艾滋患者就医之难是否可根本解决？

斜风细雨

近年来，关于染艾滋者就医难、手术难、被综合医院推诿拒收的事件报道持续不断。越来越多的人开始追问：涉事医院拒收患者的理由是否成立？问题被持续暴露，为什么迟迟得不到根本解决？抛开处罚相关违规医院、特事特办、协调解决等应急式的“治标”手段，真正可持续、可从根源上解决“小峰”们难处的途径、方法到底是什么？在更早发现艾滋病病毒（HIV）、更早致力于染艾者权利保障的国家和地区，是否有一些办法可供借鉴？
“不具备收治条件”是不是医院的托词？
几乎就在天津的小峰为寻找可以手术的医院在往返奔波的同时，浙江也发生了相似的事件。11月26日，浙江省卫生厅厅长杨敬收到了小冬（化名）的来信。在信中，小冬尽可能冷静地描述了自己的委屈。小冬29岁，患有直肠息肉增生，因在手术前被查出携带艾滋病病毒，杭州某大型综合性医院以“不具备手术条件”为由拒绝为其进行手术。小冬对院方“不具备手术条件”的说法耿耿于怀。经人介绍，小冬前往艾滋病定点医院——杭州市第六人民医院，才得以完成手术。同样的理由在类似的案例中不断出现。对此，公众和患者都充满疑问，这是正当理由还是推脱借口？给染艾者动手术确实需要特殊条件吗？
上海市公共卫生临床中心副主任、卫生部艾滋病临床专家组成员卢洪洲教授表示：“这可能要具体问题具体分析。”如果医院指的是职业防护，那是有可能的。比如，染艾患者要做关节置换术，手术过程中可能有血液喷溅出来。这时，一定的安全防护措施是要有的。普通医院可能确实没有这方面的经验或者措施不到位。
但也有专家认为，在这些理由背后，不能排除医院推脱的嫌疑。在已曝光的多起类似事件中，事后相关部门的认定也证实了这一点。“医务人员的恐惧心理、医院担心收治艾滋病病人影响‘形象’和‘效益’等，可能是直接原因。”一位受访专家介绍，有文献报道，在22名艾滋病患者合并急腹症的手术中，有5位患者在术后35天之内死亡，伤口延期愈合和感染不愈合的各有4位。“这种预后也难怪有些医生举刀难下，医院顾虑重重。”
中国医院协会医院感染专业委员会秘书长武迎宏分析，进行规范的感染控制和防护，需要大量的时间进行准备、消毒，医院可能认为这挤占了其他患者的手术时间；而且，医院为确保医者安全，为染艾患者手术都会考虑要有专门的手术间、人员、器械，而这些条件在绝多大多数医院并不具备。“从这个角度讲，医院的说法似乎可以理解。”武迎宏表示，但事实上，问题还是出在综合医院长期以来在院感防控方面做得不规范，因为“但凡按照规范进行感染控制和防护的医院，都应该被认为具备收治、手术条件”。
该不该由定点医院“包圆”传染病？
曾从事医院感染防控工作20多年的武迎宏说：“还有一种倾向，患者一旦诊断出患有传染病，就得到传染病院治疗，这有历史原因。”据她介绍，曾经，综合医院确实是诊断出传染病就要把病人送到传染病院去。为此，我国建立起传染病防治体系，特别是在SARS之后，国家对公共卫生、传染病防控的投入大幅增加，传染病医院建设发展很快，不少都形成了大专科小综合的结构，收治染艾患者的能力增强。一种偏颇的观念开始抬头：应该由传染病医院把艾滋病患者“打包”管起来。
“这种想法看到的只是人得了什么病，而忽略了问题的本质是得了某种病的人。”武迎宏说。“按照《宪法》第四十五条规定，中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家或社会获取物质帮助的权利，国家也为公民享受这种权利发展社会保险、社会救济和医疗卫生事业。根据这一条的精神，我认为，只要是这个国家的公民，都有公平地得到治疗的权利。染艾患者也不例外。”中国医院协会医疗法制专业委员会常务副主任委员兼秘书长郑雪倩说，但是，当这一权利在影响公共卫生、涉及公共利益时，也应该受到一定限制。
