呼吸机相关性肺炎的预防
余志春 刘通方
呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP) 是医院内肺炎(nosocomial pneumonia ,NP) 的特殊类型,指发生在机械通气48 h 后,病人所出现的支气管肺炎,是机械通气病人的常见并发症。分为早期VAP(发生在气道插管后5 d 以内) 和晚期VAP(发生在气管插管后5 d 以后) 。目前,该病治疗困难、病死率高,有效预防可能是控制其发病的最佳策略。采取以人工气道预防为主的综合性护理预防措施,是预防VAP 发生的重要环节,对降低其发病率和病死率极为重要。本文就VAP 发生的护理预防措施做一综述。
1 认识VAP 的危险因素,加强护理素质培训机械通气的病人,促使VAP 发生的危险因素较多。如机体免疫功能低下,病情危重,高龄病人或婴幼儿,介入性诊疗操作多,机械通气时间长,不正确的体位,插管引起的局部抗感染能力下降,抗菌药物的不合理应用,空气、医护人员手及物体表面被污染,血、血制品、药品污染,医用器材被污染等都是VAP 发生的危险因素。但有些危险因素可以通过正规的护理来避免。Zack 等发现,经过以预防机械通气相关性肺炎的发生为重点,在各项护理操作过程中,严格无菌技术等为内容的正规护理培训后,其护理的人工通气病人,较未培训组护理的VAP 发生率大为降低,临床治愈率及生存质量也较高。因此,加强对护理人员业务素质的培养,认识VAP 发生的危险因素,掌握预防危险因素的措施,是降低VAP 发生的重要措施之一。
2 常规的感染预防措施
2. 1 避免交叉感染 医护人员本身,通气循环中使用的冷凝剂,各种引流管道的引流物,都是潜在的细菌繁殖场所。吴乃君等对监护病房(intensive care unit , ICU) 中30 例机械通气病人,行呼吸机管路及附属部件和病人气管深部分泌物的细菌培养显示:呼吸机使用前其管路及附件细菌培养均为阴性,使用中其管路及附件、病人气管深部细菌培养均有不同种类细菌生长,其中肠道菌属占44. 2 %。若医护人员和通气装置存在交叉污染,细菌污染物很容易进入呼吸道而引起VAP。有研究表明,洗手是预防医院内肺炎(NP) 的一个很重要且最简单的措施,若用抗菌液洗手比用肥皂洗手,对降低院内感染更有效。因此,洗手应作为ICU 的一个护理常规来执行,严格呼吸机、湿化罐、通气回路的消毒,加强病室护理管理和呼吸机管道管理,尽量避免交叉感染。另外发现,洗手后穿无菌衣和戴无菌手套,也
能减少VAP 的发生率,但这可能对耐抗生素的细菌传染更有效。穿无菌衣,戴无菌手套,虽然不能作为预防VAP 的常规,但在处理呼吸道分泌物,或在与携有耐抗生素细菌的病人接触的时候,是有必要的。
2. 2 改变体位 即使健康的成年人在平卧时,上呼吸道的分泌物也将增多。Kollef证实,有NP 的病人,在机械通气的第1天,平卧是导致病人死亡的一个独立因素。而半卧位能减少机械通气病人的胃内容物逆流和避免被吸入。因此,如果没有禁忌证,对人工通气的病人,床头应抬高≥30 度～35 度,此体位可以避免呛咳、呕吐等情况的发生,对减少和预防吸入性肺炎具有重要意义。另外,如果病人情况允许,可使用转动床改变病人姿势。因为静卧将增加肺内或肺外的并发症,通过转动床变换病人体位,可增加肺的排泄,预防VAP 的发生。据报道,在ICU 前5 d ,自动体位能降低创伤和非创伤病人NP 的发生率。
3 消化道护理
口腔和胃肠道被认为是引起VAP 的主要细菌繁殖场所,寄生在消化道的细菌繁殖和被细菌污染的呼吸道分泌物进入下呼吸道被认为是VAP 发病的两个重要过程 。当细菌污染物通过人工导管口进入下呼吸道, 在病人抵抗力降低时即引起VAP。因此,做好口咽部护理、预防胃胀等,对降低VAP 的发生
极为重要。
