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。7、浓缩液配制室每班用紫外线消毒1次；浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次，每周至少用消毒剂进行消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液。8、浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1次；容器每周至少更换1次或消毒1次。 一项不合格扣一分，一人回答不上扣一分，可得负分。 20分
水处理系统的消毒要求（10分） 1. 砂滤器反冲1次/日；彻底冲洗1次/季，并用含氯消毒剂彻底消毒10-20min。2. 碳罐自动冲洗3次/周，并按规定进行更换。3. 去离子罐每日自动再生，随时加盐达到饱和状态；每15天彻底冲洗盐罐1次。4. 反渗机彻底消毒1次/季，再彻底冲洗1h。5. 贮水罐应为密闭装置，内部设自动消毒装置。开放式贮水罐和管路应每15天消毒1次，再以反渗水冲洗10h。每次冲洗消毒后应当用试纸测定管路中消毒液残留量，确保安全。 回答错一条扣2分，扣完为止。 10分
监测（5分） 1.透析用水电导率正常值约10μs/cm，纯水PH值维持在5～7正常范围；每月对反渗水和透析液进行细菌学检测：反渗水的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，透析液的细菌菌落总数必须≤200cfu/ml，并不得检出致病微生物，每台透析机每年至少检测一次。2.每季度进行透析液内毒素检测：内毒素含量<2EU/ml，每台透析机每年至少检测一次。3、每年进行一次透析用水化学污染物情况测定。4、每周进行1次软水硬度及游离氯检测。5、每月对透析室空气、物体表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测。 缺一项扣1分 5分
一次性使用物品管理（5分） 一次性物品禁止重复使用，透析器及管路用后销毁应登记数量 一项扣5分 5分
标准预防的实施与职业
防护(10) 1.工作中自觉实施标准预防，有防护设备及措施（帽子、口罩、橡胶手套、防渗围裙、防护镜等）
2.病人和医务人员双向防护
3.发生意外职业暴露，按程序处理、上报、检查。
缺一项扣1.5分
一项不合格扣1分，扣完为止 10分
手卫生管理
(10) 1. 掌握洗手及卫生手消毒指征，正确洗手及卫生手消毒
2.水龙头为非手触式，洗手池有洗手液。
3、配备洗手后的干手物品或设施，.配有对皮肤无伤害护肤性强的合格快速手消毒剂，禁用公用毛巾。
4、、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。
一项不合格扣1分 10分
医疗废物的管理
(5)
1..医疗废物按规定分类放置，包装物与容器符合规定要求，密闭保存、运送。
2.标签项目填写完整，封口符合要求，交接登记内容完善、资料齐全保存三年。
3.感染性疾病病人医疗废物按要求管理及处置 一项不符合要求扣1分
5分
奇台县人民医院2013年院感考核细则----ICU
考核项目 考 核 内 容 扣 分 标 准 占分
一、基本
要求（20分）
1、布局合理“四区”独立，床间距>1m。
2、有非接触性洗手设备和手部消毒装置、干手设施。
3、制度健全，落实到位。
4、个人防护设施齐全，使用正确。
5、医护人员熟知医院感染相关制度、职责及预防措施
6、科内监控小组能正常开展工作，会议记录、学习记录资料完整。 一处做不到扣2分 20分
二、感染管理措施落实
（80分）
1、对感染患者依据传染途径实施相应措施，必要时单间防止交叉感染，床单元终末处置符合《消毒技术规范》要求。依据感染病人的传染性正确使用防护用品。 不符合一项扣3分 9分
2、对多重耐药菌如MRSA、VRE、全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌实行严格隔离措施，标识清楚。 不符合扣3分 3分
2、严格执行标准预防和手卫生制度，手卫生依从性、正确性达85%。 一处做不到扣2分 4分
3、院内感染病例在24小时内上报，院内感染登记完整及时分析。 一处做不到扣2分 6分
4、ICU日志、危险因素等级评分记录及时准确。 一处做不到扣3分
5、对呼吸道感染预防、控制措施得当：
①人工气道患者应采用床头抬高30—45°体位，尽量采用无创通气。
②吸痰时严格无菌操作。
③重复使用的呼吸机管道、雾化器须灭菌或高水平消毒。
④呼吸机管道每人更换1次，如有明显分泌物污染时及时更换。湿化水、雾化罐水、氧气湿化瓶水均为无菌水。
⑤危重病人口腔清洁，实施正确口腔护理。 一处做不到扣2分 10分
6、留置尿管病人：
①采用连续密闭的尿液引流系统.