对此，中国政法大学卫生法研究中心执行主任解志勇教授表示赞同：“寻求就医的基本权利应该是平等的。但这不排除在某一些特殊领域对一些特殊主体进行特殊的规定，要求其履行一定的义务。”解志勇强调，这些特殊规定只能是在就医权基础上的加强，使就医权受到的保障更多，而不应该是对公民的就医选择进行限制。具体到艾滋病患者，如实告知病情就是他的义务。这些义务对于他的就医权不应有冲击。
而对于医院来说，解志勇认为，设立传染病防治系统不是为了处理传染病患者的所有问题。《传染病管理条例》规定，医院在发现HIV感染者后及时报告、登记，着眼点是为了防止传染病扩散、暴发，而非豁免医院的救治义务。“将传染病患者如麻风病病人，限制在一定的范围内进行医疗救治，这种做法曾经被作为社会普遍歧视的一种历史符号存在过，最终也退出了历史舞台。”解志勇说，“不管回顾历史还是着眼未来，这种做法都不能被社会接受。”
对于近日卫生部要求公布艾滋病定点医院名单的做法是否与法律精神相抵触，解志勇认为，关键在于这一做法的指导思想。如果选择定点医院的标准为“是否具备救治条件”，其他条件一律不作为考虑因素，可以认为不存在歧视。但如果只是为了把病人圈定在某一就医范围，就不可取。
“zhengfu软弱论”和“立法缺位论”是否成立？
对于小峰事件，相对于业界的讨论，网友的讨论则更为***澎湃、尖锐直接。一时间网友的义愤、问责之声四起，“还是zhengfu部门太软弱，处罚不够狠，没起到杀一儆百的震慑效果！”“立法又一次缺位了！违法必究才能彻底明确责任、彻底杜绝此类现象。”
对于立法缺位论，解志勇认为“抱着这种看法的人对法律不够了解”。他解释，《艾滋病防治条例》第六章第五十五条明确规定，医疗卫生机构推诿、拒绝治疗艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的其他疾病，或者对艾滋病病毒感染者、艾滋病病人未提供咨询、诊断和治疗服务的，由县级以上人民zhengfu卫生主管部门责令限期改正，通报批评，给予警告；造成艾滋病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关机构或者责任人员的执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。在《医疗机构管理条例》中，也有类似规定。
“应该说，对于就医权的法律保护，规定是到位的，但是在程序上要细化，县级以上人民zhengfu卫生主管部门作为执行部门在执行上要到位，医院对医护人员的保护要完善。”解志勇认为，立法真正有作为的空间，则是对医护人员职业暴露的保护方面。“应该呼吁将医务人员职业暴露纳入职业病进行立法保护，让医务人员解除后顾之忧。”
而对于zhengfu软弱论，受访专家也一致表达了不支持态度。哈尔滨医科大学人文社科院院长尹梅表示，惩罚不应是目的，让艾滋病患者病有所医才是目的。单纯的惩罚无法达到目的。“医院是个平台，看病的毕竟是医生，惩罚医院可能会给医院的管理造成一定干扰。医务人员由于职业暴露而发生医源性感染的概率的确存在。推诿艾滋病患者的行为虽然违法，但因为其性质上更倾向于‘避害’，所以对其进行惩罚也缺少法理上和道义上的依据。”
“2008年汶川地震时医务人员赤膊上阵的画面我一直都忘不了。”谈到惩罚，武迎宏忍不住为医务人员叫屈，“当时，疾控、wu警等部门人员的防护都堪称到位，而医务人员则一件白大褂、背一个编织袋就上阵了。”在没有明确的职业暴露立法保护、相关投入缺乏的情况下，只是一味重罚，无异于治水时只堵不疏。“如果政策、法律保护、投入到位，再推诿，就得严加惩治。”
“病根”在哪？
武迎宏认为，染艾者就医难的“病根”出在“上边儿”。她解释，这个“上边儿”，既是指指导思想，也是指体系建设。
