案例六：内镜检查致大肠杆菌泌尿道感染暴发

胡杨

例六：内镜检查致大肠杆菌泌尿道感染暴发
源自：台湾《感染控制雜誌》第二十二卷第四期
事由：台南某600 床教學醫院，感染控制室接細菌室通知，10 例泌尿科病人，在2010 年10月至12月，陆续从尿液分離出耐厄他培南大肠杆菌（后简称“耐厄他大肠”）。感染控制室立即調閱這10 位病人的病歷發現這10 位病人發病前都曾經接受輸尿管鏡檢查；而在2010 年9 月30日之前，所有接受輸尿管鏡檢查的病人，都未曾分離出耐厄他培南大肠杆菌。因此高度懷疑是施行輸尿管鏡檢查而引起大肠杆菌UTIs 暴发，随开展调查。
行动：
1、製定暫控措施：对所有輸尿管鏡与檢查器材及物品都徹底清潔一次。使用过的多酶洗液及邻苯二甲醛(OPA) 消毒剂均丢弃，更换新品。嚴格清洗標準作業流程，多酶浸泡15 分鐘及0.55% OPA浸泡10 分鐘。
2、采样检查寻找共同感染源：对輸尿管鏡檢查的醫療器材及物品均採樣做細菌培養。包括手術台、水龍頭、洗滌槽表面、洗滌室刷子、醫護人員雙手、蒸餾水、酶洗液、輸尿管鏡置放盒、膀胱鏡、輸尿管鏡、輸尿管導管及D-J 綠色針頭等共取得70 個标本(其中包括環境标本48、醫療器械檢體17及醫護人員雙手檢體5) 做細菌培養。采样检查方法：環境檢體、醫療器材檢體及醫護人員雙手以無菌棉棒沾無菌生理食鹽水的方式采样检查，溶液檢體以無菌空針直接抽取的方式采样检查，輸尿管鏡的內腔以空針抽取無菌生理食鹽水注入內腔再以無菌集尿盒留取沖洗後的生理食鹽水的方式采样检查。细菌培养并傳統生化試驗对革蘭氏陰性桿菌進行菌株鑑定。
结果：
1、2010 年6~9 月並沒有發現耐厄他大肠UTI 的病例(感染率為0%)。而在10 月出現4 個病例(感染率為6.6%)；11 月出現12 個病例(感染率為35.3%)，比較均呈現統計學上的顯著意義(卡方檢定P <0.001)。
2、2010 年11 月23 日的采样检查，從一支輸尿管鏡分離出1 株耐厄他大肠。因此我們怀疑輸尿管鏡被污染而引起大肠杆菌 UTI 暴发。在二次严格洗消后，仍然出現相同的病例。采样仍然在该輸尿管鏡分離出大肠杆菌，因此輸尿管鏡的清潔及消毒步驟再增加每週一次的环氧乙烷(ETO) 滅菌；在輸尿管鏡的清潔及消毒步驟經過上述修改之後，在12 月8 日的輸尿管鏡采样检查，就未再分離出大肠杆菌，之後，臨床上也未再出現因為接受輸尿管鏡檢查而罹患耐厄他大肠UTI 的病例。
3、对這21株大肠杆菌 (18 株來自病人及3 株來自輸尿管鏡) 做药敏试验都呈現相同的抗生素敏感性。對piperacillin、cefuroxime、ceftriaxone、ceftazidime、gentamicin、levofloxacin 及ertapenem 都呈現抗藥性，對amikacin、imipenem 及meropenem 呈現敏感性。
4、從此次暴发的調查及處理結果，18 位病人都是在接受輸尿管鏡檢查後才罹患大肠杆菌 UTI，其中13位病人發生大肠杆菌 UTI 的時間是在接受輸尿管鏡檢查的7 日內，4位病人發生在鏡檢的當天。而在更改輸尿管鏡的清潔及消毒步驟後，就沒有相同的病例發生，以及21株大肠杆菌 都呈現相同的抗生素敏感性特征，我們高度懷疑輸尿鏡被大肠杆菌 污染是造成這次暴发的原因。
总结：