3. 1 清洁口腔 洗必泰漱口能杀灭口腔中的细菌,净化口腔。据报道,洗必泰漱口能降低曾做过胃贲门手术病人的VAP 发生率,对预防由耐抗生素细菌引起的VAP 也有效。局部使用抗菌素雾化吸入,也有清洁口腔的作用。李文涛等认为间断雾化吸入是预防呼吸机相关性肺炎行之有效的方法。另外注意,若超过48 h 后,应避免经鼻插管,而采用口腔途径。因为病人可能已存在鼻窦炎,细菌很容易经过呼吸道分泌物下行引起肺部感染。
3. 2 预防胃胀 进行肠内营养的病人,应避免胃胀。因胃胀可增加呕吐误吸的发生,增加胃中细菌逆流。可通过减少使用镇静剂,鼻饲后监测胃容积,使用增强胃运动的药物等措施来避免胃胀。
3. 3 肠内营养及管道的护理 营养失调被证明是肺炎的主要发展因素 。通过肠内营养提供适当的营养支持对预防VAP很重要,尤其是早期。使用富含精氨酸、谷氨酸、核苷等的营养物,能提高免疫力,降低肺炎的发生。但肠内营养同时也增加了胃中细菌沿胃管引起VAP 的危险。胃储藏了许多引起上呼吸道感染的病原体,当胃的pH 从正常的水平增加到4 以上时,微生物能够在胃中繁殖。肠内营养可通过增加胃的pH 从而增加NP 的危险。若用酸化的营养素,可能会减低病人胃中的细菌繁殖,减少VAP 的发生。鼻饲管虽然不损害上段的食道括约肌的关闭,但有人建议使用较小的鼻饲管。另外,动员病人尽早自己进食,减少肠内营养时间,也可降低VAP 的发生。
4 人工气道的护理
人工气道的护理是预防VAP 发生的关键。防止有细菌的胃肠道分泌物经人工导管进入下呼吸道,增加下呼吸道分泌物的清除,保持呼吸道通畅,对预防VAP 很重要。
4. 1 清除呼吸道分泌物 覆盖在导管口的口腔分泌物,当管口压力自然降低时,很容易进入下呼吸道引起VAP。因此,有效地声门下引流,规律闭合吸引气管内分泌物,有助于降低NP 的发生率 。罗静等对90 例机械通气病人,根据仪器监测指标和临床观察进行电动吸痰,改变了以前常规1 h～2 h 吸痰1次,减少了气道的损伤和痰痂形成,保证了呼吸道畅通,降低了VAP 的发生。并强调选用合适的吸痰管,吸痰时动作轻柔 ,负压控制在13. 3 kPa 以内。另外,注意减少导管口的暴露;避免呼吸机管道内凝水吸入;防止导管套囊长期压迫局部引起溃疡坏死;鼓励清醒病人咳嗽排痰等措施,对预防VAP 也很重要。
4. 2 定期监测套管内压 如果主气管或细支气管通气能力下降,即使有人工气道,NP 的发生率也将增加。Tablan 等发现,管内压力低于20 cmH2O ,将增加VAP 的风险。因此,应常规维持足够的导管内压力,定期监测套管内压。
4. 3 预防误吸 肠内营养的病人平卧,鼻饲方式及吸痰方法不当,人工气道时间长及留置胃管,过早拔出鼻饲管等,均易导致误吸。因此,采用半卧位,正确判断拔管时机,正确的鼻饲方式及吸痰方法,避免呛咳、呕吐等情况的发生,防止误吸食物,对降低VAP 的发生很重要 。
4. 4 循环空气加热潮湿化 有作者建议使用温热潮湿的交换剂,使循环空气潮湿化,通过降低呼吸循环中冷凝剂的挥发来降低VAP 的发生率,此法简便实用,病人也能耐受。李文涛等将144 例应用呼吸机的病人随机分为四组,探讨使用呼吸机时气道的最佳湿化方法。结果显示,应用恒温湿化器配合间断以压缩气源为动力雾化吸入是使用呼吸机时最好的气道湿化方法,使呼吸机相关性肺炎的感染率较低。
4. 5 人工导管的类型和更换 开放的单用途导管和闭合多用途导管均可,二者发生NP 的几率类似。但闭合多用途导管可避免每天更换,降低对环境的交叉污染,尤其适用于需长期通气的病人。另外,有学者认为,7 d 更换一次和2 d 更换一次通气装置,VAP 的发病率无明显差异,认为间隔7 d 更换通气装置是安全的 。也有人认为导管内形成的气膜,是细菌繁殖的场所,镀银导管可预防气膜形成和细菌繁殖,但需要进一步证实。
作者简介:余志春(1972 —) ,女,四川省自贡人,护师,大专,从事院
内感染的预防工作。工作单位: 643000 ,四川省自贡市第一人民医院。
刘通方工作单位:710032 ,中国人民解放军第四军医大学西京医院。 |
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