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广泛抗药性克雷白氏肺炎菌对Chlorhexidine 敏感性的降低 在过去的十年中，广泛抗药性克雷白氏肺炎菌 extremely-drug-resistant(XDR) Klebsiella pneumonia 已经出现在美国和世界其他地区。序列类型258(ST258) 已经被确定为主要的菌落族群。由于可以经由接触传染的结果，不但在美国流行而且也蔓延到其他国家。克雷白氏肺炎菌 ST258 几乎对所有可用的抗生素都有耐药性，并且与高发病率和高死亡率息息相关。 ST258 于2006 年在以色列出现，引起全国性的流行。曾有报告指出，机构中克雷白氏肺炎菌 ST258 和其他可以生产carbapanemase 克雷白氏肺炎菌共存的现象。虽然这些菌落可能是因为在相同的抗生素选择压力(selective pressure) 下，拥有类似的优势因而享有共同的extremely-drug-resistant (XDR) 表现，克雷白氏肺炎菌ST258 仍然占超过 95% 的临床分离菌株。从不同地区的报告显示，这样的菌株已经蔓延到其他国家。作者推测这株菌本身有独特的特性，使其能够在医院的环境中持久存在。 Chlorhexidine 是一种具有广泛抗菌能力的外用消毒剂。在医院中，普遍地使用于消毒性洗手以及侵入性治疗前的皮肤准备。对在医院环境中的细菌而言，降低其对常用消毒剂的敏感性，是一种可行的生存优势。 特拉维夫临床医学中心 (Tel-AvivSourasky Medical Centre) 微生物学实验室从不同病人和各种的临床来源，共分离出126 株耐药性克雷白氏肺炎菌。这些菌株依其基因型被分配到二组：第一组是 70 株包含 ST258，可产生carbapanemase 的菌株；而第二组则是56 株属于不同菌落的各种非ST258 菌株，包括具广泛性β-lantamase 和其他可产生 carbapanemase在内的多重抗药型菌株所组成。 按照2011 年临床和实验室标准协会 (Clinical and LaboratoryStandards Institute, CLSI) 指引，采用琼脂稀释法来决定Chlorhexidine 的最低抑菌浓度(MIC) 。在含有 0~256 μg/mLChlorhexidine 的MH 培养基上，接种以连续生理盐水稀释的分离株的单菌落，以进行过夜培养。大肠杆菌ATCC25922 担任 Chlorhexidine 敏感度的菌株控制组。在基因表现方面，采用实时定量聚合链反应(qRT-PCR)决定并且量化三个克雷白氏肺炎菌的排出帮浦表现基因cepA，acrA 和kdeA。克雷白氏肺炎菌ATCC13883则被列入作为对照菌株。在四个以定量RT-PCR 实验检测出的克雷白氏肺炎菌菌落进行族群分析。并且使用三重复 (triplicate) 的实验方法，获得一致的结果。 结果发现 Chlorhexidine 的最小抑菌浓度分布介于 8 到>256μg/mL 之间(平均为 140 μg/mL) ，大致上都高于对照组中的克雷白氏肺炎菌 ATCC13883(16 μg/mL) 和大肠杆菌 ATCC25922 (2μg/mL)。第一组 70 株ST258 菌株，呈现较狭窄却偏高的最小抑菌浓度分布(32~256 μg/mL) ；相较之下，第二组共 56 株非 ST258 菌株，则明显呈现较广但较低的最小抑菌浓度 (8~256μg/mL)。这样的分布差异具有统计学意义 (P < 0.001) ，其中，最小抑菌浓度> 32 μg/mL的，占第一组菌株的99% ，而占第二组菌株的52% (P <0.001)。 以往的报告指出，cepA 排出帮浦和克雷白氏肺炎菌对于Chlorhexidine 的耐受性有关，而 acrA和kdeA 则是另外两个主要的克雷白氏肺炎菌的排出帮浦。为了了解第一组和第二组菌株对于Chlorhexidine 的最小抑菌浓度的分布差异的机制，将针对三种包含了 cepA，acrA 和kdeA的排出帮浦的RNA 表现进行量化。 但是，在排出帮浦的表现和细菌序列类型或 Chlorhexidine 最低抑菌浓度之间并没有任何的相关性 (P = 0.19) 。在四种克雷白氏肺炎分离菌株中，预先暴露Chlorhexidine 将导致三种排出帮浦的表现上升 1~1.5 倍，相较于克雷白氏肺炎菌ATCC13883 上升2~3倍，显示cepA，acrA 和kdeA 的表现和偏高的最小抑菌浓度无关。使用四种具有代表性的菌株进行族群分析，都可以发现更具耐药性的次族群。也就是说，克雷白氏肺炎菌 ST258 和其他序列类型的克雷白氏肺炎菌，存在对Chlorhexidine 不同程度的敏感性的 次族群。 然而，定量 RT-PCR 可以反应各种类型排出帮浦在整体细菌中的表现，较不敏感次族群的排出帮浦却无法以 qRT-PCR 检测。于是，族群分析便运用在评估较不敏感的次族群排出帮浦的可能性。而研究结果也展示了次族群的存在。 对抗生素的异质性抗药性，先前曾在一些像是鲍曼不动杆菌的致病菌中被描述。然而，这是首次有研究表明对消毒剂的异质性。而这些次族群的抗药性机制，则需要更进一步的调查。 过往的报告也曾经指出这一菌株对Chlorhexidine 的敏感性是减少的，但经由琼脂稀释法，最常报告的最小抑菌浓度是32 μg/mL。特别注意的事，在 Chlorhexidine 对医院的菌株最小抑菌浓度显然高许多。然而，就临床意义来说，克雷白氏肺炎菌 ST258可能如同金黄色葡萄球菌般，具有在Chlorhexidine 效力后的生存能力。 【译者评】这是一篇描述临床广泛抗药性克雷白氏肺炎菌对Chlorhexidine 敏感性的降低的研究。Chlorhexidine 是医院中最广泛使用的消毒剂，对 Chlorhexidine 呈现较高的最小抑菌浓度，可提供院内病原菌的生存优势。本研究比较了克雷白氏肺炎菌 ST258 和其他不同序列类型的克雷白氏肺炎菌关于 Chlorhexidine 的最小抑菌浓度。其中，90% 的ST258 菌株对Chlorhexidine 最小抑菌浓度为128 μg/mL。细菌对消毒剂敏感性的降低，经常是涉及主动性或过度表现的排出帮浦。在克雷白氏肺炎菌之中，cepA 排出帮浦和对 Chlorhexidine 敏感性降低有关，所以本研究评估其和另外两个包括 acrA 和kdeA 帮浦的潜在作用。 研究数据显示，这三种排出帮浦都表现在所有菌株中，但不论是表现的类型或是RNA 表现的程度都与对Chlorhexidine 最小抑菌浓度以及序列类型无关。总的来说，克雷白氏肺炎菌ST258 菌种这样广泛抗药性对chlorhexidine 呈现高最小抑菌浓度的临床表现可以说是全球性的威胁，因为这样的抗药性使其能持续存在于医院环境当中。确实施行感染管制，接触传染防护措施，环境清洁，加强手部卫生，并且加强抗生素管理以减少广效性抗生素的使用，以及缩短住院天数是降低疾病发生率及医疗照护相关感染的最佳方法。【中国医药大学附设医院王瑞兴/王任贤 摘评】
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发表于 2012-12-25 23:04
发表于 2012-12-26 00:54
发表于 2013-1-13 15:46