1、本次暴发發生之前，輸尿管鏡清潔及消毒的標準作業流程(分解輸尿管鏡的各個關節、自來水沖洗、稀釋的多酶浸泡15 分鐘及0.55%OPA 浸泡10 分鐘)，理論上應該能夠達到高程度消毒而不致於發生因為輸尿管鏡消毒不完全而發生感染症暴发，但是卻發生這種不幸事件。根據學理推測，導致輸尿管鏡消毒不完全最可能為下列二種原因，第一是無法達到徹底清潔使得殘存於輸尿管鏡上的有機物減弱OPA 的殺菌效力，特別是輸尿管鏡內腔通常是較難達到徹底清潔的部分；第二是工作人員未能落實已經製訂的標準作業流程將輸尿管鏡浸泡OPA 10 分鐘。因此我們直接針對這二點修改輸尿鏡的清潔及消毒步驟，特別是以空針抽取稀釋的多酶沖洗輸尿管鏡的內腔以增加輸尿管鏡內腔的清潔度及將OPA 的浸泡時間從10 分鐘延長到15 分鐘(雖然理論上OPA 的浸泡時間10 分鐘即已足夠，但是在考慮到執行清潔及消毒的工作人員可能會無法落實10 分鐘的浸泡時間、而且美國疾病管制局所建議的浸泡時間為12 分鐘，因此浸泡時間延長到15 分鐘，以確保浸泡時間至少可以達到12 分鐘)。但是縱然輸尿鏡的清潔及消毒步驟已經做到如此，仍然無法根除附著於輸尿管鏡上的大肠杆菌，最後不得以再加上每週一次的ETO 滅菌法，才能得以根除附著於輸尿管鏡上的大肠杆菌，也才能控制此次的暴发。
2、此调查有二大缺陷。第一是对21 株大肠杆菌，並沒有做分子生物學的細菌比對，因此無法肯定的證實這的確是一個大肠杆菌 UTIs暴发。第二是此调查只是知道因為輸尿管鏡被大肠杆菌 污染而引起大肠杆菌 UTIs 暴发，但是卻不知為何只使用多酶清潔及OPA 消毒無法根除附著於輸尿管鏡上的大肠杆菌，最後再加上每週一次的ETO 滅菌法，才能得以根除附著於輸尿管鏡上的大肠杆菌。
3、探讨為何在加強輸尿管鏡清潔及OPA浸泡15 分鐘之後，仍然無法根除附著於輸尿管鏡上的大肠杆菌，我們推論可能原因有下列2 種，第一是此株大肠杆菌 會產生新的外膜(outermemebrane) 使得OPA 無法進入細菌內，最後造成殺菌失敗。第二是此株大肠杆菌 已經在輸尿管鏡上產生生物膜(biofirms) 使得OPA 殺菌失敗。後來再加上ETO 滅菌法能够根除附著於輸尿管鏡上的大肠杆菌，我們推論可能原因有下列2 種，第一是ETO 滅菌法的原理是細菌在接觸ETO之後，細菌會發生烴基化作用(氫會被烴基取代) 而達到滅菌的目的，殺菌效果比OPA 更好(ETO 能夠殺死菌芽孢而達到滅菌的層次，而OPA 並不能完全殺死細菌芽孢因此只能達到高層次消毒而已)，因此對於一些OPA 無法殺死的細菌，ETO 仍然可以根除這些細菌。第二是ETO 的穿透力強，使得ETO 能夠與附著於輸尿鏡上的大肠杆菌 (特別是可能附著於輸尿管鏡內腔的大肠杆菌) 充分接觸而發揮殺菌的目的。但是這些推論仍然有待更進一步的研究證實。
4、我們回顾處理這次大肠杆菌UTIs 暴发確實有二个重大的疏失，第一是感染管制措施介入的時間太晚，才造成高達18 位病人因為接受輸尿管鏡檢查而罹患大肠杆菌 UTI。在10 月份出現4 個病例後，感染管制措施應該立即介入做暴发調查，當然這也表示我們的暴发监测灵敏度不够，以致於無法在暴发發生的開始，就做適當的處理。第二是在發現輸尿管鏡是造成暴发的原因後，未能立即停用此支輸尿管鏡，以致於出現更多的病例。
5、最後，經由此次的暴发事件，我們還是要再度提醒各醫院從事感染控制人員三點，第一是突然出現少數不尋常、而且相同細菌引起感染症的病例，特別是與施行某種醫療措施具有相關性，都應該高度警覺已經發生了暴发。第二是一旦懷疑某種醫療器材引起暴发，這種醫療器材應該立即停用，直到確定安全無虞之後才可重新使用。第三是定期監測內視鏡無菌程度的重要性，因為內視鏡如果無法做到徹底的清潔及高層次消毒，可能會引起醫療照護相關感染的暴发。
评论：