“首先是指导思想。即使在业内，也有不少人甚至卫生行政部门把分类治疗作为一种指导思想，认为这样更安全。”武迎宏解释，这样做就好像是通过疾病分类，把有传染病的患者挑出来，这就好比打仗，把能发现的对手都贴上标签，似乎攻防都更方便。但实际上，病原微生物成千上万，人类对它的认识是有限的，我们只能把认识到的挑出来，好多未知的我们挑不出来。此外，这一做法的危险性还在于，即使都经过了筛查，还有假阴性、假阳性、窗口期等问题。万一漏一个，当作非传染病患者进行救治，放松了警惕，反而更危险。“最危险的是，你根本不知道有危险！”
而且，现实的情况是，传染病医院也不拥有“打包”救治传染病患者的实力，即使能够有，由于患者有限，又有现成的综合医院可以利用，把传染病医院强行建设成“大而全”也是一种医疗资源的浪费，不具可行性。
其次，近年来，特别是SARS之后，zhengfu加强了公共卫生和疾控体系建设，但这些投入单一地投向传染病医院建设、疾控体系建设、信息化建设等，却没有流向综合医院。综合医院预防传染病的观念和手段没有及时更新，对能保护医务人员免受职业暴露侵害的手段采取不够。“例如回弹针、反渗透手套等能更好提供保护的防护用品不是没有，只是管理者舍不得花这些钱。”武迎宏说。
而在卢洪洲、尹梅等看来，阻碍染艾患者在综合医院就医的另一个重要原因，则是非艾滋病专科医生对艾滋病的认识不足，存在恐惧心理。2011年，来自中国艾滋病病毒携带者联盟的《医疗机构区别对待HIV感染者/AIDS病人的现状研究》报告显示，一些临床医生担心被感染，分别有35%（41/117）和38%（45/118）的医务人员认为对HIV感染者进行常规检查或常规护理具有感染的危险性。对于这一现状，受访专家表示，还需要各方不断努力加以改善。
国外经验是否可以直接采用？　　
虽然对国外医院遵循的“普遍性防护原则”（“标准预防”），即将每一份不明样本均视为感染性样本处理极为推崇，但具体到中国，武迎宏坦言不能忽略人口众多这一基本国情。“如果每做一台手术都耗费大量的时间进行筛查，效率就会大大下降。我们国家人多、手术病人也多，要这么做，无疑将加剧看病难。”
虽然不能依葫芦画瓢，但武迎宏认为学习“标准预防”的理念还是非常有必要的。在执行时，可以结合国情适当本土化。“基于中国的现状，既然我们已经筛了，就应该专门辟出手术室、病房。而对于一些急诊的、有感染体征的，也可以送到这里救治。”
武迎宏强调，在此，zhengfu对于综合医院院感控制能力建设负有责任，应调整投入策略，加大对综合医院院感控制能力建设的支持力度，使其都有感染疾病科，使每个病区都有一定的隔离病房，“也花不了太多钱”。
此外，武迎宏还认为应正确理解、界定首诊负责制。这个负责包括，首诊医院承担为患者救治的责任；实在不具备条件的，也应负责地为患者协调、安排好治疗途径。
有感于医务人员恐艾心理，尹梅认为加强对艾滋病知识的宣传普及力度，从认知上和心理上解决医务人员的顾虑很有必要；同时，从法律、制度上对医务人员免受职业暴露提供保障也势在必行。

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艾滋病病人应该受到尊重和保护！不仅仅是12.1才想起来重视。这需要加强宣传，请对他们多一份理解和宽容！早在06年我刚进入院感办5个月就接到外科为一位HIV抗体阳性病人（急诊手术后才知道检测结果的） 手术例子。当时参加手术人员十分恐慌，根据我所掌握的知识，亲临科室，指导科室医务人员正确对待患者，换药、静脉穿刺及一些生活护理的措施，甚至出院时我亲自为病人办理出院手续，出院后换药工作的指导，使病人感觉到不受歧视，体贴呵护，十分的感谢我们医院。科室医务人员掌握有关防控知识，消除了恐慌心理。能正确对待此类患者。

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采取标准预防，多一点关爱