646110620 发表于 2013-1-16 10:35
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ⅹⅹ医院
2012年医院感染及预防保健工作总结
今年，按照预防为主的原则，医院感染及预防保健工作围绕医疗质量、安全，以细节和环节管理为切入点，认真执行各项规章制度及措施，各项工作有序开展，具体总结如下：
一、医院感染管理
（一）修订完善医院感染及传染病管理考核细则、考核说明。对于违反规章制度、多次出现突出问题整改不力者加大处罚力度。全年共计扣考核分30分，扣现金4430元，扣中干考核分27分，奖励6439元。
（二）召开医院感染管理委员会议4次，组织委员会活动4次，活动内容：督导手卫生执行，重点部门管理，消毒灭菌和一次性用品、无菌物品管理及医疗废物管理。
（三）开展了手卫生宣传培训督导专项活动。通过培训手卫生规范、播放宣传片、张贴宣传画营造认真手卫生氛围，提高人员手卫生意识，采取现场查看、提问方式持续督导医务人员落实手卫生。目前，全院医务人员对于接触病人及其周围环境前后、接触清洁、无菌物品前等环节应进行手卫生意识有所提高，手卫生执行依从性也有明显改善。
年内改善了口腔科洗手设施，由手触式改为脚踏式。
（四）每月向省院感质控中心网络直报医院感染病例情况。
（五）每季度汇总医院感染病例情况、传染病及死亡病例报告情况、细菌耐药及药敏情况，下发医院感染督查通报、细菌耐药监测报告。
（六）配合抗生素专项整治活动，向医生宣传、指导感染病人微生物送检，今年感染病人微生物送检率显著提高。
二、医院感染质量控制
（一）制定并运行医院感染日常质控督导记录，坚持每周二至五深入临床进行日常质控督导，持续改进各项工作质量。
（二）重点部门质控
1、供应室：时值供应中心修建，首先院感委员会审核审查通过设计方案，同时，请ⅹⅹ市医院院感专家审核把关设计方案。在供应室搬迁前，与护理部、供应室、后勤部门负责人多次实地查看，接院感卫生学要求规划布局流程，搬迁前后，对供应室院感管理进行重点监控，严格督导压力灭菌器物理、化学、生物监测，无菌物品存放间监测，环境卫生学监测，保障消毒灭菌质量，完善相关工作记录。
2、SICU：重点监控手卫生执行、医院感染发生、消毒隔离制度的落实及多重耐药菌的防控。
3、新生儿室：督导消毒隔离的落实、环境管理、手卫生执行。
4、手术室：重点对人员、车辆的出入管理及腔镜清洗消毒灭菌进行督导，在手术室缓冲区明确标识，设立了警示线；组织相关人员参观了ⅹⅹ医院、ⅹⅹ医院腔镜管理，加强清洗环节质控及内镜质量监测，设置清洗间、打包间及灭菌间，完善清洗消毒灭菌登记，按两规一标要求管理，每月监测灭菌内镜合格。针对清洗设备不符要求问题，建议增加内镜清洗消毒设备，目前正在进行中。
5、口腔科：重点督导消毒灭菌管理、无菌技术操作、职业防护及医疗废物收集。
6、内镜室：重点监控内镜清洗消毒，改进了内镜储藏室布局及用物摆放。
7、妇产科：重点督导产房无菌物品存放管理，消毒灭菌管理及新生儿脐带处理。
（三）重点环节、重点人员质控
主要针对手卫生、腔镜清洗、换药操作、消毒灭菌、隔离、职业防护、无菌物品及一次性物品效期管理重点督导，同时密切监控低年资人员、进修人员、试用人员、新进人员院感相关规章制度的执行落实。
三、医院感染监测
密切关注医院感染高危因素、变化趋势及易感重点人群，主动搜索发现发生医院感染者，及时采取控制措施，主要开展了以下监测：
（一）医院感染病例监测：全年共计报告院感病例ⅹ人ⅹ例，医院感染率1.32%，医院感染例次率1.41%，其中迟报2例，漏报1例，漏报率0.43%，送检128例，送检率55.65%。 占感染部位前3位的位次为：下呼吸道136例，手术部位46例，上呼吸道21例。手术部位感染中I类切口3例，感染率0.45%（＜0.5%),Ⅱ类切口28例，感染率0.89%，Ⅲ类切口14例，感染率9.09%。
感染病例主要分布在外二科（65人72例），外三科（36人39例），内二科（35人）。
感染高危因素有：年龄、基础疾病、侵入性操作等。
针对一季度新生儿脐炎及5月外二科医院感染病例明显高于去年同期情况， 及时反馈科室，督导科室查找原因、讨论分析，落实改进措施。
（二）目标性监测
1、手术部位监测：于5月开始在外二科、外三科进行阑尾切除、胆囊切除（含腹腔镜）、疝修补术后感染监测，5--10月按照手术危险等级分类，三类手术部位院内感染率有下降趋势，但与全省2012年监控数据比较稍高，因此，下一步需继续采取措施控制感染率。
2、持续开展SICU呼吸机相关肺炎、血管内相关导管血流感染、导尿管相关尿路感染监测，均在目标控制范围内。