1、暴发的調查目的為迅速查明導致感染流行的主要因素，並提出適當的感染管制措施，以控制流行疾病的傳播蔓延及預防再度發生[1]。調查步驟包括實地觀察、訂出病例定義、環境與人員之采样检查、劃流行曲線圖，並根據病歷查閱(含基本資料、臨床資料及檢驗結果) 等資料做流行病學相關分析及提供回饋分析改善。調查過程中感染管制人員應定期與單位召開會議進行討論，並建議醫療單位人員作初步的感染管制措施後，此時大部份的暴发應即可控制；但是當初步的感染管制措施效果不彰，或懷疑為交互感染或經由共同感染源時，必須進一步進行研究調查。
2、以本調查報告為例，感染管制部門接獲檢驗室通知有10 例病人感染相同菌種，感染管制部門查閱病歷發現可能的共同感染源為輸尿管鏡，介入調查的重要一環為實地訪查人、事、物之相關，並依據觀察過程發現的問題，立即給予初步建議，才能找出解決問題的方法，若初步調查未能觀察到實際的問題點，以致於無法立即提出可能的改善方案時，暴发感染流行就只能達到短暫改善而不能斷絕感染根本來源。
3、醫療器械在高程度消毒或滅菌之前必須清洗乾淨，因為有機物或無機物質的殘留會影響消毒有效性，所以去污過程是非常重要的，影響消毒劑作用的因素還包括受污染微生物種類、數量及消毒時間等，應監測並維持消毒劑之有效濃度[3]。本暴发事件因輸尿管鏡消毒不完全而引起，很可能就是清洗步驟不完整導致。理論上，執行正確清潔步驟再以OPA 浸泡應可達到高程度消毒，本報告事件可能因器械管腔(Lumen) 未完全清洗乾淨，日積月累形成生物膜而使OPA 消毒浸泡無法完全將管腔消毒，故解決根本的問題所在即單位平日確實落實清潔步驟及維持OPA 有效濃度等，而非加長浸泡OPA 時間或常規加上ETO 滅菌步驟。
4、此暴发案例非醫療照護相關，難以於感染管制師平時醫療照護相關感染監測中發覺，是透過檢驗部門人員發現耐厄他大肠杆菌 異常增加通報感染管制單位而進一步調查，顯示醫院感染管制品質之提昇須賴全院各部門的警覺及努力，非單靠感染管制部門而能獨力完成的。在本暴发事件中實驗室建立危急值（異常值）报告機制，及早發現不尋常菌株增加時(如：該院之大肠杆菌 對厄他培南抗藥性原為4%，而暴发菌株之抗藥性為100%) 通報感染管制人員並立即處理，因而避免後續暴发感染個案發生。
5、最後；建議感染管制部門可於第一時間至内镜檢查室實地介入感管措施包括：1. 檢查室是否訂有器械之清潔消毒標準作業流程(SOP)；2. 人員有無依SOP 確實執行，器械應拆卸部份是否都逐一拆解清洗；3. 依廠商建議使用適當濃度之消毒溶液，有無監測有效濃度及記錄；4. 查閱輸尿管鏡使用記錄，停用並采样检查輸尿管鏡，直到檢驗陰性才可再使用；5. 輸尿管鏡恢復使用後，仍應持續追蹤人員操作及抽查該單位消毒品質。
6、另附疑问：OPA 浸泡10-15分钟达到高水平消毒水平，60分钟达到灭菌水平。国内大陆尿道镜应该本属于灭菌镜，而台湾规定属于高水平消毒镜，差异的理论基础为何？

石磊--wxmsl

六个问题值得思考，关键国内大陆的灭菌都做到位了吗？

yangguocun535

真仔细，值得学习，国内情况如何？

cq2y1119

发的处置，值得学习。。。。。

yxzlyy

发的处置，值得借鉴。。。。。

我心飞翔

一点不解，输尿管镜在台湾不需要达到灭菌水平吗？日常检测中如果是灭菌物品应是每月检测，2个月时间也应有所发现的。

gaoqiujing

借鉴学习，请教一下，目前胃肠镜有严格的质控标准及检查，但其他的内镜如支气管镜、腹腔镜、喉镜、输尿管镜有没有呢？

附院

资料  学习了  谢谢

灯火斓珊

帖，对照此帖，查找本院内镜洗消问题。

208

后很受启发，在国内各大医院的内镜消毒上是否能做到严格呢？

往事。。。

好的案例，谢谢分享

感控学习者

很有意义的一个院感案例，谢谢老师

在云端

很好的案例，收藏了，谢谢分享

月光依旧

案例学习最有教益！受益！
感谢老师！