②不常规使用抗菌药物膀胱冲洗防感染。
③ 尿袋低于膀胱水平，不接触地面。
④会阴部清洁干燥。 一处做不到扣2分 8分
7、血管内置管病员管理
①对血管内置管的使用、维护及感染的预防与控制有培训、有记录
②保持插管部位清洁，有污染时及时更换敷贴。
③血管导管的三通锁闭要保持清洁，发现污染或残留血迹时要及时更换。 一处做不到扣2分 6分
8、加强抗生素使用管理及耐药性监测。 做不到扣2分 2分
9、一次性用品在有效期内使用。 不符合扣3分 3分
10、严格执行无菌技术操作规程。 做不到扣3分 3分
11、、各种物品消毒方法合理并有登记。 做不到扣3分 3分
12、严格探视制度的执行。 不符合扣2分 2分
13、对外院转入病员严格感染监测。 做不到扣2分 2分
14、医疗垃圾分类、处置、登记、暂存符合《条例》要求。 一处做不到扣2分 4分
15、使用中消毒剂每日监测、记录。 做不到扣2分 2分
16、每日空气循环风紫外线消毒、通风2次，并有登记。每季空气、物体表面、医务人员手检菌一次。消毒机过滤网每月清洗、消毒一次并有记录 一处做不到扣2分 8分
奇台县人民医院2013年院感考核细则
（药械科、后勤总务科）
百分制
考核项目 考 核 内 容 扣 分 标 准 占分
一、科室院感监控小组监控情况（20分） 1、、医院感染相关制度落实及持续改进情况。 无制度扣1分，一人不知晓扣1分。 1分
2、有控制院内感染监控小组、成员分工明确。 无监控小组、成员分工不明确扣1分，一人不知晓扣1分。 2分
3、监控小组年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录。 小组无活动计划扣2分，无记录扣5分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。） 8分
院感监控小组定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病
防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分
一次无考核评价扣1分。 8分
5、提问院感相关基础知识，能熟练
掌握，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣1分。 1分
二、控制院内感染各专科工作（70分） 1、药械科有细菌耐药监测及预警机制，每月有临床治疗性使用抗菌药物送检率统计分析。 未按要求做扣8分 8分
2、药械科有围术期抗菌药物的预防性使用规定并落实。 未按要求做扣8分 8分
3、药械科购入的消毒药械、一次性使用物品要“三证”齐全并有审核备案。 未按要求做扣8分 8分
4、存放一次性材料的库房不应去除外包装，并离地20cm、离墙5cm、离顶50cm存放。 不符合扣3分 3分
5、后勤医疗废物分类清楚，不得混放。在所属卫生区域无医疗垃圾乱丢，生活垃圾箱中不能有医疗垃圾。 未分类发现一处混放扣6分、容器不符合要求扣2分。发现生活垃圾箱中有医疗垃圾扣8分。 16分
6、、医疗废物由专人、专车、按规定的路线及时收集；有交接登记，双方签名，有交接三联单。安全防护到位。医疗垃圾清理及时。 一处未做到扣3分。 9分
7、医疗废物暂存处定期清洁、消毒并有登记；有防鼠、防蟑螂、防蚊蝇、防盗的安全措施。 无消毒、登记一处扣4分，无措施扣2分。 6分
8、医疗废物暂存处有明显的警示标识，禁止吸烟、饮食。 无标示扣2分。 2分
9、医疗废物暂存处管理符合相关要求，有必须的防护用品、消毒物品、周转桶。及时清洁消毒并登记。 一处不符合扣2分。 6分
10、有污水处理相关的制度。 无制度扣2分。 2分
11、有污水排放监测记录。每月细菌检测粪大肠菌，每年检测沙门氏菌、志贺氏菌一次。 无监测记录扣2分。
无细菌检测扣5分 7分
12、污水处理站有专人管理。 无专人管理扣2分。 2分
13、排污达标余氯量≤4毫克/升 未达标扣2分。 2分
三、手卫生（10分） 1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。） 一处未做到扣2分 6分
2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。 未掌握扣2分 2分
3、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。 未达到扣2分 4分
奇台县人民医院2013年院感考核细则
(放射科、CT室、功能科、B超室、体检科、高压氧室)
百分制
考核项目 考 核 内 容 扣 分 标 准 占分
一、科室院感监控小组监控情况（25分） 1、医院感染相关制度落实及持续改进情况、。 无制度扣2分，一人不知晓扣2分。 2分
2、有控制院内感染监控小组、成员分工明确。 无监控小组、成员分工不明确扣2分，一人不知晓扣2分。 2分
3、监控小组年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录。 小组无活动计划扣4分，无记录扣4分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。） 8分