3、持续开展多重耐药菌监测，及时督导科室防控措施的落实，但有的科室措施落实不到位，记录欠缺。
（三）8月开展了医院感染现患率调查，应查286例，实查285例，实查率99.65%，达到≥96%的要求，现患率为2.46%（＜10%）。
（四）紫外线监测2次，除坏灯外，均合格，已通知科室护士长予以更换坏灯。
（五）环境卫生学及消毒灭菌效果监测
根据新《医院消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》调整重点部门监测频率为每季度1--2次，全年共计监测1568件样本（含疾控监测26件），其中空气929件，物表（含冰箱内壁）119件，手151件，使用中消毒剂242件，无菌物品13件，消毒内镜8件，灭菌内镜12件，暖箱水8件，湿化液85件，污水2件，不合格9件，合格率99.43 %。配合疾控部门监测候诊室空气1次，放射科DR及CT射线检测1次。
四、人员培训与考核
（一）年内按计划组织院内集中培训3次，远程教育1次，内容主要为：医院感染相关法律法规、标准、规范、指南、预防控制知识以及传染病防治法、诊断报告、突发公卫应急条例、职业防护知识、技能等。共有1000余人次参与培训。
（二）22人次参加省、市、县相关部门组织医院感染及预防保健知识培训。
（三）进行医院感染及传染病知识考核2次，均合格。
（四）进行新进人员培训及考核1次。
五、医疗废物管理
作为重点环节监控，严格按要求分类、收集、暂存、上交处置。增加了暂存点防鼠、防蝇、防盗设施。全年共计上交集中处置本院医疗废物35603kg,代交外院医疗废物9086.3kg。
六、进行不明原因肺炎及霍乱应急演练，提高医务人员突发公卫应急能力。
七、预防保健
（一）传染病诊断报告：要求医生严格诊断标准，按规定时限上报，每周漏报调查，杜绝漏报、迟报。全年共计收到传染病报告卡1000例，重报11例，订正1例，实报988例，无漏报、迟报。
（二）重点传染病防控
1、HIV：配合疾控进行可疑HIV病例流调41例，均按规定程序上报，已确诊ⅹ例。指导相关科室人员做好职业防护、院内交叉感染预防。
2、配合疾控开展手足口病采样监测，疑似麻疹病例监测5例，霍乱筛查89例。
3、疑似结核病例管理：及时报告、登记及转诊。全年共计报告疑似病例167例，重报10例，排除1例，实报156例，转诊156例，其中住院76例。招募4名志愿者积极参与百千万志愿者结核病防治知识传播行动。
（三）配合疾控进行15岁以下人群乙肝监测。
（四）进行AFP主动搜索监测36次，未发现新生儿破伤风、AFP病例。
（五）每月督查发热门诊、腹泻门诊工作，备齐常用药品及防护用品，完善消毒剂监测登记。
（六）规范管理犬伤门诊。全年接受省卫生厅调研1次，视查1次，接待ⅹⅹ、ⅹⅹ、ⅹⅹ等卫生系统人员参观多次。
（七）为提高人民群众健康保健意识，在院内院外进行了疟疾防治、预防接种日、狂犬病日、肝炎日、爱牙日、世界艾滋病日及碘缺乏宣传。
（八）为保障医务人员职业安全，除进行职业防护知识、技能培训外，进行了重点部门人员体检，同时为口腔、检验、妇产科、SICU等职业高风险暴露人员进行了乙肝高效疫苗接种17人次。为产科配备了洗眼器、防护衣、眼罩等防护用品。
（九）办理了公共场所卫生许可证。
（十）妇幼卫生工作
1、完成了母婴保健技术服务执业许可证校验及9名人员母婴保健技术服务证换证事宜。
2、积极实施妇幼重大公卫项目
（1）为预防新生儿出生缺陷，全年共计发放叶酸632瓶，报告新生儿出生缺陷2例。
（2）落实实施艾滋病、梅毒、乙肝母婴阻断项目：对孕产妇进行免费乙肝、梅毒、艾滋检测，对乙肝表面抗原阳性产妇新生儿童免费注射乙肝高效免疫球蛋白，随访梅毒产妇及其所生儿童16例43人次，结案9例。检出艾滋孕妇2例。
（3）完成农村孕产妇补助503人。
3、指导落实产科规范化建设，针对存在问题，督导科室及时整改。
4、督导产科、儿科进行妇保、儿保规范化建设：增加了健康教育宣传栏，完善相关资料，设立妇保门诊，9月开始开展新生儿听力筛查，已筛查97人。此项工作目前已上交申报验收材料，等待主管部门验收。
5、制定妇幼信息报告制度，每月按时收集、统计、审核上报妇幼相关工作信息。
6、新生儿乙肝疫苗管理及接种工作：全年共计注射1033人。
7、督导婴儿出生医学证明的办理与管理，及时上报废证。
8、新生儿疾病筛查工作：全年共计筛查955人，查出可疑 甲状腺功能减低症5人。获2012年ⅹⅹ市新生儿疾病筛查先进单位称号。
2013年1月11日
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