4、定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣2分。 8分
5、提问院感基础知识，对职业暴露的处理程序清楚，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣5分。 5分
二、控制院内感染各专科工作（60分） 1、各操作室均保持清洁、整齐，每日用紫外线灯消毒空气30分钟－1小时并有登记，紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。 一处未做到扣4分 16分
2、放射科CT治疗室，高压氧室按要求规范，季检菌一次。 未做到扣4分 4分
3、放射科使用的吸引器、氧气湿化瓶定期消毒并贴标识，干燥保存处于备用状态。 未及时消毒、未贴标识扣6分 6分
4、所有用品用后均应及时清洗、消毒。 未做到扣4分 4分
5、B超室、心电图室环境整洁，诊查床的床单每日更换，为感染性疾病病人诊查后或被污染时要及时更换。 未清洁扣5分、未消毒扣5分 10分
6、B超室凡进行穿刺、活检诊疗等侵入性操作前应对诊室进行空气消毒，平时保持室内定时通风，换气。 未消毒扣4分 4分
7、生活垃圾与医疗垃圾分开，并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记，鋭器入利器盒并有开启时间。 一处未做扣4分。 16分
三、手卫生（10分） 1、洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求。） 一处未做到扣2分 4分
2、掌握手卫生知识，洗手指征，按“七步洗手法”正确洗手。 未掌握扣2分 2分
3、洗手正确性达到≧80%，依从性达到≧80%。 未达到扣2分 4分
四、医疗废物处理方面（5分） 1、拖把各室分开，悬挂、标记清楚。 一处未做扣1分。 1分
2、生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识；一次性物品用后毁形收集，有交接登记。 一处未做扣2分。 2分
3、针头、锐器，放入锐器盒内，有使用日期。 未做扣2分。 2分
奇台县人民医院2013年院感考核细则---检验科
百分制
考核项目 考 核 内 容 扣 分 标 准 占分
一、科室院感监控小组监控情况（40分） 1、、医院感染相关制度落实及持续改进情况 无制度扣1分，一人不知晓扣1分 2分
2、菌种、毒种安全保存制度。 无制度扣1分 1分
3、有控制院内感染监控小组、成员分工明确， 无监控小组、成员分工不明确扣1分，一人不知晓扣1分 2分
4、监控小组年初有活动计划、定期召开小组会议、会议有记录 小组无活动计划扣2分，无记录扣5分，内容不全缺一项扣0.5分（时间、地点、参加人、主持人。内容：预防控制措施、消毒隔离方面的问题、实际解决了何问题。）， 7分
5、定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识、手卫生知识，有学习计划，学习有记录，有考核试卷，花名册，考核评价。 无学习计划扣2分，一次学习无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣2分， 8分
6、提问院感基础知识，对职业暴露的处理程序清楚，发生职业暴露后能及时上报。 一项回答不上扣1分。 1分
二、消毒、隔
离、无菌技术操作方面
（60分） 1、各室均有非手触流动水洗手设施并配有快速手消毒剂，洗手液洗手。 一项不合格扣4分
12分
2、各室台面，地面每日清洁、消毒、并有登记。工作人员熟悉消毒剂浓度配制及使用。 未消毒登记扣4分 4分
3、各室清洁后用紫外线灯消毒空气30分钟－1小时并有登记；紫外线灯每周用75%酒精擦拭一次，有使用日期，监测合格的标识卡。 一处未做到扣2分 4分
9、含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种、血试管需高压灭菌后方可装入医疗垃圾袋中，并有登记。 一处未做扣3分 6分
10、检验科工作区内禁止以下与检验无关的活动（1）抽烟（2）吃东西（3）喝水（4）涂口红及化妆品（5）梳洗打扮 违规一处扣2分 10分
11、应严格执行标准预防，熟记职业暴露后处理流程。 未执行扣2分，一人不熟练扣1分 3分
12、操作时戴帽子、口罩；操作前后规范洗手和手消毒；毛巾专用或用一次性纸巾，每日消毒。 一人未戴扣2分，一项未做扣2分 10分
13、工作人员接触血液、体液时戴手套，可能发生喷溅时戴护目镜。 无护目镜扣2分，未按要求去做发现一人扣4分 6分
14、手套一人一用一更换，禁止戴污染手套接触清洁区域及物品。 未执行扣2分 2分
15、静脉采血一人一针一管一巾一带。采血者操作前后洗手或手消毒 一项未做到扣2分 10分
16、检验报告单双签字，紫外线消毒后发放。 未执行扣4分 4分
17、检验科工作区的垃圾一律按医疗垃圾处理，鋭器入利器盒并有开启日期，有交接登记。各室拖把、抹布分开使用，并有标识。 一项未做到扣2分 6分
18、压力蒸汽灭菌器每周生物监测一次并有记录 无记录扣2分 2分
19、冰箱内不准存放个人物品。 如违反扣1分 1分 |
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